醫療保障經辦管理服務提升實踐及思考

王巖巖

（聊城市高唐縣醫療保險事業中心）

在醫療保障經辦管理服務提升方面，我認為，可以從以下幾個方面進行提升：

一、推進醫保經辦大廳“標準化”建設

醫保經辦大廳是為參保群眾提供現場經辦和咨詢的場所，它與參保群眾離得最近，它的建設水平和服務水平直接關系醫療保障在群眾中的形象。

（1）大廳環境。充分利用現有條件優勢，建立集中開放式的大廳布局，嚴格落實標準要求，保證采光充足、溫濕度適宜，高標準建設打造，充分彰顯醫保服務特色。（2）窗口設置。合理規劃服務窗口數量，設置業務辦理區、等候區、自助查詢區、休息區等功能區，各功能區應設置明確的標識，各服務窗口標示明確的窗口編號。窗口的各種標識要規范統一，體現醫保特點和特色；設置電子評價器，便于群眾在窗口服務結束時對醫療保障經辦人員進行評價。根據現場業務辦理數量的變化，及時動態調整窗口數量及辦理時間，確保達到服務目標要求。根據醫保經辦業務特點，創新性地開設了“潮汐窗口”“辦不成事窗口”“醫稅聯合窗口”，更好地為參保群眾提供服務。按照“一窗通辦”的要求，設置全事項無差別受理窗口，實現“一站式”服務，參保群眾無論選擇哪個窗口，無論是哪項業務，都可以一個窗口經辦完成，不需要更換窗口。（3）服務設施及用品。服務設施要齊全，服務導尋臺、自助服務機、排號機、外網電腦及打印機、復印機、意見評議箱、公共衛生間、填表桌臺，填表桌臺上要放置統一的填寫樣表。設置休息桌椅、飲水機、應急藥箱、老花鏡、雨傘、手機充電器、免費WIFI等便民設施及用品。為特殊人群設置無障礙設施通道。（4）窗口人員。對經辦人員開展系統培訓，包括崗前培訓、崗中定期業務知識培訓、窗口服務人員的儀容儀表培訓等，業務操作要熟練、解答醫保問題要專業，注意儀容儀態、服務用語、行為舉止，展現醫保人良好的形象。

二、推進服務方式及服務制度“便民化”建設

（一）推進服務方式與時俱進

堅持傳統服務方式和智能化服務創新并行，提高服務適老化程度。開通窗口、網絡、電話、移動終端4種服務渠道，全方位服務群眾，提高服務效率。

（1）窗口服務：向服務對象提供現場業務咨詢、業務辦理服務。（2）網絡服務：使用互聯網技術開展的醫療保障經辦服務。（3）電話服務：人工接聽方式提供的醫療保障專線電話服務。（4）移動終端服務：通過移動互聯網智能設備應用軟件向服務對象提供的服務。

（二）服務制度

（1）首問負責制，參保對象在窗口辦理業務時，實行首問負責制。若所需經辦手續齊全，符合相關規定，首問責任人應在規定時限內予以辦結；若所需經辦手續不齊全，應詳細告知服務對象所需材料及報送時限。對非職責范圍內的事情，應根據群眾辦事內容，引導或告知群眾到相應科室或聯系相關人員，確保群眾及時辦理相關業務。（2）容缺受理制，對主要經辦材料齊全，但次要材料或手續有欠缺的服務事項，應先于受理，并一次性告知需補正的材料及補正時限。（3）限時辦結制，所有服務事項實行限時辦結制，盡量縮短辦事時間。所有辦事時限應對外公布。（4）崗位AB角工作制，工作崗位應配備A、B兩名以上業務熟悉的、具有相應權限的工作人員。A角因故不在崗時，B角應自覺頂崗辦事，在工作時間內確保有人執崗辦事，確保服務對象順利辦理相關事項。（5）導辦代辦制，安排專職人員和窗口負責接待辦事群眾，提供政策咨詢和導辦代辦服務。

