基于正念的戒毒人員成癮干預體系構建初探

尹 露［北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局］

葉勇豪（司法部預防犯罪研究所）

一、前言

隨著我國司法行政戒毒工作不斷深入發(fā)展，符合我國國情的矯治項目研究越來越受到重視。習近平總書記明確指出，走中國特色的毒品問題治理之路，堅決打贏新時代禁毒人民戰(zhàn)爭。近年來，正念技術在成癮治療領域的干預效果得到越來越多的科學論證，北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局與多家科研機構建立合作關系，堅持正念在司法行政戒毒領域的實踐探索，先后完成正念防復發(fā)課程引進、正念訓練師隊伍建設，建立了正念課程的標準化實施模型以及完善的課程評估體系，為正念技術在我國成癮治療領域的推廣奠定了實踐基礎。

二、正念訓練概述

正念訓練最早起源于東方佛學，美國麻省大學醫(yī)學中心的喬·卡巴金（Jon·Kabat-Zinn）教授將正念從佛學禪修文化中提煉出來，并進行科學化應用。他通過實踐和科研探索，發(fā)現(xiàn)禪修能改變人心理認知活動的幾大核心特點：覺察（Awareness），覺察到此刻的存在，內在感受、情緒以及每時每刻心中的想法；接納（Acceptance），每當腦海中出現(xiàn)負面的想法時，自己嘗試去接納負面想法本身，并欣然地回到當前正在做的事情中；活在當下（ Live in the moment ），即努力做到使自己的想法不被負面情緒和外界環(huán)境的干擾，并接納此刻的情緒而不對其隨意批判。卡巴金教授把自己提煉出的核心要點加以整合，形成系統(tǒng)的訓練方法，并將其應用于緩解病人的疼痛、壓力和負面的情緒①Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness［M］. Delta: Random House Publishing Group ，1990: 11.。實踐證明正念訓練具有很好的效果。在豐富的臨床實踐基礎上，卡巴金教授的正念減壓療法②Kabat-Zinn, J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical considerations and preliminary results[J]. General Hospital Psychiatry, 1982, 4(1): 33-47.（Mindfulness- based Stress Reduction, MBSR）日趨成熟并被廣泛推廣，目前美國42個州均不同程度開展正念減壓療法（MBSR）實踐，并取得了良好效果，甚至許多中小學都將其設定為學生的必修課程。

“正念”（Mindfulness）一詞原指一種對內的觀察，同時保持內心不評價的態(tài)度。前人的研究對其內涵和外延做了豐富的解釋，如卡巴金教授將正念解釋為：覺察自身，并將注意力集中于當下，對當下的念頭不做任何評價。在正念訓練理念中，卡巴金教授將正念視為一種情緒調節(jié)技術，即通過操作化的訓練，練習此時此刻有意識的、不批判的注意。正念訓練有兩個核心要點：一是此時此刻，將注意力集中于此時此刻，感受當下的存在；二是不評價，對腦海中涌現(xiàn)出的想法不做任何評價③Kabat-Zinn J. Wherever you go，there you are: Mindfulness meditation in everyday life ［J］. Hyperion，1994.。正念訓練發(fā)展至今，有豐富的形式和內容，如正念觀呼吸訓練、正念身體掃描訓練、正念進食、正念瑜伽等。這些訓練方法在一定程度上讓正念訓練可操作化程度更高，也更具吸引力。

三、正念在成癮領域的應用

研究表明，正念練習可以通過改變成癮人員的情緒和渴求感來實現(xiàn)預防成癮復發(fā)的目的④Brewer J A., Sinha R., Chen J A., et al. Mindfulness training and stress reactivity in substance abuse: results from a randomized, controlled stage I pilot study ［J］. Substance Abuse, 2009, 30(4):306-317.⑤Garland E L., Gaylord S A., Boettiger C A., et al. Mindfulness training modifies cognitive, affective, and physiological mechanisms implicated in alcohol dependence: results of a randomized controlled pilot trial［J］. Journal of Psychoactive Drugs, 2010, 42(2):177-192.。基于正念的成癮行為干預，通過增強個體非評價、元認知意識和覺察自我的能力，改變個體與其認知－情緒之間的關系。在治療目標上，基于正念的干預以接納為導向，通過針對性的練習，循序漸進增強成癮人員與負性情緒、渴求等負性體驗相處的能力，進而提升自我掌控感及個體與其痛苦相處的能力⑥Bowen, S., & Vieten, C. A compassionate approach to the treatment of addictive behaviors: The contributions of Alan Marlatt to the field of mindfulness-based interventions［J］. Addiction Research & Theory, 2012, 20 (3): 243–249.。

