云南省散發布魯氏菌性脊柱炎影像學表現特征分析

趙 洪，萬珊杉，劉再強，金永明，于 凌，王世平

（昆明理工大學附屬安寧市第一人民醫院放射醫學科，云南 安寧 650303）

布魯氏菌病（Brucellosis）又稱馬耳他熱、地中海弛張熱，屬乙類傳染病，是一種人畜共患病，由布魯氏菌屬細菌引起，在我國發病率呈逐年升高趨勢[1]，該病可導致人體骨關節的損傷，病變的骨關節會引起患者運動功能減退、勞動能力降低甚至喪失[2-4]，因此防治布魯氏菌病具有重要意義。布魯氏菌性脊柱炎在骨關節布魯氏菌病中占 2%～53%[5]，是由布魯氏菌侵及脊柱引起的感染性病變，引起腰痛等癥狀，影響脊柱活動及功能。布魯氏菌病性脊柱炎在影像學和臨床表現上缺乏特異性，不易與其他疾病鑒別，極易造成誤診、誤治[6]。正確認識其影像學表現，并根據影像學表現特點及差異進行分析，對臨床診治具一定有指導意義及參考價值。本文就布魯氏菌病性脊柱炎患者的影像學資料對我院38 個病例進行回顧性分析如下，旨在為同行提供更多影像診斷經驗，提高對該疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014 年1 月至2021 年11 月經昆明理工大學附屬安寧市第一人民醫院放射醫學科臨床、實驗室檢查確診的38 例布魯氏菌性脊柱炎患者初次就診臨床資料，男性30 人（78.9%），女性8 人（21.1%），年齡30～72 歲。均為云南籍非牧區，安寧本地9 例，昆明周邊22 例，曲靖4 例，玉溪2 例，紅河州1 例，16 例有明確牛羊接觸史。本組病例有37 例因不同程度腰背部疼痛就診，部分合并下肢疼痛，癥狀較輕。診斷標準參照《布魯菌病診療專家共識》2017[7]。

病例納入條件：（1）臨床經實驗室檢查確診布魯氏菌性脊柱炎患者；（2）布魯氏菌性脊柱炎患者安寧市第一人民醫院初次就診脊柱CT 和/或MRI影像學資料；（3）同一患者行CT 及MRI 檢查，兩種檢查間隔小于 3 d；（4）規范化螺旋CT 及MRI掃描，圖像質量滿足診斷要求，圖像保存完整患者。

1.2 設備及方法

采用 Philips Brilliance 64 層螺旋 CT，電壓120 kV，管電流 250 mA，螺距 1.0，層厚3 mm，重建層厚0.75 mm，行橫斷面、冠矢狀面重建。采用 Siemens 1.5T MR 儀，常規SE、FSE、STIR序列行矢狀面、橫斷面掃描。掃描參數：T1WI：TR/TE 460 ms/11 ms，T2WI：TR/TE 3 000 ms/84 ms，層厚4 mm。MRI 增強掃描（15 mL 釓噴酸葡胺），行T1WI 橫斷位、冠矢狀位掃描。掃描參數為：T1WI：TR 564 ms，TE 11 ms；層厚4 mm。38 例患者均行影像學檢查，37 例行MRI 檢查，其中MRI增強16 例；26 例行CT 檢查，其中CT 增強1 例。25 例同時行MRI 及CT 檢查。安寧市第一人民醫院兩名放射科高年資醫師共同完成本組病例影像學圖像評估。

2 結果

2.1 椎體受累情況分析

本組38 例病例共累及92 個椎體，多為腰椎受累，占97.8%（90/92），37 例（97.4%）累及腰椎，1 例（2.7%）累及胸椎。37 例（97.4%）為多椎體受累，1 例（2.7%）僅表現為椎體后緣膿腫形成，椎體及周圍軟組織未見明顯異常（圖1）；發現病變好發于椎體上下緣，25 例（65.8%）累及2 個椎體；7 例（18.4%）累及3 個椎體，4 例（10.5%）累及4 個椎體，1 例（2.7%）累及5 個椎體，均為連續性椎體受累；以 L4、5 椎體受累最多見，占 44.7%（17/38）；38 例患者病變椎體。1 例（2.7%）有2 個受累椎體變扁，4 例（10.5%）伴受累椎體輕度滑脫。35 例（92.1%）伴不同程度骨質破壞，部分見椎體邊緣骨質增生硬化，新生骨出現，新生骨內又見新破壞灶，呈典型的“花邊椎”（圖2）。2 例（5.3%）病變椎體內游離死骨形成（圖3）。

