醫(yī)保改革績(jī)效的評(píng)價(jià)工具

■文／應(yīng)曉華

監(jiān)測(cè)與評(píng)估是政策實(shí)施中的重要環(huán)節(jié)，既能夠保證政策的有效落實(shí)，又是明確問(wèn)題與改進(jìn)政策的基礎(chǔ)。《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出 “建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控”的要求。而監(jiān)控的前提是通過(guò)評(píng)估明確問(wèn)題及其嚴(yán)重程度，而后進(jìn)行管理控制。評(píng)估已經(jīng)成為醫(yī)保全行業(yè)、全鏈條管理中的重要內(nèi)容。評(píng)估工具的研制及其科學(xué)性也越來(lái)越被決策者所重視，其中最主要的內(nèi)容，就是評(píng)估指標(biāo)體系研制及指標(biāo)體系的科學(xué)性。本文擬以疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）支付方式改革為例，從內(nèi)涵、原則等方面對(duì)評(píng)價(jià)展開討論。

評(píng)價(jià)內(nèi)涵。一般是指基于一定的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)一件事或人物進(jìn)行判斷、分析的過(guò)程和結(jié)果。政策評(píng)價(jià)中，很多時(shí)候標(biāo)準(zhǔn)是政策的目的，通過(guò)評(píng)價(jià)以明確政策實(shí)施是否達(dá)到預(yù)期目的。

評(píng)價(jià)原因與目的。政策的不確定性是評(píng)價(jià)的主要理論依據(jù)，以DRG 和DIP 改革為例，這種不確定性緣于：全國(guó)性政策是否能符合區(qū)域特點(diǎn)，包括區(qū)域人口、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)特征等因素；區(qū)域政策落實(shí)、政策執(zhí)行過(guò)程的差異影響，如DRG 改革中分組、權(quán)重等要素調(diào)整等；區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式差異,包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資、運(yùn)行、內(nèi)部管理等；改革后醫(yī)院行為的不確定性改變，例如DRG改革后可能傾向于選擇輕癥病人、推諉重癥患者等。因此，評(píng)價(jià)目的一是為了快速收集全國(guó)或區(qū)域改革實(shí)施過(guò)程中的相關(guān)信息，明確區(qū)域共性問(wèn)題；二是以此督促地方在改革中的工作與進(jìn)程；三是基于上述信息對(duì)試點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行改革評(píng)價(jià)，明確其是否達(dá)成預(yù)期目標(biāo)，分析其主要問(wèn)題和根源，并探索后續(xù)的政策建議。

評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建原則及其理論依據(jù)。（1）相關(guān)性。指標(biāo)應(yīng)該與相應(yīng)改革舉措等緊密相關(guān)，從理論及實(shí)證上能證明彼此之間有因果關(guān)系。（2）全面性。指標(biāo)體系應(yīng)該基于目的，涵蓋全維度、全過(guò)程相關(guān)指標(biāo)，以及切實(shí)反映利益相關(guān)方的相應(yīng)變化。具體包括：組織架構(gòu)指標(biāo)，如制度設(shè)計(jì)等；過(guò)程指標(biāo)，主要為醫(yī)院醫(yī)療行為變化等，如平均費(fèi)用、住院床日、再入院率等；結(jié)果指標(biāo)，如醫(yī)保基金平衡、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者保障水平、醫(yī)院收益變化等。不同的設(shè)計(jì)中，過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)可能會(huì)相互變化。（3）系統(tǒng)性。指標(biāo)體系一方面要考慮醫(yī)保、醫(yī)院、患者等主要關(guān)聯(lián)方的彼此影響，另一方面還要考慮如何與醫(yī)療服務(wù)體系主要改革銜接，如國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)銜接等。（4）科學(xué)性。主要體現(xiàn)為準(zhǔn)確性、直接性、客觀性等。指標(biāo)的選擇要有依據(jù)，能準(zhǔn)確反映目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)狀況；指標(biāo)需盡可能客觀、真實(shí)，減少主觀性指標(biāo)。（5）可行性。指標(biāo)一要可得，二要能快速獲得，三要注意指標(biāo)數(shù)量。指標(biāo)最好是可通過(guò)報(bào)表或者信息系統(tǒng)直接抓取；避免設(shè)計(jì)獲取難度較大的指標(biāo)；盡可能在達(dá)到評(píng)價(jià)目標(biāo)前提下，減少指標(biāo)數(shù)量，降低指標(biāo)收集難度；盡可能減少需要后續(xù)專門填寫的指標(biāo)，以避免填寫偏倚等。（6）重要性。盡可能挑選關(guān)鍵的、有代表性的重要指標(biāo)。如果指標(biāo)可有可無(wú)，或者不同指標(biāo)有重疊之處，則可在指標(biāo)遴選中，考慮指標(biāo)的優(yōu)先排序等。（7）指標(biāo)的敏感性、特異性。指標(biāo)設(shè)計(jì)要能敏感反映樣本水平和差異，同時(shí)具備較強(qiáng)的特異性，此外，要注意指標(biāo)界定與內(nèi)涵邊緣清晰，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)確鑿，以保證評(píng)價(jià)中結(jié)果的一致性和可重復(fù)性，等等。

實(shí)際工作中，指標(biāo)體系的構(gòu)建很多是基于政策文本內(nèi)容，或者借鑒兄弟區(qū)域指標(biāo)體系，或者由決策者基于經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，或者采取專家咨詢等方法。無(wú)論選擇哪種方法，基于具體目標(biāo)，考慮指標(biāo)的選擇原則，并基于原則去構(gòu)建指標(biāo)框架和指標(biāo)遴選，是保證指標(biāo)體系科學(xué)、有效的基礎(chǔ)之一。