限制性液體復蘇治療在搶救產科失血性休克患者中的效果觀察

嚴正果，王愛華（通信作者），馮 琴

（昆明市婦幼保健院產科 云南 昆明 650000）

失血性休克是產科常見的嚴重并發癥之一，是導致孕產婦死亡的主要因素之一，積極預防和救治產科失血性休克可為母嬰的生命健康提供有效的安全保障。臨床上失血性休克的治療通常以液體復蘇作為主要手段，采取人工補充液體來維持血容量的正常循環，減少多器官血供、氧供不足的發生情況，有助于失血性休克搶救成功率的有效提升[1]。但產婦的各重要臟器功能在分娩過程中大多處于虛弱狀態，機體循環系統對輸注的大量液體的耐受閥值下降，若采取的液體復蘇方案不適用會大大增加患者出現急性腎衰竭（acute renal failure,ARF）、急性呼吸窘迫綜合征（acuterespira-tory distress syndrome, ARDS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）及彌散性血管內凝血（dessiminated intiavascular coagulation, DIC）嚴重并發癥的風險，重者可引發死亡，進而對產婦的臨床預后帶來不良結局[2]。隨著醫療水平的不斷提升及醫學研究的不斷深入，限制性液體復蘇治療產科失血性休克效果較好，其通過控制液體靜脈輸入的速度來降低產婦的血壓水平，直至出血得到控制并最終停止，對組織缺氧狀況的改善和多器官衰竭癥的預防有著重要意義[2-3]。本研究旨在探討限制性液體復蘇治療產科失血性休克患者的搶救效果和應用價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7 月—2022年6 月昆明市婦幼保健院產科收治的失血性休克患者134 例，采用隨機數表法將其分為對照組和觀察組各67 例。對照組年齡21 ～35 歲，平均年齡（26.94±3.02）歲，平均孕周（37.45±1.17）周，平均出血量（1 679.4±114.5）mL；其中9 例為妊娠晚期并發癥出血、38例為宮縮乏力出血，13例為產后大出血，7 例為剖宮產術中出血；39 例為Ⅱ級休克患者，23 例為Ⅲ級休克患者，5 例為Ⅳ級休克患者。觀察組年齡22 ～34 歲，平均年齡（27.36±2.94）歲，平均孕周（38.12±0.87）周，平均出血量（1 657.9±132.6）mL；其中11 例為妊娠晚期并發癥出血、36 例為宮縮乏力出血，12 例為產后大出血，8 例為剖宮產術中出血；37 例為Ⅱ級休克患者，23例為Ⅲ級休克患者，7 例為Ⅳ級休克患者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①失血性休克的診斷需符合《低血容量休克復蘇指南（2007）》的相關標準[4]；②失血量在1 500 mL 以上，脈壓差高于20 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），收縮壓不高于90 mmHg。排除標準：①合并有重大臟器功能損傷患者；②有認知障礙等精神疾病患者；③妊娠期合并有凝血功能障礙患者；④有心腦血管病史患者。

1.2 方法

對照組采用常規液體復蘇進行干預治療。為方便向患者輸注同型血液需建立血液通道，若患者在干預治療后的效果不大則需繼續實施血液輸注加以治療，直至患者的血紅蛋白量高于90 g/L，平均動脈壓維持在（89.7±4.7）mmHg。觀察組采用限制性液體復蘇進行干預治療。患者在感染預防治療的同時補液通道也要立即開放，以便于患者平衡液及膠體液的快速輸注，控制好補液劑量，由小到大、循序漸進，平衡液與膠體液的按2:1的比例進行補充，患者的平衡靜脈壓在40 ～60 mmHg，中心靜脈壓高于2.3 mmHg 時，調節輸液速度，靜脈輸液速率緩慢降低，并將復蘇液的使用劑量限制在合理范圍內。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者的復蘇時長、輸血量、液體輸入量、復蘇后出血量、住院時長。②血流動力學指標對比：分別于復蘇前、復蘇后2 h 時HR、HCT、CVP 及MAP 變化情況。③凝血功能指標對比：液體復蘇前后抽取患者血液樣本，采用全自動凝血分析儀對兩組患者凝血功能進行測定，包括TT、PT 及APTT。④記錄兩組患者ARF、ARDS、MODS、DIC 等并發癥的例數，計算并發癥發生率。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組復蘇相關指標比較

觀察組患者的復蘇時長、輸血量、液體輸入量、復蘇后出血量、住院時長均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組失血性休克患者復蘇相關指標對比（ ± s）

