91 例老年患者傷口病原菌分布及傷口護(hù)理策略

陳軍 李萍 張茜茹 朱明輝

《老年人權(quán)益保障法》將＞60 歲的公民定義為老年人,隨著我國社會(huì)老齡化的日益加重,老年人口比重也越來越高,2021 年第七次全國人口普查結(jié)果顯示,我國老年人口占比達(dá)18.70%,而≥65 歲占比達(dá)13.5%,已經(jīng)遠(yuǎn)超聯(lián)合國＞65 歲人口占比＞7%即為“老齡化社會(huì)”的標(biāo)準(zhǔn)［1］。老年人的健康狀況隨著年齡的增加而逐漸下滑,機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境適應(yīng)能力降低,再加上大多患有一種或多種慢性基礎(chǔ)性疾病,在遇到意外傷害、跌倒、手術(shù)、臥床等情況時(shí),容易出現(xiàn)皮膚受損。伴隨老年患者器官功能退化,營(yíng)養(yǎng)、免疫力低下等原因,常導(dǎo)致傷口遷延不愈,對(duì)老年患者的傷口護(hù)理是促進(jìn)傷口愈合的重要治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2020～2021 年本院傷口護(hù)理中心處理的91 例病原學(xué)送檢陽性且傷口完全愈合的老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②傷口病原學(xué)送檢陽性；③經(jīng)治療后傷口完全愈合；④使用抗菌藥物抗感染治療；⑤患者或家屬同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷口培養(yǎng)出2 種及以上病原菌者；②經(jīng)治療傷口3 個(gè)月仍無法完全愈合。其中,男56 例,年齡最大86 歲,最小60 歲,平均年齡(71.2±6.8)歲,住院時(shí)間最長(zhǎng)106 d,最短1 d,平均住院時(shí)間(25.0±19.8)d；女35 例,年齡最大94 歲,最小60 歲,平均年齡(73.4±9.5)歲,住院時(shí)間最長(zhǎng)63 d,最短4 d,平均住院時(shí)間(26.4±17.9)d。見表1。

表1 91 例患者的一般資料分析()

表1 91 例患者的一般資料分析()

1.2 方法 對(duì)91 例老年患者的基本情況進(jìn)行分類匯總,統(tǒng)計(jì)患者科室分布情況、標(biāo)本類型、病原菌分布情況、主要檢出細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果、傷口處理情況(包括各類傷口敷料使用情況、傷口愈合時(shí)間等),對(duì)相應(yīng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 科室分布情況 91 例老年患者共涉及骨科、普外科、手足外科、老年病科、內(nèi)分泌/風(fēng)濕免疫科、ICU 等15 個(gè)科室。見表2。

表2 91 例老年患者科室分布情況分析(n,%)

2.2 標(biāo)本類型 91 例老年患者傷口微生物送檢標(biāo)本類型主要有分泌物、膿液、穿刺液、引流液,占比分別為91.21%、6.59%、1.10%、1.10%。見表3。

表3 91 例老年患者傷口微生物送檢標(biāo)本類型分析(份,%)

2.3 病原菌分布情況 91 例老年患者傷口病原菌以革蘭陽性菌居多,占比達(dá)到54.95%(50/91),排名前三的分別為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌屬；革蘭陰性菌占比為45.05%(41/91),排名前三的分別為銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種。見表4。

表4 91 例老年患者病原菌分布情況分析(株,%)

2.4 主要檢出細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 金黃色葡萄球菌對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素?zé)o耐藥性且敏感率100.00%；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、頭孢他啶、慶大霉素、阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林、妥布霉素?zé)o耐藥性,對(duì)頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、頭孢他啶、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感率100.00%。陰溝腸桿菌對(duì)替加環(huán)素、厄它培南、頭孢吡肟、阿米卡星、亞胺培南無耐藥性且敏感率100.00%。見表5～7。

表5 31 株金黃色葡萄球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(株,%)

表6 9 株銅綠假單胞菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(株,%)

續(xù)表6

表7 7 株陰溝腸桿菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(株,%)

2.5 傷口處理情況 首先對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,包括皮膚受損原因、傷口持續(xù)時(shí)間及影響傷口愈合等因素的全身評(píng)估,以及傷口所在位置、組織損傷程度、傷口所處階段、傷口三角狀況、滲出液、疼痛等的局部評(píng)估。針對(duì)皮膚傷口,采用生理鹽水清洗傷口,清除傷口表面污染物,同時(shí)注意動(dòng)作輕柔以減少對(duì)傷口基底組織的損傷。根據(jù)傷口情況選擇合適的敷料：感染期選擇含銀敷料(如納米銀敷料、藻酸鹽銀敷料等)、含溶菌酶敷料(如紗布創(chuàng)面敷料)、高滲鹽敷料(如美鹽敷料)填充傷口,二級(jí)敷料為無菌敷貼或棉墊,每日或隔日換藥；增生期選擇藻酸鹽敷料和(或)泡沫敷料,2～3 d 換藥1 次；塑形期選擇水膠體敷料促進(jìn)上皮爬行,3～5 d換藥1 次至痊愈。患者住院期間由具備傷口師資質(zhì)的護(hù)理人員至患者床邊換藥,出院后傷口未愈者至傷口護(hù)理門診繼續(xù)創(chuàng)面護(hù)理。各類傷口敷料使用情況見表8。各類傷口平均愈合時(shí)間見表9。

表8 各類傷口敷料使用情況分析(n,%)

表9 各類傷口平均愈合時(shí)間分析(d)

