一期PTCS 與二期PTCS 在治療高齡復雜膽道結石中的應用價值比較

胡睿東，王 逍，劉忠華

（成都新華醫院普通外科 四川 成都 610000）

膽道結石是膽道系統疾病中最常見的臨床病癥之一，膽道結石主要包括膽囊結石、膽總管結石和肝內膽管結石3 個內部結石，其中原發性肝膽管結石最為常見，大多與膽道寄生蟲感染、膽管感染、營養不良等有直接關系，結石形成的原因較為復雜，其主要原因是膽汁沉淀堆積及膽固醇代謝飽和[1]。原發性肝膽管結石主要臨床表現為膽絞痛，多發于中、右上腹且呈不間斷或間歇式的反復放射疼痛，右肩胛處或肩部是其主要放射痛位置，部分患者還會伴有嘔吐現象，常見并發癥有膽道出血、急性化膿性膽管炎、膽源性肝硬化等，其病因較多且原發性、結石分布相對較廣、易復發。由于高齡原發性肝膽管結石患者心肺功能較差，傳統手術難度及手術風險大幅上升[2-3]。經皮經肝膽管鏡取石術（percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS）作為一項外科高科技新技術，可有效去除各種肝膽管結石，對膽道的損傷較小，且不需切除肝臟，安全系數較高[4]。但目前對于是否應一期給予高齡原發性肝膽管結石患者P T C S 仍無明確定論。本研究旨在比較一期PTCS 與二期PTCS 在高齡原發性肝膽管結石治療中的的應用價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2009年4 月—2021年9 月期間成都新華醫院普通外科收治的高齡原發性肝膽管結石患者50 例為研究對象，按照手術方法分為對照組與觀察組各25 例。對 照 組 男13 例，女1 2例； 年 齡7 2～90 歲，平 均（79.64±5.83）歲；病程1～6年，平均（4.05±0.97）年；其中有1 9例為肝內外膽管結石，6例為膽總管結石； 膽 總 管 平 均 直 徑（15.01±2.76）mm，結 石 平均 直 徑 為（12.35±2.69）mm。觀 察 組 男15 例，女10 例； 年 齡70 ～89 歲，平 均（78.89±6.02）歲；病 程1 ～6 年， 平 均（3.96±1.08） 年； 其 中 有2 0例為肝內外膽管結石，5例為膽總管結石；膽總管平均直徑（14.98±3.03）mm，結石平均直徑為（12.64±2.38）mm。本研究兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①符合《膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識(2019 版)》[5]診斷標準，均經腹部CT 或MRT 檢查確診為原發性肝膽管結石；②手術指征明確者；③非急性期患者；④臨床資料齊全者。排除標準：①合并其他肝臟疾病者；②手術耐受性較差者；③有認知障礙、精神疾病者；④有腹部手術史者。

1.2 方法

觀察組患者采用一期PTCS 治療，（1）器械：①PTC-B 穿刺針，引導絲，膽道探條，引流管（0.7 ～1.2 mm），超聲裝置穿刺探頭，電子膽道鏡（CHF-BP260），取石鉗、取石網籃、一次性膽道擴張球囊導管，造影劑；②碎石設備：液電碎石儀（JC－ESWL－B），DLZ-1 型等離子體沖擊波碎石器；（2）患者準備：術前對患者進行碘過敏反應試驗及凝血四項檢查，術前6 h 保持空腹狀態，地西泮（安定）和鹽酸布桂嗪（強痛定）要在經皮經膽管引流前并采用肌內注射方式進行注射，隨后進行麻醉；（3）經皮經肝膽管鏡通路的建立：①穿刺部位的確定以患者結石部位和膽管擴張情況為基礎，首選膽管明顯擴張或結石較多的病灶區。患者取仰臥位，將消毒巾鋪設好，超聲定位后對患者進行全麻，皮膚組織切口在4 ～5 mm 為宜，在超聲引導下對術前確定好的目標膽管刺入穿刺針，造影劑要在膽管內有膽汁流出后方可注入，插入導絲并留置引流管，術后向患者注射抗生素，1 周后用探條將竇道擴張至18 ～20 F；（4）經皮經膽管引流：2 ～3 周后以膽道鏡能夠順利出入作為通道建立成功的標準，膽道鏡第一次插入時要先將導絲插入進去，然后將引流管拔出，膽道鏡由竇道進入。在操作經皮經膽管引流時要先直接觀察，再造影觀察，以確保病灶區實際情況觀察得更清晰。直徑≥10 mm 的結石采用液電碎石進行破碎，直徑≥20 mm 的巨大結石采用等離子體沖擊波碎石器進行破碎，若膽管較為狹窄則用膽道球囊進行擴張，結石無法1 次取凈的需術后1 個月經膽管竇道或視情況另建竇道進行取石；（5）術后處理：引流管在結石完全取凈后3 d 進行持續夾閉，夾閉時長為3 d，若患者腹痛癥狀逐漸減輕，血常規復查結果正常、肝功能逐步恢復、超聲復查未見殘留的結石后，可對膽道引流管進行拔除，并對竇道進行完全封閉；（6）術后治療：術后6 h 患者飲食要以流質食物為主，并常規給予熊去膽氧酸（生產廠家：osan Pharma GmbH(德國)，生產批號：H20181059，規格：250 mg*25 粒），少量水送服，1粒/次，1 次/d，服用周期1 年。對照組采用二期PTCS治療，手術操作與觀察組相同，首先行經皮經肝膽管引流，經竇道引流7 d 后再行二期擴張瘺道及PTCS。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的臨床指標。包括術中出血量、手術時長、術后下床時間、住院時長。（2）于術后3 個月對兩組患者進行隨訪，并對兩組患者的結石清除效果進行對比。①完全清除：膽道造影及CT 未見沙粒樣透亮影及高密度陰影；②基本清除：膽道造影及CT 主要膽道部位未見透亮影及陰影，但Ⅲ及以上膽管可見少量陰影；③部分清除：膽道造影及CT 可見少量沙粒樣透亮影及低密度陰影。結石清除率=（完全清除+基本清除）例數/本組總例數×100%。（3）于術后3 個月對兩組患者的術后并發癥發生情況進行跟蹤隨訪，并對兩組患者的并發癥發生情況進行記錄。

