離散選擇實(shí)驗(yàn)用于“兩癌”篩查偏好的研究進(jìn)展

劉 萍 鞏田田 陳 鋼 李順平*

乳腺癌是女性最常見的癌癥，是全球女性癌癥死亡的主要原因之一，位居全球女性發(fā)病和死亡第一位，在世界范圍內(nèi)，2018年約有210萬例新診斷的女性乳腺癌病例，約占女性癌癥病例的1/4[1]。宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，占所有女性癌癥的12%，約87%宮頸癌死亡發(fā)生在發(fā)展中國家[2]。“兩癌”篩查是通過先進(jìn)的檢查手段，盡早識別癌癥，能夠促使患者做到早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防和早治療，對提高患者生命質(zhì)量具有重要意義。2009年，中國醫(yī)療改革方案明確指出了對農(nóng)村適齡婦女進(jìn)行“兩癌”免費(fèi)篩查工作的重要性，并要求在全國范圍內(nèi)推行，這是我國公共衛(wèi)生事業(yè)的重要項(xiàng)目之一，切實(shí)維護(hù)了婦女人群的生命健康[3]。

離散選擇實(shí)驗(yàn)（discrete choice experiment, DCE）基于經(jīng)濟(jì)學(xué)需求理論和效用理論，是一種用來測量偏好的定量研究方法，已在市場營銷、交通、環(huán)境、政策和醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域使用幾十年，目前已成為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和目標(biāo)人群偏好分析中的一種常用工具[4]。DCE可以描述為具有不同方案屬性的函數(shù)[5]，通過設(shè)定包含不同屬性水平的篩查方案，要求目標(biāo)人群對這些篩查方案進(jìn)行權(quán)衡選擇以獲得其篩查偏好。利用DCE研究女性“兩癌”篩查偏好有利于政策制定者推行相應(yīng)的“兩癌”篩查政策。本文介紹了DCE在該領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展，探討影響女性參與“兩癌”篩查的主要屬性，總結(jié)歸納實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)過程與模型分析結(jié)果，為今后國內(nèi)利用DCE測量“兩癌”篩查偏好提供了相應(yīng)的理論依據(jù)和支持。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，在Web of science、PubMed、Embase、PsycINFO、Cochrane library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺搜集國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索文獻(xiàn)的時(shí)限為建庫至2020年12月31日。英文檢索詞包括：breast cancer、breast neoplasms、breast tumor、cervical cancer、cervical neoplasms、cervical tumor、discrete choice、discrete ranking、conjoint analysis、stated preference、screen*、test*、detect*、prevent*等；中文檢索詞包括：離散選擇實(shí)驗(yàn)、離散選擇模型、陳述性偏好、篩查偏好、“兩癌”篩查、乳腺癌篩查、宮頸癌篩查等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）成年女性對乳腺癌或?qū)m頸癌篩查偏好的相關(guān)文獻(xiàn)；2）選用DCE作為偏好測量方法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象不是成年女性；2）研究內(nèi)容不屬于“兩癌”篩查；3）研究方法不屬于DCE；4）文獻(xiàn)綜述；5）非中英文文獻(xiàn)；6）其他無關(guān)研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

提取納入研究文獻(xiàn)的關(guān)鍵信息包括：題目、作者、研究地點(diǎn)、納入屬性、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與分析信息、篩查偏好等。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本情況

首先閱讀文章標(biāo)題和摘要，排除7個(gè)數(shù)據(jù)庫中明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，然后進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行嚴(yán)格篩選，最終確定納入研究文獻(xiàn)20篇[6-25]。納入的20篇文獻(xiàn)中，乳腺癌10篇，宮頸癌9篇，有1篇文獻(xiàn)研究了乳腺癌和宮頸癌篩查偏好。15篇來自發(fā)達(dá)國家[6-10,12-14,16-20,24-25]，4 篇來自發(fā)展中國家[15,21-23]，僅有1篇[11]來自不發(fā)達(dá)國家。

