公立醫院預算管理問題研究

■伍綺清

（佛山市第四人民醫院）

引 言

在國家層面上，2009年以來，針對公立醫院相繼下發了關于深化醫藥衛生機構體制改革的意見、關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見等等深化醫改政策制度，對公立醫院經濟業務運行帶來了一系列的影響。在醫改大環境下，醫院要兼顧公益性，又要兼顧日常運營管理，長時間依靠的財政補助收入、藥品加成收入、醫療服務收入等，隨著2017年開始，國家在試點城市推行全面取消藥品加成，實行按病種付費及采取分級診療等政策措施，對公立醫院的收入產生了結構性的影響，而長期以來公立醫院粗放型的財務管理，也造成了很大的資源浪費，不利于公立醫院可持續發展。在此情況下，現代化企業管理必不可少的重要管理工具是全面預算管理，已經在企業管理中取得有效的成效，這也為公立醫院提高管理水平提供了新的方向。

1 公立醫院預算管理的基本內容

新醫改政策的不斷推進，近年來為了規范公立醫院經濟業務運行，國家陸續出臺各項改革新政，從公立醫院粗放型管理到精細化管理，對醫院系統性地建立全面預算管理體系提出了新要求。

公立醫院對所控制的所有經濟業務活動實行全面管理的行為稱為全面預算管理，通過業務部門、職能部門對醫院的全部收入和支出都必須納入預算管理范疇，并且根據單位的中長期戰略發展規劃和年度計劃目標，充分利用預算手段整合資源，通過實時監控預算執行全過程，及時總結和解決預算在運行過程中存在的問題，從而達到提高資金使用和資源利用效率的目的。

2 公立醫院預算管理的現狀

2.1 缺乏健全的全面預算管理制度體系

一方面是缺乏科學合理的預算管理組織機構。部分公立醫院的預算管理組織機構僅根據上級文件要求設立，并未對組織機構所負責的職能再進一步了解和學習，形同虛設。組織內部的下設機構、管理分級、職責范圍、工作流程等，沒有明確的規定，權利出現交叉，廉潔風險點突出[1]。另外一方面是預算部門和財務部門由于工作職責和思維方式的不一樣，在預算執行過程中，預算部門為了完成自身部門職責，特別是臨床科室，更加側重于業務量的增長，例如門診人次增長情況、平均住院天數等業務指標，重視科室科研課題申報及完成情況等方面，而財務部門更側重于醫院整體運行的協調配置和成本控制、預算與執行完成進度及完成效益等方面，由于以上等等這些預算業務部門與預算管理部門之間工作目標無法達成一致的現象，使得公立醫院內部部門間的協同性差，容易導致醫院預算管理各部門之間實施情況不理想的情況。

2.2 缺乏科學全面的預算編制方式

在全面預算管理的全流程過程中，第一個步驟是預算編制，根據預算制度普遍認為，公立醫院相關業務科室和職能部門都要參與預算編制過程，但實際上，一部分公立醫院對全面預算存在認知錯誤，認為全權負責主導預算編制是財務部門的工作，其他部門是否參與影響不大，預算管理意識匱乏。二是單一的預算編制方法，通常采用增量預算法，過于依賴歷史數據，沒有通過分析實際情況保留和接受原有的成本項目，很大程度上會導致原來并不合理的費用繼續按歷史開支，得不到有效的控制，容易形成不必要開支合理化，造成預算得不到控制。

2.3 缺乏專業的預算編制人員

全面預算管理下，要求公立醫院財務人員不僅掌握基礎性的會計核算等財務會計技能和理論知識，更需要會計人員從機械性記賬員轉變為業財融合下復合型管理人員。但目前我國公立醫院財務人員隊伍的綜合素質參差不齊，缺乏熟練的操作技能，整體缺乏管理觀念和創新意識，特別是面對復雜醫療業務環境，缺乏突出性優勢，難以充分發揮財務管理工作者的決策作用。另一方面，業務部門及職能部門應設立一名固定的預算編制員，部門預算編制員的編制水平也影響著預算編制的效果。現階段下，部門預算編制員一般是部門臨時指派人員，基本不掌握預算編制技能，通常是簡單統計部門現狀下的預算匯編，測算過程粗放簡單，不能反映預算編制的嚴謹性。

