悟透建設智慧醫保的時代擔當

海 韻

（《中國醫療保險》雜志社 北京 100037）

《“十四五”全民醫療保障規劃》將“建設智慧醫保”納入發展目標之一，是一項定位精準的決策部署。規劃發布后，各地醫保部門和專家學者開展了系統性研究和闡釋，悟透建設智慧醫保的時代擔當、加快醫保數字化發展是醫保系統和專家學者形成的首要共識。

1 建設智慧醫保是我國“十四五”時期戰略導向的要求

“‘十四五’時期推動高質量發展，必須立足新發展階段、貫徹新發展理念、構建新發展格局”。這是國家確定的“十四五”規劃的戰略導向。

依據這一戰略導向，國家“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要將“加快數字化發展 建設數字中國”單列成篇，強調“迎接數字時代，激活數據要素潛能，推進網絡強國建設，加快建設數字經濟、數字社會、數字政府，以數字化轉型整體驅動生產方式、生活方式和治理方式變革”。并就打造數字經濟新優勢、加快數字社會建設步伐、 提高數字政府建設水平、營造良好數字生態作出戰略部署。據新華社2021年12月27日報道，與建設數字中國的戰略相呼應、相配套，中央網絡安全和信息化委員會近日印發《“十四五”國家信息化規劃》，提出到2025年，數字中國建設取得決定性進展，信息化發展水平大幅躍升。中央網信辦有關負責同志表示，《“十四五”國家信息化規劃》系統謀劃了“十四五”時期數字中國建設的時間表、路線圖、任務書，是“十四五”國家規劃體系的重要組成部分，是指導各地區、各部門信息化工作的行動指南。規劃還部署了建設泛在智聯的數字基礎設施體系、建立高效利用的數據要素資源體系、構建釋放數字生產力的創新發展體系、培育先進安全的數字產業體系、構建產業數字化轉型發展體系、構筑共建共治共享的數字社會治理體系、打造協同高效的數字政府服務體系、構建普惠便捷的數字民生保障體系、拓展互利共贏的數字領域國際合作體系、建立健全規范有序的數字化發展治理體系等10項重大任務。醫保系統的專家認為，這10大體系建設也應該成為醫保數字化發展的任務。

醫療保障是我國經濟社會發展中的一個重要組成部分，是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。中央對醫療保障在國家經濟社會發展全局中的這一定位要求我們更應該緊扣國家發展大勢，以國家戰略導向為引領，在“加快數字化發展 建設數字中國”中加快醫保數字化發展，建設智慧醫保。還要看到，制定“十四五”全民醫保規劃的重要依據是國家“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要、《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號，下稱5號文件）。國家“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要對加快醫保數字化發展提出了明確具體的要求，即“扎實推進醫保標準化、信息化建設，提升經辦服務水平”。5號文件從建設目標、建設路徑、實施措施等方面對加快醫保數字化發展提出了完整系統的要求，這就是：將“高起點推進標準化和信息化建設”單列成條，強調“統一醫療保障業務標準和技術標準，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實現全國醫療保障信息互聯互通，加強數據有序共享。規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開發，突出應用導向，強化服務支撐功能，推進醫療保障公共服務均等可及”。

由上分析可見，將建設智慧醫保列為“十四五”時期全民醫保規劃的發展目標之一，既是國家“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要提出的新要求，也是黨中央、國務院既定的決策部署，是國家兩大頂層設計文件提出的要求，定位精準。對此，醫保系統的專家學者和實際工作者都有這樣的共識。

2 建設智慧醫保是數字化智能化發展大勢的要求

當今時代，以信息技術為代表的新一輪科技革命和產業變革加速推進，形成了以數字理念、數字發展、數字治理、數字安全、數字合作等為主要內容的數字生態，對經濟社會發展、人民生產生活和國際格局產生了廣泛影響，給社會生產方式、生活方式和治理方式帶來了深刻變革[1]。