2.2 篩查方案屬性和水平的確定

屬性和水平的確定是實(shí)施DCE至為關(guān)鍵且重要的一步，可通過文獻(xiàn)綜述以及定性方法確定[26]。屬性和水平要求盡可能體現(xiàn)備選方案特征，以確保對于決策者來說是可理解且合理的[27]。通常屬性數(shù)量設(shè)定為4～7個(gè)，水平限制在3或4個(gè)。納入研究中，利用文獻(xiàn)綜述、個(gè)人深入訪談、專家咨詢和焦點(diǎn)小組方法確定屬性的分別有14篇[7,9-15,17-18,20-22,25]、12篇[6-8,11-15,21-22,24-25]、4篇[7-8,13-14]、4篇[9,12,17,25]，超過一半的文獻(xiàn)運(yùn)用兩種及以上方法。屬性設(shè)置大多控制在4～6個(gè)，水平控制在2～4個(gè)。常納入“兩癌”篩查偏好研究的屬性有篩查準(zhǔn)確性（特異度、靈敏度等）、死亡風(fēng)險(xiǎn)率降低程度、篩查費(fèi)用、篩查方式、篩查時(shí)間間隔、篩查人員類型及性別、等待結(jié)果時(shí)間、疼痛與不適等。

2.3 篩查方案設(shè)計(jì)

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的目的是無偏、精確的估計(jì)總體參數(shù)，有效的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)最大限度地提高了給定選擇問題的估計(jì)選擇模型參數(shù)的精度[28-29]。由于“兩癌”篩查偏好的屬性水平有多個(gè)，完全析因設(shè)計(jì)會產(chǎn)生較多的篩查方案，因此篩查方案多采用正交設(shè)計(jì)或高效設(shè)計(jì)以減少篩查方案數(shù)量。正交設(shè)計(jì)基于正交矩陣，具有正交性（屬性之間相互獨(dú)立）和水平平衡（屬性的水平出現(xiàn)相同的次數(shù)）的特征；高效設(shè)計(jì)假設(shè)一種特定形式的方差矩陣，可以解釋為協(xié)方差矩陣的行列式最小[30]。納入研究的文獻(xiàn)中，超過一半的研究利用了正交設(shè)計(jì)或高效設(shè)計(jì)[7,10-12,15-17,20,22,24-25]，有9篇[6,8-9,13-14,18-19,21,23]未表明設(shè)計(jì)方法類型。近年來，SAS、Sawtooth、Ngene等設(shè)計(jì)軟件應(yīng)用越來越多[31]。Sawtooth是設(shè)計(jì)軟件的主流，有6項(xiàng)研究[9,11,14,19,21,23]使用了該軟件，另外Ngene、SPEED、SAS和SPSS分別有3篇[13,22,24]、2篇[7-8]、1篇[25]和1篇[18]，其他研究未表明設(shè)計(jì)使用了何種軟件。

除1項(xiàng)研究[6]設(shè)置4個(gè)選項(xiàng)外，其他研究均設(shè)置2～3個(gè)選項(xiàng)；個(gè)人回答選項(xiàng)集數(shù)量集中在8～12個(gè)；為增加選項(xiàng)的靈活性以及獲得更多信息，部分研究[6,12-18,20,22-23,25]設(shè)置退出選項(xiàng)；一些研究[6,12-13,15,17-18,20,22,25]將篩查方案分配到不同版本以減少受訪者負(fù)擔(dān)。部分研究[6-8,18,21-23,25]設(shè)置內(nèi)部有效性檢驗(yàn)以檢驗(yàn)受訪者是否理解DCE問題，包括設(shè)置重復(fù)問題、顯著性問題、傳遞性問題等。外部有效性檢驗(yàn)可以測試現(xiàn)實(shí)生活中的選擇是否與DCE結(jié)果一致[32]，但目前納入的研究中尚未使用外部檢驗(yàn)方法。