2.4 預算執行不到位

預算執行是全面預算的具體實施過程，是把預算由預計計劃變成實際目標的具體實施步驟。全面預算管理工作的中心步驟是預算執行工作，也是實現預算收支任務的關鍵步驟。

當前我國很多公立醫院對設置負責預算執行的部門流于形式。首先是對于前期編制好的預算工作沒有落實到位，根本無法發揮預算管理的職能作用[2]。具體表現在很多公立醫院在預算執行過程中不按照預算編制的計劃進行，隨意性較大，預算支出時高時低，不加以控制。第二是對預算的監督管理不力，由于公立醫院業務性質較復雜，規模大等因素，財務部門在預算管理過程中僅能通過預算總量統計和總量分析，缺乏信息化的協助，通過手工分析預算的工作量極大，即使在預算執行過程中發現預算編制不科學、不合理的現象，也不馬上響應做出調整方案，使預算執行與預算編制之間偏離越來越嚴重。

2.5 缺乏有效的預算績效考核機制

（1）缺乏預算績效管理意識。首先是公立醫院對績效管理工作重視力度不夠，預算編制一般設置在財務部，財務人員疲于應付日常工作，幾乎和預算績效管理工作脫節，未建立起一體化運行機制。第二是財務部門工作人手安排不到位，各歸口預算績效部門一般認為財務部負責進行預算績效的編制、監督和評價，是預算績效工作的職能部門。但實際上財務部缺乏專業人員，如果沒有業務科室的協調配合，直接把應當屬于業務部門負責的績效匯報工作承接過來，由財務人員負責績效目標制定、直接監控和跟蹤整個預算執行等細節性工作，沒有設立專業人員承擔績效管理任務，會導致整個業務實施管理與績效考核管理相脫離，從而減弱了實施預算績效管理的最基本的環節。第三是績效管理不到位，對預算部門績效評價審核不嚴，半數以上預算部門績效目標存在填報內容不規范、不完整，沒有細化設置個性化指標及專項項目資金執行率較低等問題。

（2）隨著國家預算法和關于全面實施預算績效管理等一系列政策文件的頒布和實施來看，部分醫院缺乏具體的、科學有效的方試對預算的運行過程和管理進行定性和定量分析與評估、績效評估結果的衡量方式過于簡單、評價內容不夠全面、比較粗淺的把資金按用途用完即可，沒有兼顧部門職能職責、資金使用方向等建設預算支出產出和效益等各項指標結合起來進行分配[3]。在這種現狀下，預算績效管理過于依賴財務指標，在一定程度下忽略了其他非財務指標的作用，無法結合實際制定符合本單位特色的評價制度，影響預算績效管理的客觀性和全面性。

3 公立醫院預算管理解決對策探索

3.1 重視全面預算管理制度建設和完善組織建設結構

從整體上來看，公立醫院通過建立健全全面預算管理辦公室、預算管理委員會、預算科室和預算歸口管理部門共同組成的全面預算管理組織架構，構建健全的預算管理組織機構，保證醫院所有部門、所有預算科室都按照組織機構納入到預算管理體系，保障各級預算責任部門層層壓實責任落實預算工作。按照組織機構設定完善的三級預算管理體系。一級預算是指由黨委書記、院長等單位高層管理人員組成預算管理委員會，并設立預算管理辦公室，專門負責各科室匯總上報的預算規劃和預算調整方案的審批工作，并就其提出建設性意見；二級預算是由人事、后勤等職能部門構成，發揮著“承上啟下”的作用，主要工作內容為負責本部門的預算編制工作，以及匯總下屬部門預算并將其上報至預算管理辦公室；三級是由各科室組成，有利于提升各科室預算編制結構的準確性，確保全體職工在預算管理工作開展中的參與度[4]。

3.2 優化預算的編制方法

編制預算的過程中，要把具體預算內容做細做實。公立醫院預算編制包括兩部分內容，一是收入預算編制，一是支出預算的編制，按照全面預算管理原則，必須把財政收支、科教收支、事業收支納入預算體系內。醫務、財務、科研、教學、醫保等業務管理部門是收入預算的歸口管理部門，負責編制全院的收入預算。其中，醫療收入預算不能通過分解任務下達至各臨床、醫技科室，只能通過分解下達效率類、結構類等指標。編制收入預算時，為了保障收入的完整性，收入預算要覆蓋單位醫療部門所有的資金來源，包括事業收入、財政補助收入、非稅收入和上年結轉收入都要納入醫院預算收入編制體系。收入預算不僅要具備科學性和完整性，同時還要具備準確性，為了保證預算金額準確，編制預算時應根據上年、當年收入數和下年的經濟業務變化情況及其他收入動態變化測算，采取多種途徑收集多方面數據用以保障收入預算的準確性。

