昆明地區妊娠期缺鐵性貧血的狀況及影響因素分析

劉玲艷 ，朱紹丹 ，胡晗宇 ，顏 芳 ，張新梅 ，董旭東

（1）云南省第一人民醫院/昆明理工大學附屬醫院產科，云南 昆明 650031;2）鎮沅縣人民醫院，云南 鎮沅 666500）

世界衛生組織（WHO）發布[1-2]：妊娠期貧血是妊娠期最常見的并發癥，與產后出血、早產、低出生體重等多種母兒不良妊娠結局有關，是全球的公共衛生問題；其中2011 年中國孕婦貧血發病率 22%，屬于中等程度的公共健康問題；此外，國務院辦公廳下發了國民營養計劃（2017-2030 年）的通知[3]，該計劃針對孕婦營養問題改善，提出了以下主要目標：到 2020 年和 2030 年，孕婦貧血率分別下降至 15%以下和 10%以下。妊娠期貧血中最常見的是IDA，口服鐵劑干預效果良好，國內外指南均建議預防性補鐵應該參照當地IDA的發病率而制定，不同國家對IDA 診治標準不完全一致。高齡、多孕、多胎產婦、飲食習慣、低營養狀況及低學歷均是貧血的高危人群[4]，云南屬于欠發達的多民族西部邊陲地區，至今缺乏當地妊娠期IDA 的系統性流行病學研究，該研究通過調查當地妊娠期ID、IDA 的患病率及影響因素，旨在為疾病的有效防治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取在云南省第一人民醫院定期產檢并于2021 年10 月至2022 年3 月分娩的孕產婦納入研究，納入標準：單胎，分娩孕周≥28 周，年齡18～45 周歲，昆明常住人口；排除標準: 妊娠年齡 ＞ 45 歲，孕前患高血壓、糖尿病、肝腎功能損傷或甲狀腺疾病等嚴重內科疾病及地中海貧血者。本研究已通過倫理委員會審查，所有納入對象均簽署知情同意書，納入研究者650 例，收回有效資料493 份。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查采用自行設計問卷，在項目開始前進行預測試，問卷有較好的信度和效度，內部一致性信度α 系數為0.76，重測信度為0.73。為追蹤孕婦不同孕期ID、IDA 的發病率及分娩結局，于孕婦入院分娩后第1 天再進行問卷調查，問卷內容包括孕婦一般情況、對妊娠期IDA 的認知及行為等項目；并對孕產婦的臨床數據及實驗室檢查結果進行統計。

1.2.2 臨床資料臨床資料包括實驗室檢查結果及臨床指標。根據末次月經及B 超結果進行妊娠分期，早、中、晚孕期分別為妊娠≤12+6 周、妊娠13～27+6 周及妊娠≥28 周。對所有納入對象于早、中及晚孕期均采用全自動血液分析儀分別檢測血常規中血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平，化學發光微粒子免疫法檢測血清鐵蛋白（SF）水平；臨床指標包括孕產次、妊娠合并癥、并發癥及分娩結局等數據。

1.2.3 臨床診斷、干預標準及研究對象分組妊娠期貧血診治標準：根據 2014 年我國“妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南”建議[4]，血清鐵蛋白水平 ＜ 30 μg/L 診斷為鐵儲備不足，血清鐵蛋白水平 ＜ 20 μg/L 診斷為鐵缺乏（ID）；血清鐵蛋白水平 ＜ 20 μg/L，且血紅蛋白水平 ＜ 110 g/L 診斷為妊娠期缺鐵性貧血（IDA）；其中100 g/L ＜ Hb≤110 g/L 診斷為輕度貧血；70 g/L ＜ Hb≤100 g/L 診斷為中度貧血；Hb≤70 g/L 及≤40 g/L 則診斷為重度和極重度貧血。