2.4 樣本量確定與數(shù)據(jù)收集

樣本量的大小確定了從分析模型中獲得可靠參數(shù)估計(jì)所需的觀測值，參數(shù)估計(jì)的有效性完全取決于樣本量[33]。常用的確定DCE樣本量方法包括Orme提出的經(jīng)驗(yàn)法則、Pearmain等提出的樣本量最小要求以及基于假設(shè)檢驗(yàn)視角的理論公式等[34]。納入研究的文獻(xiàn)樣本量在120～1 200人，僅有5篇文獻(xiàn)[12,14-15,24-25]明確指出樣本量的確定方法，其他研究均未說明。

數(shù)據(jù)收集方法包括訪談?wù){(diào)查法和自填問卷法。訪談?wù){(diào)查法有利于保證問卷的質(zhì)量，確保受訪者理解篩查方案問卷內(nèi)容，但會耗費(fèi)時(shí)間和人力；自填問卷法方便快捷，但對受訪者的文化水平有一定要求，應(yīng)答率和問卷質(zhì)量難以有效保證。納入研究的20篇文獻(xiàn)中，9篇文獻(xiàn)[7,9-10,12-13,16,18,20,24]通過網(wǎng)上調(diào)查或郵寄問卷方式進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，11篇[6,8,11,14-15,17,19, 21-23,25]通過現(xiàn)場面對面訪談的調(diào)查方法。應(yīng)答率在5.6%～98.9%，總的來說自填問卷法的應(yīng)答率低于訪談法的應(yīng)答率。

2.5 數(shù)據(jù)分析

構(gòu)建回歸模型是DCE數(shù)據(jù)分析中的核心要素，通常將選擇篩查方案的概率作為因變量，癌癥篩查屬性作為自變量。不同的分析模型具有不同的特性，例如條件logit模型應(yīng)用廣泛可以處理方案屬性對于偏好的影響，混合logit模型和潛在類別模型能夠處理篩查偏好異質(zhì)性，廣義logit模型能夠同時(shí)考慮篩查偏好異質(zhì)性和規(guī)模異質(zhì)性[35]。納入研究的文獻(xiàn)中，6篇[14-15,20,22,24-25]使用了混合logit模型，5篇[8,10-11,17,23]使用了多項(xiàng)logit模型，其他分析模型應(yīng)用較少。

意愿支付（willingness to pay,WTP）是貨幣性度量，可用來評估不同屬性水平的貨幣價(jià)值。WTP的計(jì)算公式為-βq/βc，其中βc為篩查費(fèi)用系數(shù)，βq為篩查屬性水平q的系數(shù)。納入研究中，9篇[6,9,12-14,17-18,22-23]使用了WTP權(quán)衡篩查屬性的貨幣價(jià)值以比較屬性相對重要程度。6篇[14-15,22-25]采用模擬政策分析預(yù)測受訪者選擇特定屬性水平篩查方案的概率。例如Li等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)自付篩查費(fèi)用從300元降至0元時(shí)對女性參與宮頸癌篩查的偏好影響最大，其選擇篩查的概率增加了96%。

2.6 篩查偏好結(jié)果

2.6.1 篩查費(fèi)用 篩查費(fèi)用是最常納入的屬性[6,8-10,12-18,20,22-25]，也是影響女性參與“兩癌”篩查決策的重要屬性，具有不同社會人口學(xué)特征的女性對篩查費(fèi)用的偏好存在異質(zhì)性。一項(xiàng)日本的研究[10]發(fā)現(xiàn)沒有穩(wěn)定工作和無篩查經(jīng)驗(yàn)的女性更看重篩查費(fèi)用；Wong等[14]的研究表明收入水平和教育水平較高的女性更愿意為篩查支付更高的費(fèi)用。篩查費(fèi)用對于受訪者的偏好程度也與國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)。一項(xiàng)南非的研究[23]發(fā)現(xiàn)影響女性選擇宮頸癌篩查的最重要因素是篩查費(fèi)用，她們愿意在診所多等待約4個(gè)小時(shí)以換得免費(fèi)的篩查服務(wù)。然而一項(xiàng)英國的研究[18]顯示，篩查費(fèi)用是受訪者最不看重的屬性。

