云南部分地區布魯氏菌病流行病學分析

江 姍 ，李鵬宇 ，黃 瑛

（1）大理大學公共衛生學院，云南 大理 671000;2）昆明市第三人民醫院感染性疾病科，云南 昆明 650041）

布魯菌為革蘭陰性短小桿菌，兼性細胞內寄生，有羊、牛、豬布魯菌等19 個生物型[1]。該病病程遷延不愈慢性化，易造成單個或多個組織器官的損害，其中以骨骼-肌肉系統最為常見[2]。本文對昆明市第三人民醫院2020 年11 月至2022年2 月收治的175 例布魯氏菌病患者進行流行病學及臨床表現的分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年11 月至2022 年2 月昆明市第三人民醫院收治的175 例布魯氏菌病患者作為研究對象，其中男119 例，女56 例，年齡1～80 歲。所有患者診斷均符合WS 269-2019-布魯氏菌病診斷標準。

1.2 方法

通過昆明市第三人民醫院病歷系統查閱并收集患者流行病學史（來源地、年齡、性別、職業、傳播途徑）、臨床癥狀與體征、并發癥、布魯菌實驗室診斷方法等。并電話回訪進一步完善病例資料。

納入標準：患者血液、骨髓、其他體液、排泄物培養出布魯菌；或試管凝集試驗（SAT）滴度為1∶100++及以上，或者患者病程持續1 a 以上且仍有臨床癥狀者滴度為1∶50++及以上。

排除標準：布魯氏菌病合并其他感染性疾病，如結核病。合并風濕性、類風濕性關節炎、外傷骨質破壞。

1.3 實驗室方法

1.3.1 試管凝集試驗（SAT）布魯菌抗體檢測試劑盒（含有滅活布魯菌抗原）。

1.3.2 血培養、骨髓培養法國梅里埃公司Bact/Alert 3D 全自動血培養儀及配套血培養瓶；細菌鑒定系統為法國生物梅里埃公司VITEK2 Compact 全自動細菌鑒定儀及配套鑒定卡，可以檢測出羊種的布魯菌。血平板和巧克力平板購自法國生物梅里埃公司。

1.4 統計學處理

數據用Excel 2013 軟件對收集的數據進行整理，采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計量資料用中位數±四分位數間距描述，計數資料用例數和百分比[n（%）]描述。

2 結果

2.1 流行病學調查情況

2.1.1 性別、年齡、職業分布175 例患者中，男119 例，女56 例，男女比為2.13∶1；發病年齡1～80 歲，平均（48.00±24.00）歲，年齡與職業分布情況見表1。

表1 布魯氏菌病患者年齡與職業分布比較（n=175）Tab.1 Comparison of age and occupation distribution of brucellosis patients（n=175）

2.1.2 傳播途徑175 例患者中，99.43%患者有進入到牛羊生活環境的流行病史，其中91.43%患者有接觸牛、羊及其分泌物而未防護病史，還有81.71%的患者經常食用“熟”的牛羊肉，見表2。

表2 布魯氏菌病患者傳播途徑（n=175）Tab.2 Transmission route of brucellosis patients（n=175）

2.1.3 時間分布175 例患者中，布魯氏菌病全年均有發病，發病高峰以10～12 月份為主，占36.57%；其次為7～9 月份，占26.86%，見表3。

表3 布魯氏菌病發病時間分布（n=175）Tab.3 Time distribution of brucellosis（n=175）

2.1.4 地區分布本組病例中，昆明市73 例（41.71%），曲靖68 例（38.86%）。昆明市中最多的是石林36 例（49.32 %），曲靖地區最多的是陸良35 例（51.47%），見表4。

表4 布魯氏菌病患者地區分布（n=175）Tab.4 Regional distribution of brucellosis patients（n=175）

2.2 臨床表現、并發癥及實驗室診斷

2.2.1 臨床表現175 例患者中，發熱118 例（67.43%）：37.3 ℃～38 ℃ 15 例（12.71%），38.1 ℃～39 ℃ 62 例（52.54%），39.1 ℃～41 ℃ 41 例（34.75%）；關節疼痛中以腰痛（90 例，占60.00%）最常見。無任何癥狀及體征者2 例（1.14%），見表5。

表5 臨床癥狀與體征（n=175）Tab.5 Clinical symptoms and signs（n=175）

2.2.2 并發癥全部并發癥：MRI 提示各種關節病變共165 例（94.29%），見表6。

表6 布魯氏菌病并發癥（n=165）Tab.6 Complications of Brucellosis（n=165）

脊柱病變情況：175 例患者中95 例（65.07%）出現脊柱病變，其中腰椎病變88 例（92.63%），其次為骶椎病變21 例（22.11%）。腰椎病變中2 個椎體損傷的46 例（52.27%），其中腰4、5 椎體受損27 例（58.69%）；骶椎病變以1 個椎體損傷常見為19 例（90.48%），并以骶1 椎體受損為主18 例（94.74%），見表7。

