慢特病管理要引入“放管服”理念

文／戴偉

一位78 歲患前列腺癌的老人，術后出院需門診化療。按規定，老人可向醫保部門申請，經醫藥專家組初審、復核，獲批后，門診費用能按規定報銷。由于從申報到獲批需要1—3個月（有的統籌區每年只集中評審1—2 次），其間的門診化療費用只能由患者個人負擔。由于老人行動不便，每月一次的化療都必須由子女們陪護去醫院，排隊掛號、取藥、治療，一趟下來至少要半天時間，讓老人疲憊不已。若病情有變化，可能每月化療不止一次。這種現象很普遍，但凡家中有此類老人，一家人生活都受到影響。

隨著人們生活水平和生活質量的提高，人均壽命逐漸增長，長期帶病生存將成為常態。有一類患者，他們所患的疾病不需要住院治療，但需長期依靠藥物來維持病情穩定。醫保稱這類人群為“門診慢性特殊病”（簡稱門診慢特病）患者，凡被確定為門診慢特病的人員，在醫院門診治療或藥店購藥時，醫藥費用可按一定比例或額度報銷。政策雖好，但申報流程繁瑣，看病就醫麻煩。醫保管理如何與時俱進，通過提高經辦服務能力來提升參保人員的獲得感？

筆者認為，醫保門診慢特病管理要引入“放管服”的理念。2020 年5月，李克強總理在政府工作報告中指出：“放管服”改革要向縱深推進。

某地開展的針對門診慢特病人的醫保管理措施，較好地體現了“放管服”理念，收效甚好。首先是將申報審批制改為備案制。凡經二級以上醫療機構診斷為惡性腫瘤、尿毒癥透析等疾病的患者，可通過手機下載“門診慢特病人備案表”，本人或法定監護人填表承諾所患疾病屬實，無需審批，連同由醫院出具的相關診斷證明直接上傳或報送醫保經辦機構備案。5 個工作日后，即可享受門診慢特病待遇。對于這一轉變，他們稱之為“放”。

放棄審批，反對聲音不少，擔心報送資料不規范、甚至出現騙保。事實上，“放”的后面是“管”。醫保部門可以通過信息平臺，詳細查閱患者的就醫記錄，甄別真偽。同時，制定門診慢特病的用藥范圍，規范用藥；確定定點醫藥機構，集中管理。醫保管理的觸角由此延伸到治療的全過程。

在嚴格管理的基礎上，更注重的是優質“服”。該地成立了門診慢特管理中心（以下簡稱管理中心），委托某醫療機構協管。門診慢特病患者首次到醫院治療或藥店購藥后，做什么檢查、接受什么治療、吃什么藥、哪位醫生接診……所有信息都會傳輸到管理中心。工作人員將收集到的信息導入健康管理信息庫，依據患者的病情狀況、用藥記錄、接受的醫療服務等進行分類。對需進一步診療的患者，定期組織專家集中診治；對行動不便的患者提供上門服務；對只需要藥物治療的人，可開長處方并送藥上門。隨著改革的深入，還可通過家庭醫生簽約服務，開展連續的健康管理。

優質服務不僅提升了患者就醫獲得感，更重要的是，通過對患者的跟蹤隨訪和個性化服務，規范了醫生的醫療服務行為，監管了患者的就醫行為，有效防范騙保行為和過度醫療。

目前協管醫療機構還申請了全國熱線電話，配備12 名全科醫生提供咨詢服務。20 多名醫療健康管理人員負責處方審核和用藥監控，外加醫療指導和健康宣教，得到了患者的充分信任。上百名藥品配送人員送到家的不僅僅是藥品，更是暖暖的人文關懷。

協管機構雖然在慢特病管理方面尚未盈利，但這家醫院卻成了門診慢特病人住院、康復、臨終關懷等的首選。一些長期護理機構、醫養機構、醫藥企業、保險公司正積極尋求合作。醫保部門也將適時采取總額預算的方式，保障協管機構在提供優質服務的基礎上，獲得必要的運營費用。在取得了良好社會效益的同時，也有較好的經濟效益前景。