醫聯體模式下社區居民基層首診意愿及影響因素

曹晨曄 王沛田 杜露

摘 要：在醫聯體的背景下，采用問卷調查法、統計分析法調查晉城市城區社區居民對基層首診的認知水平、就醫意向和就醫需求，探究社區居民基層首府意愿的影響因素及基層首診實施中存在的問題，提出提高社區層首診率的對策建議，即重點關注低年齡群體的基層就診需求；多角度突破傳統就診觀念，使居民正確對待基層首診就醫行為，提高基層醫療水平；優化政策，增強政策對居民的吸引力。

關鍵詞：醫聯體；社區居民；基層首診意愿；晉城市城區

中圖分類號：R197.1? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）34-0058-03

引言

基層首診作為分級診療制度的首要環節，承擔著方便居民就醫、推進合理診療、降低醫藥負擔、提高醫療衛生資源利用效率等重要任務。基層首診更是實現“雙向轉診、急慢分治、上下聯動”環節順利推進的決定環節。因此，基層首診的實施不僅影響解決社會公共衛生問題的進程，更直接影響著我國新一輪醫改的改革成果。為進一步貫徹落實中央深化醫改推進分級診療的精神，晉城市人民政府自2015年來積極推進醫聯體的建設，以此促進優質資源下沉、強化基層醫療綜合服務能力建設，引導患者就醫有序流動，為廣大患者提供安全、有效、方便、優質、價廉、連續的醫療保健服務。目前，晉城市已完成了包括城區醫療集團、澤州縣醫療集團在內的醫療集團全覆蓋。晉城市醫聯體中居民基層首診情況如何？影響基層首診意愿的因素有哪些？由于目前還未有關于晉城市該方面的研究成果，本研究以此為出發點，分析探討社區居民基層首診的意愿和影響因素，以期助力晉城市更好地推進分級診療和完善醫聯體建設。

一、對象和方法

在晉城市城區醫療集團范圍內隨機抽取四家社區衛生服務中心，在其服務管轄范圍內隨機選擇所住宅小區，共四所，每所住宅小區隨機選擇100位居民，共400位居民，對其進行問卷調查。本次調查共發放400份問卷，回收率100%，剔除無效問卷17份，共計有效問卷383份，問卷有效率95.75%。

問卷借鑒《杭州市基層首診實施情況調查問卷》，內容包括被調查者的基本信息（性別、年齡、職業、文化程度、人均月收入水平、醫療保險類型、首診機構選擇）以及調查居民就醫觀念及其對基層醫療衛生機構的主觀感知（對基層醫療機構的醫療水平滿意度、硬件設施滿足程度、就診便捷程度、轉診便捷程度、藥品種類滿足程度、服務水平滿意度、報銷差額、基層醫療衛生機構的宣傳程度）等。

運用Excel進行數據錄入，采用SPSS24.0軟件進行描述性統計、差異性分析、皮爾遜相關性分析和多元線性回歸等統計學分析（P<0.05）。

二、結果

（一）被調查者的基本信息

對383個樣本的背景特征進行分析：

被調查的383人中，男性188人，占比49.1%，女性195人，占比50.9%，構成均衡；年齡占比以18～25歲、36～50歲為最多；文化程度以大學及以上為主要構成，共225人，占比58.7%，大學以下文化合計158人；婚姻狀況：已婚人群占比較多，為57.2%；職業構成：公務員17人、企事業管理人員40人、專業技術人員29人、城市一般職工74人、個體工商業人員26人、離退休人員21人、學生114人、農民18人、其他44人；保險類型以職工醫保和城鄉居民醫保為主；被調查者的家庭人均月收入則大部分集中于2 000～3 999元。被調查者近半年健康狀況：29%的人健康狀況非常好，48.3%覺得較好，20.1%感覺一般，2.3%自評較差，僅有0.3%健康狀況極差；被調查者中44.6%的人表示有“生病就診應該去醫院而不是社區”的就診觀念，43.3%的人表示沒有，還有46人表示不知道占比12%。

（二）居民選擇首診與否的原因

對被調查群體選擇基層首診的原因進行統計分析，被調查群體考慮的最多的原因是就近方便（70%），其次為醫療費用低（32.6%）及能滿足就醫需求（27.9%），有熟識的醫生（17.5%）考慮的最少，說明大家是否選擇社區衛生服務機構就診主要取決于便利性、費用及就醫需求能否滿足的問題。