2.6.2 篩查準(zhǔn)確性與死亡風(fēng)險(xiǎn)率降低程度 篩查準(zhǔn)確性和死亡風(fēng)險(xiǎn)率降低程度是影響“兩癌”篩查參與度的重要屬性[6,9,12-15,17,19-20,22,25]。一項(xiàng)法國的研究[12]表示女性愿意接受平均14.1例過度診斷和47.8例假陽性結(jié)果以拒絕1例乳腺癌相關(guān)死亡；一項(xiàng)中國的研究[22]表明減少與宮頸癌相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)率對宮頸癌篩查有正面影響，參與者愿意分別支付67元和107元來將死亡風(fēng)險(xiǎn)率降低50%和80%；一項(xiàng)美國的研究[9]發(fā)現(xiàn)，假陽性率或假陰性率被乳腺癌患者列為高度潛在障礙，78.6%乳腺癌患者認(rèn)為“假陰性結(jié)果導(dǎo)致治療不足”的可能性高于“假陽性結(jié)果導(dǎo)致過度治療”。

2.6.3 篩查方式 不同的篩查方式會影響女性篩查決策。Mandrik等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，與臨床乳房檢查相比，大多數(shù)婦女更偏好鉬靶X線攝影或兩者聯(lián)合篩查。一項(xiàng)來自馬拉維的研究[11]發(fā)現(xiàn)，婦女重視臨床乳腺檢查，偏好臨床乳腺檢查與乳腺健康知識宣傳相結(jié)合的早期診斷策略。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，基因檢測成為一種個(gè)性化癌癥篩查方法，可以避免由于過度診斷造成的不必要篩查風(fēng)險(xiǎn)，促使高風(fēng)險(xiǎn)人群有效發(fā)現(xiàn)癌癥。但患者對基因檢測這一篩查方式存在擔(dān)憂。Issa等[9]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者重視分子基因組診斷的準(zhǔn)確性，并愿意支付更多的費(fèi)用以保護(hù)基因測試結(jié)果。Peacock等[7]的研究表明受訪者希望專家提供基因測試風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)信息，以更好地了解基因檢測的優(yōu)缺點(diǎn)。

2.6.4 篩查服務(wù)人員性別 由于“兩癌”篩查的對象是女性，篩查過程中會涉及到隱私部位，因此篩查產(chǎn)生的尷尬感可能會影響女性參加篩查的決定。5項(xiàng)研究[10-11,20-21,25]納入篩查人員性別這一屬性，以研究女性對該篩查屬性的偏好。Tsunematsu等[10]的研究發(fā)現(xiàn)未接受篩查的女性更偏好女性篩查服務(wù)人員。Kohler等[11]的研究表明篩查服務(wù)人員的性別不像其他篩查屬性那么重要，不會顯著影響女性參與“兩癌”篩查的意愿。

2.6.5 其他重要屬性 此外，影響女性參與“兩癌”篩查的屬性還包括篩查時(shí)間間隔、等待結(jié)果時(shí)間、疼痛與不適等。Wordsworth等[18]的研究表明尤其是50歲以上的女性偏好篩查時(shí)間間隔短、相對更頻繁的篩查，她們愿意支付42英鎊將宮頸癌篩查時(shí)間間隔由5年縮短到3年一次。一項(xiàng)贊比亞的研究[21]發(fā)現(xiàn)等待結(jié)果時(shí)間對受訪者篩查決策影響最大，等待結(jié)果時(shí)間過長可能會增加患者的心理負(fù)擔(dān)和焦慮感。Bilger等[25]的研究表明，與其他乳腺癌篩查偏好屬性相比，疼痛對于受訪者來說是最不關(guān)注的屬性。