表7 脊柱病變情況（n=95）Tab.7 Spinal lesions（n=95）

2.2.3 實驗室診斷175 例患者中所有患者試管凝集試驗（SAT）均陽性，滴度在1∶50++～1∶3 200之間；同時血培養出馬耳他布魯菌69 例（39.43%）；僅83 例同時也進行了骨髓培養，培養出馬耳他布魯菌32 例（38.55%）；骨髓培養陽性的32 例患者同時進行了血培養，當中有7 例血培養陰性（21.88%），骨髓培養陽性。特別說明，所進行的菌種鑒定限制于羊種馬耳他布魯菌。

3 討論

布魯氏菌病簡稱“布病”，也稱“波狀熱”、“馬耳他熱”、“地中海熱”，是《中華人民共和國傳染病防治法》管理的乙類傳染病[3]，在直接或間接接觸受感染的動物或各種污染物傳播。布魯菌是一種胞內寄生菌，其感染的靶細胞主要是巨噬細胞與胎盤滋養層細胞；菌體在細胞內大量增殖致巨噬細胞死亡，破裂的巨噬細胞中釋放出大量細菌，其進入血液和淋巴液后形成菌血癥[4]。布魯氏菌病的臨床表現復雜多樣，主要以發熱、盜汗、腰腿痛、神經痛常見，可見椎體破壞、心內膜炎、腦炎等嚴重并發癥[5]。

本研究病例有以下特點：（1）一般流行病學特征：病例以昆明地區（41.71%）及曲靖地區（38.86%）為主；男女比為2.13∶1，發病年齡集中在41～60 歲（53.14%），職業以養殖牛羊為主（65.71%）；發病高峰主要在10～12 月份期間（36.57%）。（2）傳播途徑：以經常接觸牛羊生活環境（99.43%）為主要途徑，其中81.71%的患者經常食用烹飪過的牛羊肉。（3）臨床表現：發熱患者占67.43%（以中等度熱最常見，其次為高熱）；盜汗占82.29%；單關節或多關節疼痛占85.71%，其中腰痛占60.00%；無任何癥狀及體征者2 例（1.14%）。（4）并發癥：有并發癥者占60.00%，其中脊柱病變占90.48%，腰椎病變（92.63%）以第4、5 腰椎常見，其次為低蛋白血癥（27.43%）、肺部感染（18.29%）、腰椎旁膿腫（14.29%）。（5）病原學表現：100%患者試管凝集試驗（SAT）陽性，滴度在1∶50++～1∶3 200 之間，39.43%的患者血培養出馬耳他布魯菌；部分患者骨髓培養出馬耳他布魯菌陽性率為38.55%；骨髓培養陽性患者中有21.88%的患者同時血培養陰性。

本組病例來源區域有限，不能排除其他地區也有患病人群；41～60 歲是本研究中布魯氏菌病的好發年齡段，與吳慧芳[6]的報道結果一致；職業分布與郭永琳[7]的報道以養殖牛羊為主一致；10～12 月為本研究的發病高峰，與吳慧芳[6]報道的內蒙古包頭市發病高峰（3～8 月份）及陳寶寶[8]報道的陜西省發病高峰（3～7 月份）不一致，由于布魯氏菌病為慢性病程，患者反復發病，發病無明顯規律，難以總結出較規律的發病時間。本組病例感染布魯菌者幾乎均為接觸牛羊生活環境的人，其中包含從事牛羊飼養、擠奶、接生、獸醫等，以及偶爾進入到牛羊生活環境中而不從事這些工作的人員。分析感染的原因可能為牛羊生活區中存在布魯菌形成的氣溶膠，通過呼吸道被感染，或者通過破損的皮膚、消化道侵入機體。因此呼吁進入養殖區需進行呼吸道以及接觸部位的預防。本組病例中絕大多數患者長期食用烹飪過的牛羊肉，對于感染了布魯菌的牛羊，烹飪后是否完全殺滅布魯菌、案板等餐具是否被布魯菌污染，也是可能感染本病的原因之一，故加強食品衛生監督管理是防范本病的重點之一。本組病例的臨床表現與典型的布魯氏菌病表現相似[5]，以發熱、盜汗、關節痛為主，與劉佳[9]的報道一致，但應與結核病、風濕關節炎、類風濕關節炎相鑒別。本組病例并發癥以各種骨關節的破壞為主（MRI 診斷），并以第4、5 腰椎受損為主，與章鵬等[10]報道一致，分析因第4、5 腰椎是脊椎主要的受重部位，長期勞作、重力壓迫造成椎體及周圍機械病變，血液中的布魯菌易在這些薄弱部位造成病變。并發癥中少見睪丸炎、腦炎、心內膜炎等，可能與羊種布魯菌感染有關。布魯氏菌病并發低蛋白血癥趙宇星報道[11]認為其原因為“抗利尿不適當分泌綜合征”所致，值得進一步研究。有2 例布魯氏菌病患者為無癥狀感染者，但試管凝集試驗及血培養為陽性，因立即給予抗生素治療，故之后未能觀察到相關的臨床表現，值得關注。試管凝集試驗陽性率（100.00%）高于血培養陽性率（39.43%）與張鴻等[12]研究結果一致，血培養陽性率不高的原因，分析可能存在已經在治療的過程中，或菌血癥期已過去，或布魯氏菌病復發，以及本組病例所使用的菌種分析只限定于羊型的馬耳他布魯菌等因素，故培養陰性的病例是否存在其他種型可能，需進一步探討。本組病例感染的均為馬耳他布魯菌，且32 例骨髓培養陽性中均進行了血培養，有7 例患者血培養為陰性，故同時進行血培養及骨髓培養，可在一定程度上提高其靈敏度。