對被調查群體不選擇基層首診的原因進行統計分析，被調查的群體不考慮社區衛生服務機構的最多原因是檢查設備不齊全（53%），其次為技術水平低（43.9%）及藥品種類不齊全（34.5%），缺乏信任（17.5%）考慮的最少，說明大家不選擇基層首診主要是由于基層醫療機構檢查設備、技術水平及藥品種類不能滿足就醫需求。

（三）居民首診意愿率

基于社區首診意愿率=（非常愿意+比較愿意）/383×100%，本次調查得出的基層首診意愿率為43.3%。43.3%的基層首診意愿率遠低于2015年國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見（國辦發〔2015〕70號）》提出的“將縣域內就診率提高到90%左右”，可見目前晉城市基層首診實施效果不理想。

（四）居民基層首診意愿的影響因素分析

1.居民首診意愿的差異性分析。為了進一步分析居民基層首診的意愿受到哪些因素的影響，本研究首先基于被調查者的基本情況對其進行差異性分析。結果顯示，不同的文化程度、婚姻狀況、職業、醫保報銷差額、就診觀念、人均月收入六個因素在影響居民首診意愿上存在顯著性差異；性別和醫療保險類型無顯著性差異。其中，通過對文化程度、婚姻狀況、職業、醫療保險類型、醫保報銷差額、就診觀念、人均月收入等分類變量采用單因素方差法分析發現，不同文化程度在首診意愿上存在顯著差異，隨著文化程度的增加，首診意愿呈現增加的趨勢；不同婚姻狀況的群體在首診意愿上存在顯著差異，未婚的首診意愿最高，其次為已婚群體，其他群體的首診意愿最低；不同職業的群體在首診意愿上存在顯著差異，公務員的首診意愿最高，其次為學生和城市一般職工，農民的首診意愿最低；醫保報銷差額不同的群體在首診意愿上存在顯著差異，會因報銷差額高選擇基層首診的群體首診意愿最高，其次為不知道的群體，不會的群體首診意愿最低；就診觀念不同的群體在首診意愿上存在顯著差異，沒有“生病就診應該去醫院而不是社區”就診觀念的群體首診意愿最高，其次為有該就診觀念的群體，不知道的群體首診意愿最低；不同月收入的群體在首診意愿上存在顯著差異，月收入在4 000～5 999元的群體首診意愿最高，其次為2 000元以下的群體、2 000～3 999元的群體及8 000元以上的群體，8 000元以上的群體首診意愿最低。

2.居民首診意愿的相關性分析和回歸分析。為了了解居民年齡、健康狀況以及對基層醫療衛生機構的主觀感知等因素對于居民首診意愿的影響，本研究進行了皮爾遜相關性分析。相關分析的結果表明，居民年齡與首診意愿存在顯著的負相關，健康狀況、居民對基層醫療機構的了解程度、醫療水平滿意度、設施設備滿足度、就診便捷度、轉診便捷度、藥品種類滿足度、服務水平滿意度與首診意愿存在顯著的正相關。

為了進一步了解各因素對首診意愿的影響，本文進一步以文化程度、婚姻狀況、職業、醫保報銷差額、就診觀念、人均月收入、年齡、健康狀況、對基層醫療衛生機構的了解程度、醫療水平滿意度、設施設備滿足度、就診便捷度、轉診便捷度、藥品種類滿足度及服務水平滿意度作為自變量，首診意愿為因變量，建立多元線性回歸模型。由于自變量之間存在著較強的相關性，為了避免模型存在多重共線性，本文采用了逐步回歸的方法建立模型。

最終結果顯示，服務水平滿意度、設施設備滿足度、年齡、就診便捷度、職業、就診觀念、藥品種類滿足度逐步進入模型且為最優模型。建立的回歸模型如下：

首診意愿=2.459+0.191×服務態度滿意度+0.219×設施設備滿意度-0.008×年齡+0.159×就診便捷度-0.051×職業+0.173×就診觀念+0.138×藥品種類滿意度