三、推進經辦隊伍“專業化”建設

（1）深化隊伍作風建設。內強素質，外樹形象，堅決杜絕“庸懶散”的現象，按照“管理制度化、操作程序化、服務規范化”的要求，加強醫保工作人員的管理，增強醫保服務意識，簡化醫保經辦流程，提供更舒適的醫保服務。（2）開展系統化培訓，建立業務培訓機制，通過現場操作演示、常見問題講解、編制操作手冊等形式，快速提高對醫保系統問題的掌握，從思想理念、工作面貌、績效考核等方面全面提高醫保隊伍人員的服務質量。

四、推進經辦服務“規范化”建設

全面推進醫保服務流程再造工作，對高頻醫保辦理事項、民生醫保事項，進行重新梳理，重新架構流程，實現精細化管理、便捷化服務、平臺化操作，整體推進醫保經辦服務提質增效。

（1）持續推動“六統一”“四最”改革目標。按照統一經辦事項名稱、統一經辦方式、統一經辦流程、統一申辦材料、統一辦理時限、統一服務標準的“六統一”要求和證明材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優的“四最”改革目標，堅持以人民為中心的發展思想，實施醫保服務流程再造，全面提升醫保經辦服務信息化、標準化、專業化水平，提高人民群眾醫保經辦服務的精細化、便捷度、滿意度。（2）強化醫保服務標準化工作。堅持不斷提升服務質量和加強自身建設，將標準化固化升級到醫療保險服務信息系統,形成從咨詢、受理、審核、辦理、反饋到跟蹤服務一整套更加完善的工作運行機制，進一步實現業務辦理公開透明、服務過程全程管控,努力實現醫療保險服務的標準化服務。（3）強化醫保經辦服務體系建設。針對群眾關注、高頻的醫保經辦事項，實現經辦流程“上網、上墻”，簡潔明了地傳遞給參保群眾，形成“服務做加法、審批做減法”的工作格局。加大對醫保經辦人員的服務規范培訓，用標準化的理念和方法構建服務標準體系，細化醫保服務項目，優化服務流程，創新服務方式，固化服務產品，形成以標準體系為核心的工作模式經驗，積極打造優質服務品牌。實現市區通辦、醫稅聯辦、全程網辦、鎮村同辦等“新四辦”服務，經辦服務全面高效便捷，為參保群眾提供了高質量高標準的醫保服務。（4）持續創新服務方式。優化整合醫保服務大廳窗口服務，持續推行“一窗受理”服務模式，提供無差別標準化醫保服務；通過醫保經辦流程再造行動，使醫保經辦服務事項逐步實現“網上辦”“掌上辦”。（5）強化疫情防控期間經辦措施。認真梳理疫情防控期間的“不見面”辦理經驗，進一步優化經辦服務，提升醫保經辦治理效能。

五、構建城鄉一體化的醫保服務新格局

加快構建縣級統一的醫保經辦管理服務體系，實現縣、鄉鎮、村（社區）全覆蓋，做到有醫保服務機構、有醫保辦事窗口、有醫保經辦專職工作人員、有醫保管理運行制度、有醫保經辦流程。

大力推動醫保經辦業務服務下沉，在現有經辦服務的基礎上，擴大鄉鎮、村（社區）經辦服務業務范圍，統一經辦服務事項，方便城鄉居民辦事。將參保登記繳費、新生兒參保、信息查詢、信息變更、異地就醫轉診備案、醫療救助受理及初審調查等醫保業務統一下放到鄉鎮辦理；推行參保群眾醫療費用零星報銷村收集、鎮初審、縣級復核，做到醫保業務不出村。加快推進醫保信息平臺在鄉村落地應用，通過培訓、跟班學習、現場指導等多種方式，加強醫保經辦服務人員的政策業務培訓，確保經辦服務人員熟練掌握醫保政策、法律法規、待遇標準、經辦流程，努力提高經辦服務人員的服務意識、醫保政策水平、醫保經辦業務能力，不斷提升醫保經辦服務工作效能。