人事、總務、設備、藥劑、基建、信息、科研、教學等業務管理部門屬于支出預算歸口管理部門，其職能劃分應當能夠覆蓋醫院全部支出業務，且責任分工清晰明確。在支出預算編制時，要嚴格按照規定編制基本支出內容與項目支出內容，在編制“人員經費”等基本支出時，必須要按照上級主管部門審核通過的機構編制內實有人數來計算人員支出費用。在編制專項項目支出預算時，要根據單位未來發展規劃和戰略定位，并結合各預算部門的現實情況，優先考慮重點項目編制，統籌各項資源上報預算。編制項目支出預算，要將項目分解和細化成規定的項目支出內容、支出方向，對項目進行事前可行性分析論證及嚴格審核把關，著重體現出財政資金統籌安排的原則，按照緩急輕重合理安排項目次序，滾動管理項目庫。

3.3 加強專業人才隊伍建設

在內部控制機制中，專業技術人才是保證單位內控工作效果的重要因素，特別在政府會計制度實施以及新醫改持續深化的背景下，公立醫院需要注重專業化的預算管理人才隊伍的建設工作，一方面要安排財務人員積極參加預算管理相關的專項業務培訓，加強財務人員對法規政策的學習，培養一批業財融合的復合型財務人才隊伍。同時，醫院需要注重對各科室預算人員的專業化培養，各科室需要選拔職業道德修養較高的預算人員專門負責本科室預算工作，既要熟知醫療方面的專業知識，又需要掌握基礎的財務管理知識，確保預算編制和預算執行環節中有充足的人員配置[5]。

3.4 加強對預算管理的過程控制，落實預算執行。

隨著預算管理工作的要求不斷提高，對預算執行的全過程管理也不斷提出新的要求和挑戰，為了更加精準和實時監控預算執行情況，需要對幾方面進行優化。首先，要加強財務人員財務處理工作，為各項經濟業務是否按預算標準執行提供基礎數據；第二，加強職能科室臺賬管理工作，全面預算管理辦公室通過相關科室定期提交報表，了解預算執行的最新情況和最新動態，從而為科學決策提供依據；第三，加強信息化建設，利用信息軟件建立完善的全面預算信息化管理平臺，打破各部門信息孤島，在技術上實現預算管理系統與會計信息系統實現無縫對接，通過會計信息系統及時反饋信息到預算管理系統，各科室可以通過全面預算管理信息化平臺開展預算編制、預算執行、預算調整，快速收集整合和預算管理相關的數據，減少人工統計時間和減低差錯成本。全面預算管理辦公室可以通過預算軟件實時查看和掌握各預算進度，及時掌握各科室預算狀態，在分析數據后及時反饋給預算科室。

3.5 加強預算績效管理體系

（1）明確預算管理部門及績效考核部門工作職責和內容。預算管理部門負責編制預算管理制度，組織各部門編制全面預算，負責預算實施過程中的跟蹤、落實和調整。通過全面預算過程管理，可以及時分析和解決預算實施過程各種不可預見問題，并提出解決意見。通過統籌全面預算，有利于規范及科學分配醫院資源配置。除此以外，還需要明確績效考核部門工作內容及職責，在部門考核制度中確定各預算部門的工作任務及各項考核指標，按季度、年度、項目完成預算執行情況，制定各流程考核標準，形成有依據、有標準、有方案的獎罰條例，通過預算部門和績效考核部門之間的職能關系，建立起醫院精細化管理中的閉環式管理。

（2）加強業財融合績效考核手段，提高預算管理水平。公立醫院根據實際情況，在構建業財融合考核體系時，要充分調研不同部門和職工實際工作情況。因此，在設計績效考核制度時，要按照短期績效目標和長期績效目標、預算部門效益和醫院整體效益、職工個人績效和部門整體績效統籌兼顧的原則，充分調動和激勵職工和部門參與業財融合的積極主動性。在具體的績效考核指標的設計上，一方面要考慮職工在部門工作的完成情況，另一方面也要考慮職工對醫院整體價值情況。從而鼓勵職工克服各種困難，提高各項工作效率，加速業財融合的進程。公立醫院分析全面預算管理的最終結果，探索預算目標與實際結果之間的差異，從而采取有效措施解決問題。公立醫院針對預算科室執行預算情況進行績效評價，對完成當期預算或超出預算目標的部門給予獎勵，對沒有完成預算目標的部門給予懲罰，從而達到激勵預算部門積極完成設定目標，提高全面預算管理效力。

4 結 語

綜上所述，隨著醫療機構精細化管理的推進，公立醫院全面預算管理工作也迎來了新的機遇和挑戰，本文通過研究公立醫院目前制度等理論體系的不足、編制方法的簡單單一性、專業人員的缺乏、預算執行全過程管理的缺失、考核體系的不完善等等方面，探索通過現代化管理手段，提升制度建設、機構完善、過程管理、績效考核等方法來推動全面預算管理建設。