2010年，Bowen等人結合正念冥想練習與預防復發(fā)技能培訓，開發(fā)出一套標準行為干預方法——正念為基礎的復發(fā)預防治療方法⑦Bowen S., Chawla N.，Marlatt GA., Mindfulness－based relapse prevention for the treatment of substance－use disorders: A clinician’s guide［M］.New York，NY: Guilford Press，2010.（mindfulnessbased relapse prevention，MBRP）。這 種 方 法 結合了正念減壓療法和正念認知療法（mindfulnessbased cognition therapy, MBCT），是針對成癮行為復發(fā)治療的一種團體干預方法。MBRP由包括瑜伽、呼吸、技巧訓練，以及針對物質使用者特別設計的家庭作業(yè)等一系列的訓練組成。隨著MBRP的效果日漸被證實，這種治療方法在中國也越來越引起重視，并逐漸延伸到醫(yī)學、心理學等多個領域⑧Bowen S., Chawla N., Collins S E., et al. Mindfulness-Based Relapse Prevention for Substance Use Disorders: A Pilot Efficacy Trial［J］. Substance Abuse, 2009, 30(4):295-305.。

Bowen等人使用隨機控制實驗對MBRP的可行性與有效性進行了檢驗。結果發(fā)現(xiàn)，與控制組相比，參與MBRP課程被試的物質使用總天數(shù)顯著減少，且MBRP課程組優(yōu)于控制組。在后續(xù)的研究中發(fā)現(xiàn)，MBRP課程的效果會隨著日常正念練習的中斷而隨之減弱⑨Bowen S., Witkiewitz K., Clifasefi S L., et al. Relative Efficacy of Mindfulness-Based Relapse Prevention, Standard Relapse Prevention, and Treatment as Usual for Substance Use Disorders: A Randomized Clinical Trial［J］. Jama Psychiatry, 2014, 71(5):547.。這說明將正念訓練融入個體日常生活有望提高MBRP治療的效果。

與此同時，研究者們也比較了正念療法與已經過實證檢驗的用于矯正成癮行為較為有效的其他療法的效果差異。結果發(fā)現(xiàn)，基于正念的干預效果往往強于傳統(tǒng)的矯正方法。Bowen等人檢驗了MBRP、復發(fā)預防（relapse prevention, RP）和控制組的治療效果之間的差異。結果發(fā)現(xiàn)，隨著時間增長，MBRP組被試的藥物使用天數(shù)和濫用可能性顯著低于RP組⑩同注釋⑨。。Hernández-López等人也發(fā)現(xiàn)，在12個月后的調查中，接納承諾療法（acceptance and commitment therapy, ACT）組被試的戒斷率（30.2%）顯著高于認知行為療法（Cognitivebehavioal therapy, CBT）組（13.2%）11M Hernández-López, Luciano M C., Bricker J B., et al. Acceptance and commitment therapy for smoking cessation: a preliminary study of its effectiveness in comparison with cognitive behavioral therapy［J］. Psychology of Addictive Behaviors Journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors, 2009, 23(4):723-30.。這些數(shù)據(jù)說明，相較于其他療法，正念治療在預防成癮行為的復發(fā)上具有更好的長期效果。

四、正念成癮干預體系的構建

北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局近年來依托首都優(yōu)勢科研資源，先后與中國科學院心理研究所、北京大學等多家高校科研機構合作，完成了正念項目的論證、實施、推廣和本土化等多項探索，培育了一支初具規(guī)模的正念訓練師團隊，目前已初步構建了體統(tǒng)完備的正念成癮干預體系。正念成癮干預體系涉及三大模塊內容：正念訓練師隊伍的標準化構建、正念課程的標準化實施以及課程評估體系的標準化構建，具體如下。

（一）正念訓練師隊伍的標準化構建

一支合格的正念訓練師隊伍是正念成癮干預體系構建的重要前提。培育標準化正念訓練師隊伍，應當包含正念訓練師的前期培訓、評比認證以及日常督導等步驟。正念訓練師應當有一定的心理學背景，接受過標準的8周正念減壓或正念認知療法訓練，并接受過8周正念防復發(fā)訓練，堅持個人練習至少半年，對正念的核心理念有較為深刻的理解，掌握課程結構，能獨立帶領戒毒人員正念團體。

訓練師隊伍的培育需要一個循序漸進的過程，合格的正念訓練師應當能夠獨立完成課程所需的宣講、訪談、日常訓練、正式課程等內容。因此，為保證課程的正常運行，至少需要5名正念訓練師方可完成日常運轉，其中一人負責總體組織及日常督導。至少兩名訓練師可以獨立帶完正念減壓及正念防復發(fā)8周課程，其余訓練師負責帶領日常正念練習和其他輔助性工作。