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高瞻遠矚、把握大勢，對建設網絡強國、數字中國、智慧社會作出戰略部署，構建了既有頂層設計又有具體措施的政策支持體系，形成了推動數字中國建設的強大合力，一幅數字中國畫卷加速展開。

數字大潮到來，數據是最好的“信號燈”。數字中國建設在數字經濟、數字社會、數字政府建設方面均已取得了令國人自豪的成效。

數字經濟建設方面。目前我國已建成全球最大規模光纖和移動通信網絡，其中5G基站已覆蓋全國所有地市級城市、95%以上縣城城區和35%鄉鎮鎮區；農村通信難問題得到歷史性解決，全國行政村通光纖和4G的比例均超過99%，為推動我國經濟高質量發展夯下基石。根據中國網絡空間研究院發布的《中國互聯網發展報告2021》，2020年中國數字經濟規模達到39.2萬億元，保持9.7%的同比增長速度，成為穩定經濟增長的重要動力。截至2021年6月底，中國制造業重點領域關鍵工序數控化率、數字研發設計工具普及率分別達到53.7%和73.7%。智能制造裝備國內市場滿足率超過50%……可以說，當前互聯網發展已經來到全面滲透、跨界融合的新階段[2]。

數字社會建設方面。截至2021年6月，我國互聯網用戶規模為10.11億，互聯網普及率達71.6%，形成了全球最為龐大、生機勃勃的數字社會。在線課堂、互聯網醫院、智慧圖書館、智能小區……數字生活新形態不斷涌現，數字社會建設取得了長足進展。數字新科技、應用新場景、治理新理念……在2021年世界互聯網大會烏鎮峰會上，一系列數字發展成果彰顯了人們對數字社會的暢想和期待[3]。

數字政府建設方面。近年來，隨著大數據、云計算、人工智能等新一代數字技術融入數字政府建設，“掌上辦”“指尖辦”成為政務服務標配。云平臺再造業務流程，“最多跑一次”“不見面審批”等創新實踐不斷涌現；數據跨地域協同管理，“一網通辦”“異地可辦”“跨省通辦”正在照進現實。根據《2020聯合國電子政務調查報告》，我國電子政務發展指數國際排名從2018年的第六十五位上升到2020年的第四十五位。流動的數據、流暢的體驗，讓百姓少跑路、數據多跑路，正給人們帶來實實在在的獲得感。比如優化營商環境，省級行政許可事項實現網上受理和“最多跑一次”的比例達到82.13%,全國一半以上行政許可事項平均承諾時限壓縮超過40%[4]。

由上分析可見，數字技術已在我國數字經濟、數字社會、數字政府建設中普遍應用，并且取得了突飛猛進的發展，成為經濟發展的新優勢、社會治理的強動力、政府職能轉變的新引擎。無疑，也對醫保數字化發展特別是推進醫保經辦數字化轉型提出了更高更緊迫的要求。數字經濟、數字政府、數字社會等數字中國建設的實踐告訴我們，只有群眾可以在指尖劃動中解決急難愁盼問題，才能把增強數字政府效能轉化為直抵人心的民生溫暖，轉化為醫保治理能力的提升——這已成為醫保系統的共識和加快醫保數字化發展的動力。

3 建設智慧醫保是我國建設高質量醫保制度的內在要求

“十四五”醫保規劃開宗明義提出，為進一步推進醫療保障高質量發展，保障人民健康，促進共同富裕，制定本規劃。可以說，“十四五”醫保規劃就是新發展階段建設高質量全民醫保制度的規劃。將建設智慧醫保作為建設高質量醫保的一項重要內容、一個具體發展目標，既是建設數字中國大環境的驅動，更是建設高質量醫保制度的內在要求。

建設以信息化為基礎性支撐的智慧醫保是建設高質量醫保制度的戰略引擎[5]。“十四五”全民醫保規劃在發展目標中提出建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保，這五項內容都是建設高質量醫保不可或缺的組成部分，是一個有機的整體，應該同步推進、相互助力、形成合力。但是，這五項內容又各有側重、各具特點，在構建高質量醫保制度中發揮著各自的優勢。其中，智慧醫保是戰略引擎，對其他四項建設起著發動機的帶動作用。換言之，建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、協同醫保都離不開智慧醫保提供的互聯互通的信息化支撐，這在“十四五”全民醫保規劃中已有清晰的表述，既有總體目標和要求，又貫穿在其他四項內容中。