由于現在人民生活水平的不斷提高，餐桌上的牛羊肉需求大大增加，使養殖業方興未艾，致使人獸共患疾病發病率逐年提高。1990 年～1999 年，云南全省53.49%縣家畜檢出布魯菌陽性，陽性縣市呈點狀分布[13]，61.24%的縣市人群檢出布魯氏菌病血清陽性；1999 年～2003 年對云南省8 個重點地區進行人間布魯氏菌病的定點監測，其感染率陸良9.63%，石林7.86%，龍陵2.69%，尋甸2.34%，維西1.26%等等，平均陽性率為3.30%。與本組病例疫區感染率情況相似：石林49.32%、陸良51.47%、宣威25.00%、宜良19.18%及尋甸12.33%。2000 年～2017 年云南布魯氏菌病分布范圍明顯擴散，從滇中（石林）和滇東（陸良）重疫區向滇西和滇南擴散，新增建水、彌勒、易門、華寧、巍山、漾濞、滬西等多個疫情檢測點，逐步形成云南布魯氏菌病的新疫區，同時并向周邊縣市、鄉鎮擴散[14]；本組病例中還可見到紅河州、昭通等其他地區患者，說明該病在云南省的播散范圍正在不斷擴大。云南省疾病控制中心楊向東等[15]報道云南省2006 年～2011年布魯氏菌病發病數為零星散狀分布，2012 年～2018 年已呈上升趨勢并呈片狀分布。

布魯氏菌病病程遷延易慢性化，對人體損傷范圍廣泛，本研究中并發癥最多、最嚴重的是脊柱炎，若病情繼續發展將致椎體壓縮性骨折，嚴重影響患者的生活質量，削弱了勞動力，造成社會及家庭的極大負擔，是一個不容忽視的傳染病。筆者認為布魯氏菌病通過預防能減少發病率，具體措施建議如下：（1）對牲畜交易市場應進行嚴格管理：交易的牲畜需進行嚴格的檢疫，合格后才能進行交易，交易場所應進行定期檢測及場所的消殺工作；進入交易市場人員應做好防護措施，建議采取呼吸道防護措施（如戴口罩），若接觸牲畜要戴手套。（2）飼養牲畜的環境與人的生活環境應規定距離進行分隔，進入飼養牲畜的環境前應戴好口罩，接觸牲畜如接生、擠奶等觸摸牲畜時應戴手套，若有破損皮膚者，應先將破損皮膚進行包扎處理，然后再戴上手套進行操作。對牲畜的排泄物、分泌物等，應進行嚴格消毒后，統一焚燒；接生羊時，除佩戴口罩及手套，接生后應對現場進行徹底消毒，特別在接生流產羊。（3）加強屠宰場、皮毛及乳制品加工場所的管理：屠宰場在屠宰前應對牲畜進行布魯菌檢疫，操作人員應做好呼吸道及接觸的防護，注意進行場所消毒；乳制品加工場、皮毛加工廠，應行呼吸道及接觸的防護，進行有效消毒后，才能進行售賣。（4）烹飪牛羊肉時，應充分高溫消毒；砧板、刀具、碗筷等餐具在使用前、后應充分洗凈、消毒，并嚴格按照“生熟”標準分開使用。（5）飼養人員、獸醫、廚師、實驗室檢測人員應定期進行布魯菌試管凝集試驗，有癥狀者血培養及相關的影像學檢查，從而達到早期發現、早期治療、提高療效的目的。