（二）正念課程的標準化實施

1.標準化課程操作流程

正念課程的開展需要按照步驟依次進行，包含課程宣講和人員篩選、入組訪談、課程前評估、正式課程及課程后評估等流程，具體如下。

（1）課程宣講和人員篩選

課程宣講可在入所初期開展，持續(xù)1小時左右。首先，對正念訓練課程的背景、正念在國內外各個領域的應用情況、成癮的腦機制、正念防復發(fā)課程的具體安排及參與課程的注意事項等進行宣講。其次，宣講后進入答疑環(huán)節(jié)，并在宣講結束時要求有意向的戒毒人員填寫參與報名表，表達參與意愿。

正念訓練師在收到報名表后進行初步的篩選。有以下問題的戒毒人員不適合參與正念訓練項目：第一，有嚴重的身體疾患，無法正常參加每周一次的課程；第二，有嚴重的心理障礙或疑似精神問題，例如重度抑郁癥發(fā)作期、精神分裂癥、創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）等；第三，有明顯的動機偏向；第四，無法正常理解漢語。

（2）入組訪談

對篩選入組的戒毒人員安排專門的正念訓練師進行一對一訪談，通過訪談確定基本信息、吸毒種類、時間和用量，評估戒毒動機及效能感的強度，介紹正念防復發(fā)8周課程結構、課后作業(yè)，摸清戒毒人員對正念的理解和課程效果的期待。

（3）課程前評估

正念課程前的評估包括對戒毒動機、參團意愿、可能存在問題的初步分析，也可根據(jù)不同研究目的，選擇相應的測試量表，如五因素正念量表（FFMQ）、復吸傾向性量表（RIDA）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、Barratt沖動性量表（BIS）等。

（4）正式課程

正念防復發(fā)課程以心理團體課程的形式開展，每個團體參與人數(shù)應保持在6名至12名，避免人數(shù)過少或過多影響課程效果。課程持續(xù)8周，共計8次集中授課，每周選取固定的時間進行，每次課程2小時至2.5個小時。每次課程都以正念練習開始和結束，每次正式課程后布置課后練習，課后練習在兩次正式課程之間的6天中選取相對固定的時間，在安靜的環(huán)境下進行，可以借助音頻完成練習，每次練習后完成相關的練習表格。

（5）課程后評估

課程后評估包括對團體課程效果的評估，團體成員是否通過課程有所改善。也可結合前測內容，選擇相應的測試量表。

2.標準化課程配套教材和訓練資料

為保證課程實施過程中各個流程的標準化，應當為每個課程編制民警操作手冊和戒毒人員訓練手冊，形成統(tǒng)一的日常訓練音頻資料。正念訓練師在開展正念團體訓練時嚴格按照課程操作手冊實施，這樣能最大限度地保證團體之間的一致性，從而更有助于各個課程的評估。北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局正念項目組自2015年以來先后自主研發(fā)了《正念減壓民警操作手冊》《正念防復發(fā)民警操作手冊》《正念減壓戒毒人員訓練手冊》《正念防復發(fā)戒毒人員訓練手冊》等配套手冊，并在實踐中不斷檢驗操作的有效性，于2019年完成了手冊的再版，現(xiàn)已全面投入使用。

3.進階式正念課程模式

傳統(tǒng)的正念防復發(fā)課程多針對有戒毒意愿的自愿戒毒人員。項目組的正念訓練師在司法行政戒毒場所戒毒人員群體中授課時發(fā)現(xiàn)，戒毒人員戒毒動機較弱、戒毒效能感低、注意力難以集中、喜歡既得利益12尹露、林霖、李娜、 李松：《海洛因及甲基苯丙胺濫用者人格特征比較研究及其對實踐的啟發(fā)指導意義》，《中國藥物依賴性雜志》，2018年第3期。、咨訪關系對團體的效果影響較大、情緒問題突出13尹露、葉勇豪：《B簇人格障礙戒毒人員的心理干預和管理機制初探》，《預防青少年犯罪研究》，2018年第6期。。在正念團體中具體表現(xiàn)為：戒毒動機波動較大，時強時弱，對自己能夠成功戒毒缺乏信心，正念練習時間稍長就難以保持專注，練習一段時間未能達到預期效果就會氣餒懈怠。因此，在設計課程時應當加強對日常練習的引導，基于實踐中的經驗，正念項目組探索出了一套進階式的課程體系。

第一，在課程開始前設計能激發(fā)戒毒人員學習興趣的入所導入課程，通過課程幫助戒毒人員了解自身問題原因，激發(fā)參與意愿。吸食合成毒品戒毒人員普遍認同的吸毒所帶來的最大困擾就是情緒問題，因此以情緒問題作為開端是非常合適的，能引起戒毒人員的共鳴，進而激發(fā)其參與意愿。課程可以傳統(tǒng)課程的形式進行，在入所大隊中開展，講授情緒的生理心理機制、使用合成毒品導致情緒問題的原因，通過導入課程幫助戒毒人員了解正念課程為什么能夠幫助他們，可以從哪些方面提供幫助，之后再結合自愿報名的雙向選擇機制進行入組初篩，保證參與課程戒毒人員有一定的參與動機。