3 討論

3.1 關(guān)于DCE方法學(xué)

DCE作為一種陳述性偏好測量方法，對于受訪者的理解能力要求較高，數(shù)據(jù)的質(zhì)量和有效性難以控制。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)階段，利用SAS、Ngene、Sawtooth等軟件實(shí)現(xiàn)正交設(shè)計(jì)或高效設(shè)計(jì)，可以降低受訪者因問題過多導(dǎo)致的測量誤差。另外選項(xiàng)數(shù)量設(shè)置不宜過多，部分析因設(shè)計(jì)產(chǎn)生的選項(xiàng)集較多時(shí)應(yīng)設(shè)置分配到不同的版本，保證個(gè)人回答選項(xiàng)集的數(shù)量最好控制在9～16個(gè)。問卷選項(xiàng)集展示階段可以借助不同顏色漸變代表屬性水平的強(qiáng)與弱，幫助受訪者理解屬性水平以提高其回答效率，或通過圖片方式幫助受訪者理解，但這對調(diào)查者的表述能力提出了更高要求。

確定屬性和水平至關(guān)重要，這將直接影響后期數(shù)據(jù)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。在文獻(xiàn)綜述與定性方法相結(jié)合確定的基礎(chǔ)之上，可融入定量方法提高屬性和水平的規(guī)范性與合理性。因此當(dāng)訪談后確定的屬性仍較多時(shí)可利用優(yōu)劣尺度法（best-worst scaling, BWS）的對象型BWS-1進(jìn)一步篩選、優(yōu)化并確定最終納入的屬性及水平。該方法要求受訪者從一系列的屬性選項(xiàng)中選出其認(rèn)為的“最好”和“最差”選項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)各個(gè)屬性被選為“最好”和“最差”選項(xiàng)的次數(shù)，計(jì)算兩者差值作為該屬性最終得分[35-36]。通過比較各屬性的得分定量比較屬性相對重要性，為屬性的制定和篩選提供支持。

3.2 關(guān)于“兩癌”篩查偏好

DCE的理論基礎(chǔ)為效用最大化理論，決策者i從篩查方案j中獲得的效用Uij可以表示為：

Uij=Vij+εij=β'Xij+εij

式中Uij是由可觀測變量Vij和不可觀測εij兩部分構(gòu)成。可觀測變量等于屬性水平向量Xij與系數(shù)向量β'乘積，不可觀測變量為隨機(jī)誤差項(xiàng)。當(dāng)決策者從篩查方案j中獲得的效用大于篩查方案t時(shí)，即Uij＞Uit（j≠t），決策者會選擇篩查方案j。例如，現(xiàn)有兩種宮頸癌篩查方案A和B。篩查方案A的特征為：死亡風(fēng)險(xiǎn)率降低程度為80%，篩查間隔為每年1次，篩查地點(diǎn)是縣城，無篩查的疼痛感與并發(fā)癥，等待結(jié)果的時(shí)間是2周內(nèi)，篩查自付費(fèi)用為0元。篩查方案B的特征為：死亡風(fēng)險(xiǎn)率降低程度為60%，篩查間隔為每年2次，篩查地點(diǎn)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)，有輕微篩查的疼痛感與并發(fā)癥，等待結(jié)果的時(shí)間是2周至3個(gè)月，篩查自付費(fèi)用為300元。決策者進(jìn)行兩種方案的屬性權(quán)衡后選擇對于他們而言效用更高的選項(xiàng)。

總體而言，女性偏好篩查選擇準(zhǔn)確性高、費(fèi)用低、時(shí)間間隔短、距離篩查地近的“兩癌”篩查方案。但不同社會人口學(xué)特征的受訪者對“兩癌”篩查偏好存在異質(zhì)性，例如教育程度高女性對篩查持有積極態(tài)度，年齡大的女性更偏好相對頻繁的篩查，經(jīng)濟(jì)水平低的女性更看重篩查費(fèi)用等。因此決策者在制定“兩癌”篩查策略時(shí)應(yīng)考慮個(gè)體偏好異質(zhì)性。