基于前期研究及昆明地域特殊性，并結合國內外指南，所有研究對象均于孕早期開始口服鐵元素60 mg/d 預防缺鐵性貧血；如診斷為IDA 者，立即改鐵元素100～200 mg/d 治療。孕早、中、晚期中任意一次達到診斷標準者則視為妊娠期IDA 或ID。其中診斷為IDA 的孕婦作為病例組，其余均為對照組。

1.3 統計學處理

利用EpiData 3.1 建立數據庫并進行雙盲雙錄入，采用SPSS 25.0 統計學軟件包進行統計學分析，基本描述計數資料采用例及構成比表示，正態分布計量資料采用均數±標準差表示，假設檢驗計數資料間比較采用卡方檢驗，正態分布計量資料兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析，P＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

調查對象年齡分布在19～45 歲之間，35 歲以下為主，占78.30%；少數民族占20.7%，學歷以大專及以上人群為主，占71.00%，家庭人均年收入9.1 萬元。

2.2 妊娠期ID、IDA 患病情況

早、中、晚孕期Hb95%的雙側參考值范圍分別為134.00～135.80 g/L、121.22～122.83 g/L 及126.41～136.15 g/L，不同孕期孕婦Hb 參考值范圍不一致，其中下限均高于我國指南推薦的110 g/L截斷值；早、中、晚孕期SF 95%的雙側參考值范圍分別為70.57～80.03 μg/L、22.79～26.05 μg/L及39.41～43.65 μg/L；不同孕期孕婦SF 參考值范圍不一致，其中下限均高于我國指南推薦的20 μg/L 截斷值；ID、IDA 的總患病率分別為41.53%、11.70%，均以孕中期最高，見表1。

表1 不同妊娠時期ID、IDA 情況描述 [n（%）]Tab.1 Description of ID and IDA in different pregnancy periods [n（%）]

2.3 孕婦對妊娠期IDA 的認知、行為情況

根據補鐵的科學知識及孕婦知識、態度、行為情況設立問卷，100（20.3%）的孕產婦表示不認識這個疾病，主要通過醫師告知244（49.5%），55（11.2%）孕婦不知道自己是否患有該疾病，僅有48.3%孕婦正確認識到食物、藥物會影響鐵劑的吸收，同樣正確認識到補鐵最佳時間是餐后的孕婦不到50%，見表2。

表2 妊娠期缺鐵性貧血的認知、行為情況Tab.2 Cognitive and behavioral status of iron deficiency anemia in pregnancy

2.4 妊娠IDA 影響因素的單因素分析

經卡方檢驗：對照組和病例組年齡、收入、文化水平、孕婦認知行為（認識疾病的途徑、是否認識自己患有IDA、食物藥物是否會影響鐵劑的吸收、補充鐵劑的時間）、產次有統計學意義（P＜0.05），民族、戶口類型指標差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；經兩獨立樣本t檢驗：對照組和病例組孕前BMI 差異有統計學（P＜ 0.05），產檢次數、孕次差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 妊娠期缺鐵性貧血的單因素分析（n）Tab.3 Univariate analysis of iron deficiency anemia in pregnancy（n）

2.5 妊娠期IDA 的 Logistic 多因素回歸分析

將孕產婦是否為貧血為變量（正常為0，貧血為1），根據專業知識及單因素分析結果，將年齡、學歷、收入、BMI、產次、認識貧血的途徑、補鐵行為（食物藥物影響、何時補鐵）幾個因素作為自變量，進行二分類logistic 分析，結果示學歷、產次、孕前BMI 及服藥時間是影響妊娠期IDA 的危險因素，見表4、表5。

