冠狀動脈原位病變應用藥物涂層球囊擴張術治療的效果分析

馬林 蔣冬林 張學強

心肌梗死是臨床常見的心臟缺血性病癥,與其病變冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈狹窄密切相關。自1977 年經皮冠狀動脈成形術面世至今,經皮冠狀動脈介入術(PCI)已成為心肌梗死尤其是亞急性冠狀動脈綜合征的主要治療方式［1］。PCI 經歷了從單純性冠狀動脈成形術到裸金屬支架(BMS)再到藥物洗脫支架的進步全過程,手術治療效果明顯提升。但與此同時,置入支架后會出現支架內再狹窄(ISR)、支架內血栓形成、體內殘余異物、連續12 個月雙聯抗栓治療造成的出血風險性等問題［2］。藥物洗脫支架后ISR 的發病率達到5%～10%,血栓形成體內殘留異物等問題急需解決［3］。因此,臨床還需進一步改善PCI 的擴張技術,本次研究選取2020 年9 月～2021 年3 月哈密市第十三師紅星醫院心內科住院的80 例冠狀動脈原位病變患者應用藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)擴張術的臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月～2021 年3月哈密市第十三師紅星醫院心內科住院的80 例冠狀動脈原位病變患者作為研究對象,依據治療方式差異分為觀察組和對照組,各40 例。對照組患者男23 例,女17 例；年齡35～78 歲,平均年齡(56.25±7.55)歲。觀察組患者男19 例,女21 例；年齡36～73 歲,平均年齡(58.14±8.33)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本次研究通過醫院倫理委員會準許,全部患者知情,并自愿參與。

表1 兩組患者一般資料比較［ ,n(%)］

表1 兩組患者一般資料比較［ ,n(%)］

注：兩組比較,P＞0.05；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；Cr：肌酐

1.2 納入及排除標準 納入標準：①35～80 歲患者；②依據《不穩定型心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷和治療指南》［4］診斷標準確診的患者,均因心肌梗死、急性心肌梗死或其他不典型癥狀行可選擇性定量冠狀動造影(CAG)：管腔狹窄水平≥75%,均為冠狀動脈原位血管病變患者；③患者適用開展置入支架和球囊擴張術；④手術前患者及親屬簽訂介入手術告知書。排除標準：①1 周內曾發生急性心肌梗死患者；②按紐約心功能分級(NYHA)等級分類為≥3 級,或左心室射血分數＜35%的患者［5］；③存在冠狀動脈旁通移植手術后遺癥患者；④有比較嚴重瓣膜性心臟病的患者,其靶毛細血管比較嚴重歪曲和(或)增厚,無保障的左主病變,冠狀動脈肌橋,病變毛細血管內普遍形成血栓,必須手術醫治的患者；⑤難以耐受雙聯抗血小板治療、抗血小板治療和(或)抗凝治療的患者；⑥合并肺、肝、腎功能衰竭及自身免疫系統疾病、腫瘤或預估存活時間＜3 年的患者；⑦對含碘造影劑、多西紫杉醇和雷帕霉素過敏者或有介入手術禁忌者；⑧孕婦、哺乳期婦女、備孕婦女；⑨臨床醫學材料不全、失訪或手術后回絕復診可選擇性定量冠狀動脈造影的患者。

1.3 方法 兩組患者術前均給予氯吡格雷75 mg/d 和阿司匹林100 mg/d 口服,持續治療≥1 周,若未達1 周,在術前24 h 服用氯吡格雷300 mg 和阿司匹林300 mg,術后再次服用氯吡格雷75 mg/d 和阿司匹林100 mg/d,均連續口服12 個月［6］。