六、推進經辦服務“信息化”建設

信息化是推動醫保高質量發展的重要引擎和基礎工程。

過去，由于醫療保障領域缺乏統一的信息業務編碼標準，全國的疾病診斷、藥品名稱、手術名稱、醫用耗材、診療服務項目等編碼不統一，有些地方盡管名義上統一，但都進行了本土化改造，難以形成有效的數據共享和應用協同。再加上醫保信息系統、經辦業務編碼不統一、醫保數據不互認，導致醫保信息系統無法統一，直接影響結算效率，致群眾辦事“多頭跑、來回跑”，醫保公共服務體驗較差、滿意度不高，影響醫保服務的質量。

建立全國統一的醫療保障信息平臺。實現跨省異地就醫網上辦，出院直接聯網結算；實現參保信息變更、關系轉移接續等醫保關系“跨省通辦”。大力推行“智慧醫保”建設，實現基本醫療保險繳費、特殊藥品審批、異地就醫備案登記“指尖”服務，逐步擴寬“網上經辦”“掌上服務”等業務范圍，讓群眾分享信息化、智能化、數字化發展的紅利。

積極推行“互聯網+醫保服務”，滿足群眾日益多元化、多層次的醫療保障需求。推進醫保服務邁進“碼時代”，持續優化完善醫保服務網廳和APP，設置親情賬戶，為群眾提供“搬到家里的醫保服務點”和“裝在口袋里的醫保服務廳”，大大提高了辦理效率，改善了群眾醫保服務體驗，同時減少醫療機構經辦壓力，減少管理成本，降低人員聚集風險。

七、持續加強醫療保險內控管理

持續提升醫保業務經辦的規范性，從制度上加強醫保經辦機構內部管理和監督，規范了醫保業務經辦行為，形成“以制度管人、按制度辦事”的工作格局，明確各個經辦崗位的權限范圍，明確業務經辦的審批程序，形成一套互相監督、互相制約、互相制衡、彼此聯結的業務經辦方法、措施和程序，使醫保經辦工作在有效的監督約束中健康運行，確保醫保基金運行安全有效。

加強醫保經辦服務窗口行風建設，開展體驗式評價和群眾滿意度調查，落實好“好差評”制度，為群眾提供更好的辦事環境和辦事體驗。圍繞日常運行中發現的堵點、參保人員反映的較為突出的問題、熱線電話反復投訴的事項等重點，制定相應的管控措施，提升群眾的滿意度。

醫療保障公共管理服務的提升沒有止境。在經辦管理服務建設方面，存在一些不足，主要表現在以下幾個方面：

（1）城鄉居民參保率有待提高。我國一直高度重視醫療保障制度建設，明確提出要實施全民參保。但現在城鄉居民參保未實現100%，我感覺有多方面原因：部分城鄉居民對基本醫療保險的認識不足、不到位，不了解參保類型和待遇享受情況，嚴重影響了參保積極性；部分城鄉居民收入水平不高，身體狀況良好，對醫療保險參保需求不強；醫保統籌報銷水平低，群眾就醫負擔重，不愿意參保繳費。（2）城鄉居民醫保統籌報銷水平低。在基本醫療保險進行報銷時，是按醫保統籌范圍以內進行報銷的，并不是簡單的總費用×報銷比例。在住院費用方面，需要去除統籌自付部分、完全自付、起付線，最后還有統籌報銷比例。以腫瘤患者的特殊藥品為例，首先自付比例是30%，有70%納入統籌，二級醫院統籌比例是70%，最后報銷金額就是這個藥品總費用49%，患者需要自己負擔51%。這個負擔比例也是比較高的，參保群眾的就醫負擔還是比較重的。（3）門診等異地就醫聯網率不高。現在全國各省份均整體或者部分接入國家基本醫療保險異地就醫結算系統，執行“參保地待遇、就醫地結算、就醫地監管、統一清算”的原則，基本實現全國聯網。能基本實現全國聯網的醫療待遇是住院報銷，在門診慢性病、普通門診等醫療待遇方面，還需要在異地就醫后，回參保地進行線下（手工）審核結算。這需要參保群眾提報相關材料，增加參保群眾的就醫負擔，也增加經辦部門的工作壓力和工作量。（4）醫保統籌層次低。目前，很多省市的醫保統籌層次是市級統籌，市級醫保部門制定醫保政策、文件。在醫保待遇類別方面，基本醫療保險和大病保險以地市級統籌為主，醫療救助以縣級統籌為主，地方補充保障措施籌資來源不一，各項制度間統籌層次有差距，統籌水平地區間有差別。這很大程度上限制了參保群眾異地就醫的聯網結算水平。（5）醫保經辦人員和參保人員的配備比例低。醫保經辦業務越來越精細化，業務規模日益增加，業務經辦數量和難度不斷增加，但經辦資源（人、財、物）投入不足，導致經辦能力不足，呈現出永遠忙不完的狀態。（6）信息化程度有待提高。醫療保障工作面向千家萬戶，服務參保群眾，受眾面廣，情況繁雜，參保人員對待“網辦掌辦”新事物接受能力不一，部分參保人員尤其是老年人不會使用智能手機，無法進行相關操作；也有部分參保人員感覺智能操作過于煩瑣，還是愿意現場辦理，也方便問題的咨詢。（7）醫保政策宣傳不夠細致深入。醫療保障的參保群眾量大面廣，各種醫保需求也不同。上級下發的很多醫保的新政策、新精神，雖然在第一時間進行了廣泛的宣傳和發動，但開展的不夠具體深入細致，不能真正宣傳到參保群眾身邊，讓群眾入心入腦，宣傳渠道和宣傳方式有待進一步優化。（8）醫保基金支出增速快。現在轉外就醫的醫保政策越來寬松。以前轉外就醫需要進行申請審批，符合轉外就醫條件的才可以轉診，但現只要在微信小程序動動手指就可以辦理相關手續，這樣最大的好處就是參保群眾可以根據病情合理選擇就診醫院。但根據醫保數據統計，異地轉診就醫支出持續增加，居高不下，一方面增加了知名醫院的就醫壓力，另一方面就醫支出大幅增加，醫院的級別越高，花費越高，基金支出越多。