表1 兩組失血性休克患者復蘇相關指標對比（ ± s）

組別 例數 復蘇時長/h 輸血量/mL 液體輸入量/mL觀察組 67 2.9±1.3 1 797.5±238.4 1 886.7±195.4對照組 67 3.7±1.6 2 025.3±324.4 3 069.1±407.3 t 2.660 3.879 17.944 P 0.009 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 復蘇后出血量/mL 住院時長/d觀察組 67 119.5±20.1 7.2±0.9對照組 67 332.4±45.2 9.8±1.4 t 29.506 10.710 P＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組血流動力學指標水平比較

復蘇后2 h 兩組患者心率呈下降趨勢，CVP 與MAP水平則呈升高趨勢，與復蘇前對比，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組HR 低于對照組，CVP、MAP 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組失血性休克患者血流動力學指標水平對比（ ± s）

表2 兩組失血性休克患者血流動力學指標水平對比（ ± s）

CVP/mmHg復蘇前 復蘇后2 h 復蘇前 復蘇后2 h觀察組 67 101.35±15.30 79.16±10.24 4.54±1.36 9.98±2.65對照組 67 100.68±17.11 85.94±9.76 4.62±1.28 11.34±1.58 t 0.200 3.286 0.294 3.022 P 0.842 0.001 0.770 0.003組別 例數HR/（次?min-1）MAP/mmHg復蘇前 復蘇后2 h觀察組 67 28.27±2.59 80.11±9.32對照組 67 28.35±2.63 63.86±8.92 t 0.149 8.636 P 0.882 ＜0.001組別 例數

2.3 兩組凝血功能指標水平比較

復蘇前兩組患者凝血功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；復蘇后2 h 兩組患者凝血時間均有所延長，組間對比，觀察組TT、APTT、PT 3 項凝血指標水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組失血性休克患者凝血功能指標水平對比（ ± s）

表3 兩組失血性休克患者凝血功能指標水平對比（ ± s）

PT/s復蘇前 復蘇后2 h 復蘇前 復蘇后2 h觀察組 67 11.57±1.38 13.92±1.54 9.67±1.37 10.09±1.93對照組 67 11.49±1.41 16.73±1.73 9.72±1.43 7.93±3.02 t 0.278 8.317 0.173 4.132 P 0.782 ＜0.001 0.863 ＜0.001組別 例數TT/s APTT/s復蘇前 復蘇后2 h觀察組 67 57.32±6.30 32.75±2.57對照組 67 58.04±7.26 36.81±2.35 t 0.514 7.993 P 0.609 ＜0.001組別 例數

2.4 并發癥發生情況

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率對比[n（%）]

3.討論

產科失血性休克與常規創傷性出血休克的差異較大，孕產婦自身特殊的生理環境、心理素質及外界各種不確定因素等都是引發失血性休克的原因。相較于非孕期，孕期女性的循環血量、血管外體液量明顯增加，孕產婦對失血的耐受性受凝血功能亢進的影響而減弱[5-6]。同時，孕產婦的休克癥狀在早期并不明顯，當癥狀明顯時，休克程度多已發展為Ⅱ級或Ⅲ級，若受醫療條件的限制血源無法立即到位，搶救難度也會大幅提升[7-8]。產科失血性休克患者的搶救關鍵在于血容量能否以最短的時間進行有效恢復，休克早期的患者血容量恢復后，搶救效果也隨之提升。

液體復蘇治療產科失血性休克患者的關鍵在于終末器官的血液是否能正常灌注及快速恢復氧供，若大量液體在短時間內完成輸注，則不利于患者血管組織的正常收縮，造成血管內的血栓移位異常，新出血的發生率隨之增加[9-10]。危先江等[11]認為大量液體快速輸注易使肺間質和肺組織發生水腫，使得肺組織中的氧氣彌散困難，血管內的液體受到過度稀釋，氧氣的輸送受到阻礙。

近年來，限制性液體復蘇策略在產科失血性休克的應用越來越廣泛。失血性休克患者制性液體復蘇治療后，CVP 能夠維持在較低水平，持續性出血得到良好控制，對患者血流動力學指標的穩定有很好的維持效果，加快凝血功能恢復，減少器官功能損傷，降低MODS、DIC、ARDS 等并發癥發生率[12-15]。對比兩組患者復蘇相關指標，觀察組患者的復蘇時長、輸血量、液體輸入量、復蘇后出血量、住院時長均低于對照組；復蘇后2 h，觀察組CVP、MAP 均高于對照組，觀察組TT、APTT、PT 3 項凝血指標水平均低于對照組；觀察組并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，產科失血性休克患者應用限制性液體復蘇策略對血流動力學的穩定性具有較好的維持作用，能夠有效控制患者的出血量，降低休克并發癥的發生率，搶救效果較好，值得在臨床中應用。