篩查費(fèi)用和篩查準(zhǔn)確性是影響女性參與“兩癌”篩查的重要屬性。女性對篩查費(fèi)用的關(guān)注程度主要取決于個(gè)人收入、文化程度以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平等，因此降低篩查費(fèi)用是保障這一類人群積極參與“兩癌”篩查的重要條件。由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平較低，將其納入醫(yī)保支付范圍的條件尚不成熟，因此公共衛(wèi)生資金和醫(yī)療保險(xiǎn)資金統(tǒng)籌使用將更好地解決此類問題。此外，女性偏好篩查準(zhǔn)確性高的篩查方案，這與具體的篩查方式和個(gè)體差異有關(guān)。例如乳腺癌常見的篩查方式有：臨床乳腺檢查、鉬靶X線攝影、超聲成像、磁共振成像等，不同篩查方式檢出率有所區(qū)別，超聲成像無創(chuàng)、便捷、費(fèi)用低，但敏感性差；鉬靶X線攝影可以有效發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)腫塊、鈣化影，但篩查效果與乳房腺體密度相關(guān)，有輻射風(fēng)險(xiǎn)；臨床乳腺檢查作為常規(guī)篩查項(xiàng)目，一般與其他篩查方式相結(jié)合使用[37]。具體可參考中國抗癌協(xié)會發(fā)布的《中國女性乳腺癌篩查指南》，采用合適的篩查方式以提高篩查的特異度和靈敏度[38]。

當(dāng)女性將“兩癌”篩查作為一種常規(guī)檢查項(xiàng)目并知曉篩查的保護(hù)作用時(shí)，她們更偏好參與篩查[39]。一項(xiàng)日本的研究[10]發(fā)現(xiàn)，女性不喜歡參與乳腺癌篩查的原因是沒有時(shí)間、自認(rèn)為很健康、患病概率低等。一項(xiàng)中國的研究[40]表明女性參與宮頸癌篩查的主要障礙與知識差距、恐懼或?qū)擂蔚膽B(tài)度、服務(wù)模式有關(guān)。因此加強(qiáng)“兩癌”篩查知識的宣傳教育，提高自我保健意識，能夠?qū)ε浴皟砂焙Y查偏好起到積極作用。

目前，我國還沒有設(shè)立全國性“兩癌”篩查專業(yè)組織機(jī)構(gòu)或特定宣傳日，醫(yī)生作為衛(wèi)生服務(wù)提供者在宣傳普及“兩癌”篩查知識方面發(fā)揮了重要作用。Fiebig等[20]的研究結(jié)果顯示，如果醫(yī)生推薦，女性更偏好參與篩查；一項(xiàng)法國的研究[41]顯示衛(wèi)生服務(wù)人員推薦參加篩查是女性接受篩查工作的重要因素；之前國內(nèi)一項(xiàng)研究[42]也表明，醫(yī)生推薦篩查與女性參加篩查服務(wù)高度相關(guān)。因此通過鼓勵(lì)醫(yī)生傳播癌癥篩查的準(zhǔn)確知識，推薦合適的篩查方法對提高女性“兩癌”篩查參與率有積極作用。

“兩癌”篩查能夠盡早發(fā)現(xiàn)病癥，有效降低死亡率，對乳腺癌和宮頸癌起到防治作用[43]。提高“兩癌”篩查參與率是國內(nèi)亟待解決的公共衛(wèi)生問題，也是實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的重要條件之一。因此深入了解女性對“兩癌”篩查服務(wù)的偏好顯得尤為重要。DCE作為一種定量測量偏好的工具，已被廣泛應(yīng)用于國外“兩癌”篩查偏好研究中，但在我國尚處于起步階段，應(yīng)用較少。應(yīng)繼續(xù)開展相關(guān)實(shí)證研究，了解我國女性“兩癌”篩查偏好，為政策制定者提供理論支持。