面對醫療保障經辦管理服務中的不足，可以從以下幾個方面進行加強。

（1）加強醫保政策宣傳。依托城鄉一體化的醫保服務新格局，以更接地氣、更貼人心的方式向城鄉居民提供醫保服務、宣傳醫保政策，讓參保群眾走近醫保、認識醫保、用好醫保，發揮醫療保障的基礎性作用。（2）提高醫保統籌層次，推動基本醫保省級統籌。要盡快推動醫保省級統籌，整合統一統籌地區的醫保政策、醫保待遇，推動醫保信息系統互聯共享，促進跨省異地就醫住院費用、門診慢性病、普通門診費用直接聯網結算。另外，受經濟下行壓力引起的醫保基金收入減少的影響，基金收支的平衡壓力增大，迫切需要提高統籌層次，增加基金的抗風險能力。（3）持續推進分級診療。增強市縣級醫院的醫療保障服務能力，提升基層醫療衛生服務水平，持續推進分級診療，進而優化就醫秩序，力求大病重病在本省解決，一般病在市縣解決，頭疼腦熱在鄉鎮、村里解決，力求就近看上病、看好病。（4）購買第三方經辦服務力量。在市場經濟環境下，商業化的運作、企業化的運轉模式的效率更高。面對醫保經辦業務日益精細、管理任務日益繁重，可以委托商業保險來協助做好醫保經辦服務，彌補醫保經辦部門經辦力量不足的問題。（5）多渠道提高醫療費用報銷水平。盡最大可能擴寬基本醫療保險籌資渠道，增加醫保基金收入，提高醫保統籌報銷水平。鼓勵商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業保險產品，更好解決基本醫療保險不予報銷部分。參保群眾在就醫時要理性選擇，小病不去大醫院，醫院的級別越高，花費越高，報銷比例就越低。對一些大病來說，前期治療可在大醫院，后期康復階段可以選擇就近的普通醫院。盡量選擇醫保范圍內用藥，對于一些常見病、小病來說，醫保用藥大部分都可以覆蓋，沒必要去選擇自費藥。

醫療保障經辦管理服務是一項長期和復雜的民生工程。隨著醫療保障事業的發展，醫療保障經辦管理的職能也面臨新的挑戰。要完善醫療保障經辦管理服務，提供精準化、精細化服務，提高信息化服務水平，推進醫保治理創新，為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務。