表4 賦值表Tab.4 Assignment table

表5 影響貧血的多因素回歸分析Tab.5 Multivariate regression analysis of anemia during Pregnancy

3 討論

3.1 妊娠期缺鐵性貧血的影響因素分析

IDA 是妊娠期最常見的并發癥，本研究提示孕婦的受教育程度、經濟狀況、孕前營養狀況、既往分娩次數是IDA 發生的主要影響因素，與既往研究結論一致[4-7]。另有研究表明[8]，互聯網醫療在消除醫療資源分布不均、促進孕產婦知識行為提升方面有重要作用，是孕產婦獲得孕期保健知識最快捷、最有效的方式。Xu X 等[9]研究提示：妊娠期IDA 的與孕婦的飲食行為息息相關，本研究也發現孕婦對該病的認知行為（認識疾病的途徑、是否認識自己患有IDA、食物、藥物是否會影響鐵劑的吸收、補充鐵劑的時間）與妊娠期IDA 有一定的關系；此外，結合本研究發現孕婦對科學補鐵知識掌握不全面，約50%的孕婦獲取補鐵知識仍是通過醫師宣教獲得，因此急需改變傳統門診醫師口頭宣教、發放健康教育手冊、孕婦學校授課等單一線下教育形式，尤其在新冠肺炎疫情形勢下，應充分利用現代互聯網教學工具，通過醫療機構官方微信公眾號等新媒體平臺傳播科學補鐵相關知識，有望能提高孕婦對疾病的正確認知，從而指導其科學補鐵的行為，進一步降低當地ID、IDA 的患病率。

3.2 妊娠期缺鐵性貧血的診斷仍需探索

國外學者認為[10]，在高原地區，因缺氧后血紅蛋白代償性增加，Hb ＜ 110 g/L 的截斷值診斷高海拔地區的貧血具有滯后性，需根據海拔調整診斷標準，因此多個國家探索出不同的海拔校正公式；另有國內研究表明[11]，不同海拔患者體內SF 水平也不一致。昆明平均海拔高度為1 894 m，屬于中高海拔地區，本研究結果顯示：當地不同孕期孕婦Hb 95%參考值范圍下限均大于110 g/L，SF95%參考值范圍下限也均大于20 μg/L，因此需擴大樣本進行多中心研究，探索適合當地海拔的IDA、ID 的診斷標準，真正實現早診斷、早干預。

3.3 預防性補充鐵劑能有效防治妊娠期缺鐵性貧血

我國妊娠期IDA 的研究較少，2016 年全國6個片區21 個城市調查示：孕婦ID 的患病率為48.16%；IDA 的患病率為13.87%，不同地區患病率差異較大，西部較高[12]。云南屬于西部地區，而本研究結果示云南省第一人民醫院ID、IDA 的患病率分別為41.53%、11.7%，均低于目前報道的全國水平，考慮與研究者對所有孕婦予積極的預防性補鐵有關。目前國內外指南均推薦預防性補鐵治療應結合當地妊娠期貧血具體的發病情況來綜合制定，我國指南指出[4]當孕婦體內SF ＜30 μg/L 意味著鐵耗盡，應口服補充60 mg/d；如診斷為IDA 者，改鐵元素100～200 mg/d 治療，但指南缺乏無ID、IDA 孕婦如何預防補鐵的相關內容，亦未提及地區差異因素；國外多個國家結合本國貧血流行狀況在國家層面推廣了妊娠婦女常規補充鐵劑、鐵強化食品等干預措施[13-14]，例如歐洲推薦自妊娠初期至生產每日小劑量應用元素鐵 30～40 mg/d 來有效預防IDA 的發生[15]，考慮到云南經濟衛生情況相對落后、民族飲食習慣的差異及海拔影響診斷的滯后性，為進一步降低貧血對母兒的影響，對此次研究對象采取自妊娠早期開始每日口服目前國內單片鐵劑內最低鐵元素（60 mg/d）來預防IDA，目前看來預防效果顯著，但具體補鐵最佳方案仍需前瞻性多中心研究隊列研究來進一步探索。

綜上所述，妊娠期缺鐵性貧血是全球的公共衛生問題，除了加強線上、線下相結合模式對孕產婦科學補鐵知識的宣教，還急需開展前瞻性多中心研究來探索不同地區IDA 的診斷標準及預防性補鐵方案，以最大程度降低妊娠期ID、IDA 的發生及其所導致的不良妊娠結局。