第二，針對入所初期普遍存在的情緒問題開設正念減壓課程。已有的研究表明，正念減壓課程對于調節(jié)抑郁焦慮情緒、提升抗壓能力有較好的效果。在這個階段開始正念減壓課程可以幫助戒毒人員解決實際問題，并能夠培養(yǎng)正念基礎，為后續(xù)的正念防復發(fā)課程作鋪墊。此外，應當為戒毒人員每日的正念訓練提供適宜的場地和空間，有條件的應當由正念訓練師統(tǒng)一組織，并在課程中鼓勵戒毒人員將正念運用到所內的生活中去，嘗試運用學到的正念技巧應對生活中的負性事件。

第三，對已經完成正念減壓課程、有一定的正念基礎并有較強戒毒動機的戒毒人員開設。正念防復發(fā)課程的整體節(jié)奏較快，掌握一定的正念基礎更加有利于課程的開展。在渴求應對練習部分同樣要加強日常練習中的引導，并強調渴求應對練習后“大山冥想”等平復練習的重要性。

第四，正念訓練師在實踐中不斷探索更適合成癮人員的訓練方式和新的課程，并可以在合作科研院校的指導下開展課程論證。

（三）完善的課程評估體系

系統(tǒng)完善的評估不但有助于訓練師對課程效果的把握，也能對整個課程體系的不斷優(yōu)化提供科學的數(shù)據(jù)支持。北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局正念項目組建立了涵蓋戒毒人員自評、正念訓練師他評、心理測評的評估體系，對課程進行過程性評估和全程性評估。戒毒人員完成課程后對課程的效果、課程目標的完成情況、課程感悟等進行評估；正念訓練師在訓練后對戒毒人員在課程中的表現(xiàn)、課程前后的變化等進行評估；借助心理量表、生物反饋等設備評估戒毒人員抑郁、焦慮情緒、認知靈活性、正念水平、生理指標的改善情況。通過不斷地實踐和系統(tǒng)的評估，對課程進行持續(xù)優(yōu)化迭代，不斷添加新內容，以循證理念尋求更適合戒毒人員的課程，并保持課程的與時俱進。

五、正念成癮干預體系的實踐推廣

2014年年底，在中科院心理所成癮康復與研究中心的支持下，北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局將正念防復發(fā)訓練技術確定為重點戒治推廣項目。為了打造正念訓練師團隊，自2015年開始建立了培訓機制，定期邀請具有美國麻省大學醫(yī)學院正念中心認證的正念減壓課程教師擔任培訓導師，每年有近40名民警系統(tǒng)接受8周的正念訓練或督導。通過幾年的學習和實踐，培養(yǎng)出了近60名技術骨干，建立起了標準化的正念訓練師團隊培育機制，為項目的推廣提供了堅實的人才保障。

從2016年下半年開始，構建起“正念減壓+正念防復發(fā)”的訓練實施模式，有效解決了戒毒人員在戒治初期的情緒波動大、動機弱等問題，為后期接受正念防復發(fā)訓練奠定了良好基礎。這一模式是戒毒實踐的首創(chuàng)。截至目前，針對動機思考期的4000余名強制隔離戒毒人員開展了8周正念減壓訓練，對從中篩選出的動機準備期及行動期的1800多名開展了正念防復發(fā)訓練，逐步形成標準化的課程實施模式。

正念防復發(fā)訓練項目于2016年列入司法部司法行政戒毒系統(tǒng)優(yōu)勢戒治項目，2018年被司法部專家組確定為全國司法行政系統(tǒng)第一批推廣的戒毒新技術、新方法。到2019年，已初步構建正念成癮干預體系。

自2020年年初以來，初步探索將正念訓練融入強制隔離戒毒人員一日生活的機制，在正念矯治功能區(qū)全員推廣正念訓練。按照“把握兩個時段、抓住兩個群體，開展深入宣講”的原則，循序漸進開展活動。目前，正念矯治功能區(qū)已經規(guī)范開展正念訓練3000余次，通過訪談，強制隔離戒毒人員普遍接受這種訓練方式，部分人員已經可以將正念訓練作為調節(jié)情緒的技巧，運用到生活中。

北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局對于正念防復發(fā)項目的實踐探索始終秉承科學化、專業(yè)化、標準化的原則，積極運用科學手段探索解決戒毒難題的有效方法，不斷總結先進的戒毒工作經驗，力圖為中國特色的戒毒模式提供北京方案。