發揮醫保支付作用 推進分級診療

吳明

分級診療是指不同級別和類型的醫療機構根據疾病的輕重緩急提供與其功能相適應的不同難易程度和專業化程度的疾病診治服務，它是醫療服務體系中各級各類醫療機構有序、協同提供服務的結果。建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，對于促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。經過“十三五”時期的建設和發展，我國的分級診療取得了一定的成效，但是也依舊存在需要解決的問題：理應以診治疑難危急重癥為主的三級醫院“人滿為患”，“看病難”與相當比例的輕癥病患并存，而基層衛生機構卻“門可羅雀”。這與分級診療制度建設的目標相悖。

問題的產生與患者的就醫理念與習慣、基層服務能力不強等因素有關，更與各級醫療機構運行機制不完善密切相關。在做大規模、服務量和收入的運行模式下，高層級醫院提供大量的普通門診及普通住院服務，甚至與低層級醫院、基層衛生機構“競爭”患者；基層衛生機構運行機制僵化、缺乏多提供服務的積極性，甚至推諉患者。高層級醫院與基層衛生機構的激勵機制不同向，成為推進分級診療的最大挑戰之一。

目前，很多地區正在推進以醫聯體為載體的分級診療制度建設。但是，若不改變公立醫院與基層衛生機構現有的運行機制、建立上下聯動的協同機制，試圖通過建立醫聯體，尤其是緊密型醫聯體推進分級診療，不僅不利于形成同向激勵，反而有助于公立醫院“占地盤”，更進一步擴大規模、做大服務量。

因此，要推進分級診療，應充分發揮醫保支付的“杠桿”作用，建立起各方聯動機制。

一是推進醫保支付方式改革，建立控成本的激勵機制。公立醫院實施以DRG/DIP付費為核心的醫保預付制，改變做大服務量、做大收入獲利的運行模式，建立起控成本的激勵機制，促使醫療服務提供方在保質量的前提下主動控制成本，為參保人提供改善健康最適宜的服務。在支付標準的制定上，應激勵三級醫院提供更多疑難重癥病組服務。

二是通過醫保支付建立聯動機制，推動醫療服務提供方的有機“整合”。推進醫保按人頭付費，由醫聯（共）體龍頭醫院統籌管理醫保資金，結余可由醫聯（共）體成員單位按比例分配，建立起不同層級醫療機構的同向激勵，同時建立起居民越健康、醫療機構患者越少、機構收入越多、醫生薪酬也越高的機制，并形成醫療服務和公共衛生服務的同向激勵。

三是同步配套推進基層醫療衛生機構運行機制改革。按照“允許醫療機構突破現行事業單位工資調控水平”“允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的原則放權基層，并加快推進基層收入分配改革。建議取消基層醫療衛生機構的工資總額限制，或以基層工資總額為基礎，因基本醫療和公共衛生服務量、簽約服務增加而產生的業務收入可用于分配，且不計入工資總額。目的是通過建立多勞多得、優勞優酬的激勵機制，調動基層醫務人員提供服務的積極性。

總之，應發揮醫保支付的“杠桿”作用，讓各級醫療衛生機構形成聯動，有序、協同發展，進而推動分級診療制度健康發展。■