總體設計體現在規劃第十七條“加快醫保信息化建設”中，提出的發展目標和要求是“全面建成全國統一的醫療保障信息平臺。持續優化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能。依托全國統一的醫療保障信息平臺，建立救助患者醫療費用信息共享機制。有效發揮國家智慧醫保實驗室作用。通過全國一體化政務服務平臺，實現跨地區、跨部門數據共享，做好醫療保障數據分級分類管理，探索建立醫療保障部門與衛生健康、藥監等部門信息共享機制”。

在總體設計的同時，醫保信息化建設在公平醫保、法治醫保、安全醫保、協同醫保建設中均有充分體現。

例如，實施旨在體現公平醫保的精準參保擴面，規劃要求“建立健全醫療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯等部門和單位的數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢”。這里的關鍵詞是數據共享、數據對比、數據庫，體現了信息化的支撐。可以說，沒有信息化的支撐，難言精準參保擴面。

又如，規范體現法治醫保的行政執法，規劃提出“完善權責清單、執法事項清單、服務清單，制定全國統一的行政處罰程序規定，規范執法文書樣式、行政執法指引，約束行政執法自由裁量權。規范執法行為，改進執法方式，加強執法監督，建立健全醫療保障行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度。健全行政復議案件處理工作機制”。這里雖然沒有直接提信息化的支撐作用，但很顯然，各項清單的執行，執法公示、執法全過程記錄等，都離不開信息化的支撐。

再如，實施體現安全醫保的基金監管，規劃要求“全面建立智能監控制度。提升醫保智能監管能力，積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、‘互聯網+醫療健康’等新模式、長期護理保險等納入智能監控范圍，實現智能審核全覆蓋，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變”。這里的關鍵詞是智能監控、智能監管、智能審核、大數據，直接體現了信息化的支撐作用。可以說，沒有信息化的支撐無法將基金監管從人工抽單向全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

還如，完善體現協同醫保的藥品耗材治理機制，規劃提出“全面建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測機制、交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，實施全國醫藥價格監測工程，全面落實醫藥價格和招采信用評價制度”。這里的關鍵詞是價格信息監測、價格信息共享、價格常態化監管、價格監測工程，充分體現了信息化的堅強支撐。

比如，構筑旨在增強服務效能的醫保服務支撐體系，規劃提出實施醫療保障政務服務提升工程，“提升全流程數字化服務水平，推動人工智能、大數據、物聯網、云計算、區塊鏈等新技術運用，鼓勵發展診間結算、床邊結算、線上結算，推進醫療電子票據使用，鼓勵有條件的地區建立慢性病互聯網診療、第三方藥品配送上門服務新模式”。這里的關鍵詞是人工智能、大數據、物聯網、云計算、區塊鏈，全是數字化信息化新技術。而且，明確提出“建立慢性病互聯網診療、第三方藥品配送上門服務新模式”，充分體現了對醫保數字化發展的超前部署和創新。

綜上所述，加快建設以信息化為基礎支撐的智慧醫保，是我國“十四五”乃至更長時期戰略導向的要求，是數字化發展大勢的要求，更是新發展階段建設高質量醫保制度的應有之義。在信息化成為現代化戰略引擎的今天，奮力建設智慧醫保應該成為醫保人的必然選擇和時代擔當。我們不是為數字化而數字化，而是為了滿足人民對美好數字生活的迫切期待。醫保信息化建設的根本宗旨是貫徹以人民為中心的發展思想，把實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益作為出發點和落腳點。我國網民已超過10億，數字生活成為人民群眾的重要生活方式。要求我們從戰略高度、發展大勢、民生情懷加快推進醫保數字化發展，推動數字惠民，不斷滿足人民群眾在醫療保障方面的美好數字生活愿望。