3 討論

本次回顧性研究調(diào)查的2020～2021 年傷口護(hù)理中心處理的91 例病原學(xué)送檢陽性且傷口完全愈合的老年患者,涉及外科、老年科、內(nèi)分泌/風(fēng)濕免疫科等科室,大多因?yàn)橥鈧⒌埂⑹中g(shù)、糖尿病、壓力性損傷等原因?qū)е缕つw出現(xiàn)傷口,在對(duì)傷口進(jìn)行行之有效的傷口護(hù)理并配合積極的抗感染治療后,大多取得了比較滿意的臨床療效。

3.1 病原菌的分布及藥敏情況 從病原菌分布來看,91 例老年患者病原菌檢測(cè)陽性標(biāo)本中,革蘭陽性菌50 份,占比為54.95%；革蘭陰性菌41 份,占比為45.05%。革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的占比與CHINET2021 年全年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果有較大的區(qū)別,CHINET2021 年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中,革蘭陽性菌占比為28.6%,革蘭陰性菌占比為71.4%［2］。老年患者傷口的病原菌分布也與CHINET2021 年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有很大區(qū)別,老年患者傷口的病原菌分布前5 位順序?yàn)榻瘘S色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鏈球菌屬/肺炎克雷伯菌肺炎亞種,CHINET2021 年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)病原菌分布前5 位順序?yàn)榇竽c埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。提示臨床對(duì)于老年患者傷口的抗感染治療要充分考慮老年患者傷口病原菌的分布特點(diǎn),經(jīng)驗(yàn)性用藥方案與普通患者要有所區(qū)別,應(yīng)優(yōu)先考慮覆蓋革蘭陽性菌,比如金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬等。

從藥敏結(jié)果來看,除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占金黃色葡萄球菌19.35%外,其余菌種皆為敏感菌。和CHINET2021 年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有較大的區(qū)別,CHINET2021 年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占金黃色葡萄球菌30%,銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率達(dá)到9.4%,對(duì)美羅培南的耐藥率達(dá)到18.9%,腸桿菌屬對(duì)頭孢吡肟的耐藥率達(dá)到17%,對(duì)美羅培南的耐藥率達(dá)到9.6%。提示臨床,老年患者傷口病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有一定的占比,但也低于全國的平均數(shù)據(jù),其余以敏感菌居多,選擇合適的抗感染方案,一般都能取得滿意的臨床療效。

3.2 傷口敷料的使用 近年來,濕性療法在傷口護(hù)理中得到了廣泛的運(yùn)用［3］,與傳統(tǒng)的干性療法相比,在促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)［4］、防止傷口粘連［5］、保溫保濕［6］、減輕疼痛等方面更有優(yōu)勢(shì)。

納米銀敷料是利用納米技術(shù)將銀粒子加入醫(yī)用敷料形成的新型廣譜抗菌敷料,利用納米銀減少細(xì)菌生物膜的主要成分,降低空間厚度的特點(diǎn)［7］,在各種感染性傷口都有廣泛的應(yīng)用。藻酸鹽銀敷料廣譜安全殺菌,填充局部持續(xù)釋放銀離子,形成抗菌屏障,有效控制傷口感染。紗布創(chuàng)面敷料為純棉紗布浸漬溶菌酶而成,能夠水解細(xì)菌細(xì)胞壁的不溶性多糖為可溶性的粘肽,發(fā)揮抗菌消炎作用。美鹽敷料提供高滲環(huán)境,有利于細(xì)菌和壞死組織的清除,減少水腫,促進(jìn)傷口愈合。藻酸鹽敷料具有強(qiáng)大吸收滲液的能力,誘導(dǎo)血小板活化產(chǎn)生生長(zhǎng)因子,起到加速創(chuàng)面愈合的作用。泡沫敷料能夠減少敷料與創(chuàng)面肉芽組織形成粘連,有利于組織增生和創(chuàng)面的修復(fù),并能隔絕外界污染,保護(hù)創(chuàng)面裸露的神經(jīng)末梢,緩沖外界壓力。水膠體敷料的主要成分是羧甲基纖維素鈉,能保持創(chuàng)面濕潤(rùn),為創(chuàng)面提供低氧微酸環(huán)境,加速創(chuàng)面愈合過程。

各種敷料由于工藝和原材料不同,導(dǎo)致各自的適應(yīng)證不盡相同,沒有哪一種敷料能夠適用所有類型的傷口,應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口的具體情況,在不同的時(shí)期選擇恰當(dāng)?shù)姆罅?以達(dá)到最好的臨床療效,促進(jìn)傷口的早日愈合。

細(xì)菌感染,尤其是細(xì)菌生物膜感染,會(huì)導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)［8］,炎性細(xì)胞過度浸潤(rùn)是導(dǎo)致傷口難以愈合的重要因素［9］。細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素會(huì)促使炎性細(xì)胞釋放大量的促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(IL)-1A、IL-6 以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α),使傷口愈合過程停留在炎癥期［10］。

傷口愈合是一個(gè)高代謝高能量消耗的過程,傷口愈合過程中的膠原代謝是機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的一部分,蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良必然會(huì)影響膠原蛋白質(zhì)的合成,從而延緩傷口愈合［11］。根據(jù)老年患者的白蛋白水平給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持治療,也是促進(jìn)傷口愈合的一個(gè)重要因素。

綜上所述,老年患者傷口發(fā)生細(xì)菌感染,會(huì)導(dǎo)致傷口愈合困難,根據(jù)老年患者傷口病原菌的分布特點(diǎn)及時(shí)啟動(dòng)抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療,并根據(jù)藥敏報(bào)告結(jié)果調(diào)整方案,配合傷口清創(chuàng)、引流,根據(jù)傷口特點(diǎn)使用不同的敷料,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等多手段的同時(shí)并舉,可以促進(jìn)老年患者傷口的早日愈合。