觀察組采用藥物涂層球囊擴張術治療。經橈動脈或股動脈途徑穿刺,先采用普通順應性球囊預擴張冠狀動脈靶血管,球囊與血管直徑比例約為0.8～1.0,球囊從小到大逐漸增大管徑,直至達到目標直徑,球囊擴張持續10 s 并保持8～14 atm(1 atm=101.325 kPa)壓力,以避免出現夾層［7,8］；若預擴張不滿意,可改用切割球囊反復切割或使用非順應性球囊擴張。選擇紫杉醇和碘普羅胺涂層擴張球囊并到達靶血管后,球囊打開后2 min 內送達至病變部位并要求完成釋放,持續擴張時間應＞60 s,壓力控制在11 atm,要求球囊覆蓋病變部位長度超過各邊緣2～3 mm,球囊撤壓后冠狀動脈造影確定TIMI 3 級,無C 形及陽夾層,意味著手術成功［9,10］。

對照組采用藥物洗脫支架植入術治療,應用橈動脈或股動脈途徑建立通道后開始造影,通過X 光透視確定冠狀動脈靶血管狹窄部位并使用順應性球囊做好預擴張處理工作,擴張壓可從標準壓開始并逐步增壓擴張病變,若預擴張未達到要求可更換球囊,盡量減少對病變血管壁及周圍正常血管的損傷［11］。充分預擴張后將普通球囊撤出并在指引導絲引導下將藥物支架球囊輸送至靶血管病變部位,支架長度應以完全覆蓋病變為宜,支架兩端均應超過病變位置3～5 mm,支架與血管直徑比約為1.1～1.2［12］。之后使用壓力泵加壓后球囊擴張幫助支架撐開,再將球囊與導絲撤出,藥物支架保留于血管內,使用非順應性球囊進行支架內后擴張以保證支架完全擴張并完全貼壁。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療前后病變長度和病變直徑。

1.4.2 隨訪最小管腔直徑、急性增益值與晚期管腔丟失情況 6～12 個月隨訪期間依據三維重建定量分析(QCA)結果,比較兩組患者隨訪最小管腔直徑、急性增益值(手術后即刻管腔直徑-手術前最小管腔直徑)和晚期管腔丟失。

1.4.3 MACE 發生情況 MACE 包括心源性猝死、心肌梗死和靶病變血運重建(TLR)。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后病變長度和病變直徑比較 治療前,兩組病變長度及病變直徑比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,觀察組病變長度及病變直徑均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后病變長度和病變直徑比較(,mm)

表2 兩組患者治療前后病變長度和病變直徑比較(,mm)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者隨訪最小管腔直徑、急性增益值與晚期管腔丟失情況比較 兩組患者隨訪最小管腔直徑比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組急性增益及晚期管腔丟失均小于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者隨訪最小管腔直徑、急性增益值與晚期管腔丟失情況比較(,mm)

表3 兩組患者隨訪最小管腔直徑、急性增益值與晚期管腔丟失情況比較(,mm)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組MACE 發生情況比較 觀察組MACE 發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組MACE 發生情況比較［n(%)］

3 討論

冠狀動脈原位病變有較高的患病率和致死率。在我國,心血管疾病患者約3.3 億,其中心肌梗死患者1100 萬［13］。心血管疾病死亡率居城鎮居民第一位,占近45%［14］。PCI 可以減輕冠狀動脈嚴重狹窄,降低心血管疾病死亡率,改進心肌供血,減輕心絞痛癥狀。冠狀動脈支架植入術愈來愈完善。伴隨著支架植入術的普及化,支架內再狹窄和形成血栓的發病率也隨著提升。伴隨著冠狀動脈干預新技術的發展,冠狀動脈藥物涂層球囊擴張術是新的發展趨向,其優勢已被很多研究證實,安全性合理。