三、結論與啟示

本文通過實證調查分析了晉城市城區居民社區基層首診意愿的影響因素。調查結果表明，年齡、職業、服務水平、設施設備、轉診便捷性、就診觀念、藥品種類是影響社區居民首診意愿最為顯著的因素。

第一，要關注居民基層首診意愿的代際差異。實際分析結果表明，居民首診意愿存在顯著的代際差異，年輕群體的基層首診意愿更高。因此，在對居民首診意愿進行研究時，必須關注這種代際差異。政府在推進分級診療制度時，應重點關注低年齡群體的基層就診需求，在就醫政策上給予傾斜，吸引更多的年輕群體主動自愿基層首診。

第二，基層首診的實施勢必會受到患者就醫觀念的影響。打破舊有的就醫觀念，使患者正確認識基層醫療衛生機構，正確對待基層首診的就醫行為，需要保證基層醫療機構就醫條件的同時加大宣傳力度，多角度解讀相關政策，讓居民充分認識到有關基層首診的政策信息，增加居民對政策、對基層醫療機構的了解程度。社區衛生機構可以通過多種渠道如發放宣傳手冊、社區宣傳欄展示以及通過網絡、電視等線上平臺向居民宣傳基層首診，分級診療制度以及醫聯體的實施標準以及實施流程。充分利用各種宣傳手段，促使居民轉變就診觀念，積極引導居民在患常見病、慢性病時主動選擇基層醫療衛生機構。

第三，基層醫療衛生服務機構的硬件軟件配套設施的完善是居民選擇基層首診的關鍵。目前，基層醫療衛生服務機構與大醫院相比，普遍呈現出醫療資源短缺、醫療水平欠缺、醫療條件不足、服務水平較差等問題，但居民最關注的也正是這些因素。因此，政府在提高基層首診意愿率上，要首先提高基層醫療衛生服務機構的醫療水平和醫療條件，加大對全科醫生的培養力度、吸引高質量的專業人士進入基層服務，如加強對定向全科醫生的培養，成立全科醫生培養基地；鼓勵上級醫院醫務人員到基層進行交流；保證基層醫務人員收入，避免基層醫療機構流失人才的同時能夠吸引優秀人才在基層服務。同時，加大財政投入、完善基礎設施建設，充分保障基層醫療機構設施設備、藥品等能夠滿足患者基層首診的就醫需求，從多方面提高基層的診療技術水平，以滿足患者的診療需求。還要盡可能保證基層醫療機構服務范圍內的患者能夠方便就醫，簡化基層報銷流程以及轉診流程，提高居民在基層就醫的便利性。對于醫務人員，也要通過考核以及其他激勵措施保證其服務態度，使居民能夠享受到高質量的就醫過程。

第四，獲取更高的醫保報銷并不能顯著影響居民的基層首診意愿說明，當前的醫保政策吸引群眾的力度不足，政策對大眾的惠及性不顯著。此時，基層首診就無法真正落地，因此，需要優化醫保政策，提高居民基層就診的優惠力度。當居民認為基層就診更有利時，基層首診率自然而然地得到了提升。此外，在政策維度上，政府各部門還應充分運用各種行政、經濟、法律等手段，強化政策的實施，從根本上要求基層首診制的落實。

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Community Residents’ Willingness to First Visit and its Influencing Factors under the mode of Medical Alliance

——A Case Study of Jincheng City

CAO Chen-ye，WANG Pei-tian，DU Lu

（School of Management，Shanghai University of Engineering and Technology，Shanghai 201620，China）

Abstract：Under the background of medical association，questionnaire survey and statistical analysis were used to investigate the cognition level，medical intention and medical demand of community residents in Jincheng urban area for the first diagnosis at the grassroots level，explore the influencing factors of the willingness of community residents’ grassroots capital and the problems in the implementation of the first diagnosis at the grassroots level，and put forward countermeasures and suggestions to improve the first diagnosis rate at the community level. It is suggested to pay more attention to the needs of low age groups at the grass-roots level；Breaking through the traditional concept of medical treatment from multiple perspectives，so that residents can correctly treat the first medical treatment at the grassroots level and improve the medical level at the grassroots level；Optimize policies and enhance their attractiveness to residents.

Key words：community residents；willingness of first diagnosis at grassroots level；Jincheng City