1.4 統計學方法

使用EpiData 軟件錄入高齡原發性肝膽管結石患者的臨床資料，使用SPSS 25.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數資料用頻數和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者臨床指標對比

觀察組患者的術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手術時長、術后下床時間、住院時長短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組高齡原發性肝膽管結石患者臨床指標比較（ ± s）

表1 兩組高齡原發性肝膽管結石患者臨床指標比較（ ± s）

組別 例數 術中出血量/mL 手術時長/min 術后下床時間/h 住院時長/d觀察組 25 59.73±9.52 73.16±7.35 10.65±3.22 7.66±2.17對照組 25 55.24±10.36 79.02±8.14 15.76±6.83 12.58±3.75 t 1.596 2.672 3.384 5.678 P 0.117 0.010 0.001 0.001

2.2 兩組患者結石清除效果對比

觀察組患者的結石清除率（96.00%）高于對照組（88.00%），差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 術后兩組高齡原發性肝膽管結石患者結石清除效果比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發癥發生情況對比

觀察組患者的并發癥發生率（8.00%）低于對照組（36.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 術后兩組高齡原發性肝膽管結石患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3.結論

隨著人口老齡化加劇，高齡老人就醫及疾病治療受到了醫學界的廣泛關注[6]。膽道結石是中老年人最為常見的多發病，隨著年齡的增長發病率也呈上升趨勢，據相關臨床統計資料顯示，膽道結石在70 歲以上老年群體中的發病率高達50%，80 歲以上的發病率將近60%[7-8]。原發性性膽道結石是常見的膽道結石類型，病死率較高，由于多數高齡患者存在著病程長、病情原發性多變、合并多種基礎疾病等因素，取石的難度大大增加。

隨著內鏡技術的發展，在原發性肝膽管結石患者的治療中，可通過造影術聯合內鏡下乳頭括約肌切開術和內鏡下乳頭柱狀氣囊擴張術，并在取石網籃、碎石設備和技術的配合下進行取石，但該治療手段對患者的十二指腸乳頭括約肌有一定的損害，難以及時恢復，患者術后出現膽道出血、胰腺炎、急性膽囊炎等并發癥的發生率較高，且高齡患者出現膽管癌、復發性膽管結石等遠期并發癥情況較多[9]。PTCS 無需對膽管竇道進行多次擴張，利用液電或等離子體沖擊波碎石器就可以將原發性結石直接取出，具有安全性高、恢復快、結石清除率高、并發癥少等優勢[10-11]。

有學者表明，一期PTCS 出血量較大，而通暢引流、控制感染后二期行PTCS 術能有效降低膽管內壓力，降低細菌入血的可能性，提高患者的生活質量和[12]。但也有研究結果顯示，一期和二期PTCS 在肝膽管結石治療中結石清除效果接近，其中一期手術可有效縮短術后住院時間，且安全性良好，更具臨床應用價值[13]。因此，一期PTCS 與二期PTCS 在高齡原發性肝膽管結石患者治療中的應用效果仍存在爭議。

本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手術時長、術后下床時間、住院時長短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者的結石清除率（96.00%）高于對照組（88.00%），差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者的并發癥發生率（8.00%）低于對照組（36.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。與樓健穎等[13]和劉懿等[14]的研究結果一致。分析原因為一期PTCS 通過建立通道能夠有效縮短手術路徑長度，減少竇道擴張次數，縮短竇道形成時間，且手術更加精細化，結石的清除效果也更加徹底[15]。

綜上所述，相較于二期PTCS，一期PTCS 治療高齡原發性肝膽管結石臨床效果顯著，且并發癥發生率低等優勢，值得臨床推廣應用。