既往臨床將藥物洗脫支架植入術作為冠狀動脈原位病變中冠狀動脈介入治療的首選方案,但隨著研究增多,臨床逐漸發現,盡管在介入治療的器械與技術方面不斷進步,但由于患者血管壁的機械損傷及金屬支撐物周圍的局限性炎癥,藥物洗脫支架植入術治療后可能在發生晚期支架血栓形成(LST)及ISR 風險［15］。而后續應用的藥物涂層球囊擴張術則克服了這一難題,該方法是一種有覆蓋親脂抗內皮增生藥物的順應性血管成形術球囊物,球囊充氣后由特定基質快速輸送至血管壁,盡管在局部釋放藥物的時間較短(僅有1 min),但藥物作用則可持續4 周,有效避免了異物植入,并降低了局部炎癥反應、ISR 及LST 發生風險,進一步提高了治療的安全性。同時,無金屬支架與永久聚合物也更好地確保了血管解剖的完整性,維持血管生理性收縮與舒張并保持了原有血流模式,減少了血流動力學異常［16］。相關研究指出,藥物涂層球囊擴張術治療冠狀動脈小血管病變中,維持12 個月的功效與藥物洗脫支架植入術的效果相當,但1 年以上的數據信息較少。近些年,部分專家作出了新的研究［17］。在長時間隨診中,14 個臨床醫學位置的冠狀動脈病變患者以1∶1 的比例隨機分配給藥物洗脫支架植入術組、藥物涂層球囊擴張術組,主要針對心血管不良反應(如心源性身亡、非致死性心肌梗死和TLR 隨診3 年；結果與藥物洗脫支架植入術組對比,藥物涂層球囊擴張術組在3 年內治療冠心病是可靠且高效的［18］。還有部分專家也評定了藥物涂層球囊擴張術治療室上性心動過速的功效,對比藥物涂層球囊擴張術和藥物洗脫支架植入術原點解決小血管的結果,涉及1824 例患者(1938 處病變)［19］。在均值(14.5±10.0)個月的時間內,隨診總體目標MACE,結果顯示,藥物涂層球囊擴張術和藥物洗脫支架植入術具備同樣的效果。

本次研究結果顯示,治療后,觀察組病變長度及病變直徑均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。由此認為藥物涂層球囊擴張術應用于冠狀動脈原位病變的治療中可有效改善患者血管狹窄情況,分析原因可能是由于藥物洗脫支架植入術術中應用球囊進行預擴張,可能導致受力部位血管內壁發生彈性回縮,進而誘發內膜增生、血管重塑等各類反應,術中支架的植入盡管可抑制血管彈性回縮,但仍無法從根本解決血栓機化、纖維化及內膜增生,但藥物涂層球囊擴張術則應用球囊將抗血管增生藥物送入血管,于靶病變擴張球囊同時球囊表面的藥物也可與血管內膜接觸并滲透于血管內充分釋放,發揮良好的抗增生作用,在血管損傷早期即可發揮抑制再狹窄發生的作用［20］。另外,在最小管腔直徑比較中,兩組患者隨訪最小管腔直徑比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；由此認為藥物涂層球囊擴張術與藥物洗脫支架植入術均可對冠狀動脈原位病變進行較好的治療并發揮擴張血管壁的作用,但觀察組急性增益值顯著小于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。分析原因可能是由于藥物洗脫支架植入后因有支架的網狀支撐,因此可快速達到管腔最大化,而藥物涂層球囊擴張術是輸送藥物的工具但無擴張作用,管腔擴張程度取決于預處理的擴張程度,為避免出現明顯夾層,不能選擇只經過大的藥物涂層球囊擴張術或過高的擴張壓力,管腔擴張程度有限,再加上血管壁無金屬支撐的存在可能有彈性回縮的可能［21］,因此導致藥物涂層球囊擴張術急性增益值顯著小于藥物洗脫支架植入術。在晚期管腔丟失比較中,觀察組顯著少于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。分析原因可能是由于其表面懈怠抗增殖藥物可抑制細胞有絲分裂,可發揮顯著抗細胞增生作用有關,但該作用機制尚無統一定論,仍需進一步研究與證實。在MACE 比較中,觀察組MACE 發生率顯著低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。由此認為相較于藥物洗脫支架植入術,藥物涂層球囊擴張術治療本病的安全性更高。

綜上所述,應用藥物涂層球囊擴張術對冠狀動脈原位病變進行治療較藥物洗脫支架植入術治療可獲得更好的治療效果且安全性更高。但由于本次研究入組患者例數相對較少,因此可能對結論的準確性造成一定影響,未來也期待有更多大樣本、前瞻性多中心的臨床研究可對藥物涂層球囊擴張術治療冠狀動脈原位病變的有效性、安全性及遠期療效進行進一步探討與證實,為患者的治療提供更多安全、有效、優質的選擇。