圖1 圖1a-1d 呈現L4-5 椎間盤后緣病變Fig.1 Figure1a-1d shows posterior margin lesion of L4-5 Intervertebral disc

圖2 呈現L3-4 椎體病變Fig.2 Figure 2a-2c shows lesions of the L3-4 vertebral bodies

2.2 椎間盤及椎間隙改變

本組38 例病例36 例（94.7%）椎間盤破壞，CT 表現為椎間盤密度不均，MRI 表現為其正常多層結構消失，T2WI、T2WI 壓脂信號均勻或不均勻增高，呈裂隙征，T1WI 增強呈明顯強化，30例（78.9%）椎間隙不同程度狹窄。6 例（15.8%）合并椎體許莫氏結節形成（圖3）。

圖3 L2-3 椎體病變Fig.3 shows lesions of the L2-3 vertebral bodies

2.3 椎旁軟組織及神經受壓改變

本組38 例病例，24 例（63.2%）椎旁和/或硬膜外膿腫形成（17 例為椎旁及硬膜外膿腫，4 例為椎旁膿腫，3 例為硬膜外膿腫），多范圍較局限、小（圖4），其中2 例病變椎體周圍膿腫形成累及至右側腰大肌內，1 例僅表現為椎體后緣膿腫形成。14 例（36.8%）椎旁軟組織僅稍腫脹。椎旁膿腫形成或軟組織腫脹可引起相應層面硬膜囊、神經根受壓、馬尾神經、脊髓等受壓損傷。本組病例25例（65.8%）伴椎管內硬膜囊和/或神經根受壓，其中7 例硬膜囊受壓，7 例神經根受壓，10 例伴椎管內硬膜囊及神經根受壓（圖1）。

圖4 L3-S1 病變Fig.4 shows lesions of L3-S1

3 討論

布魯氏菌是引起多種動物感染的革蘭氏陰性菌，傳染源多為羊、牛和豬等，由于人與病畜接觸或者直接接觸含菌培養標本、病畜分泌物、食用沒有經過嚴格滅菌處理的乳制品及肉類，由此經皮膚或消化道等進入人體[8]。因此，流行病學的擴散趨勢已經有所變化，由聚集發病轉而成散在發病[9]。布魯氏菌侵犯脊柱會引起布魯氏菌病性脊柱炎，男性多于女性，本組男性病例占78.9%（30/38），以腰椎（腰4、5 椎體）最多見，與多數研究報導[10-11]一致。臨床多以腰痛就診，可伴有不同程度的發熱、乏力、盜汗等，甚至伴有下肢局部麻木和疼痛等。本組病例均為云南籍非牧區，16 例有明確牛羊接觸史，大部分接觸史不明確。本組病例有37 例因不同程度腰背部疼痛就診，部分合并下肢疼痛，癥狀較輕，與我院椎間盤就診患者較多有關。有研究表明，24%的布魯氏菌病患者有無癥狀性脊柱炎[12]，本組病例有一例因前列腺增生就診。

布魯氏菌性脊柱炎椎間盤破壞椎間隙可有不同程度變窄，CT 表現為伴有大量纖維結締組織增生，相應上下相鄰椎體緣骨質破壞伴椎間隙狹窄，隨病情加重狹窄程度進一步加重，椎體邊緣軟骨終板骨質增生、硬化，類似于軟骨終板炎CT 征象。MRI 表現為病變椎間盤T1WI 低信號、T2WI呈混雜高信號，因椎間盤血供主要來源于上下相鄰軟骨終板，若軟骨終板破壞，易引起髓核缺血壞死，相應病變髓核正常解剖結構消失，出現中央“裂隙征”[13]。“蟲蝕狀”或“許莫氏結節樣”改變由病變侵及上下相鄰椎體軟骨終板時引起，影像表現T1WI 呈低信號、T2WI 不均勻高信號影、脂肪抑制序列 T2WI 高信號，增強掃描呈不均勻強化，可能與纖維鈣化和脂肪沉積的終板破壞有關[14-15]。本組病例有6 例呈許莫氏結節樣骨質破壞。

布魯氏菌性脊柱炎椎體骨質破壞CT 表現為多在椎體邊緣見直徑約1～5 mm 圓形、類橢圓形、不規則斑片狀骨破壞低密度灶[16]，椎體邊緣骨質增生硬化新生骨形成，新生骨內又見新破壞灶，橫斷面上影像學表現為“花邊椎”的典型征象，椎體邊緣可見骨贅[17]，似呈“骨橋”樣改變。有報道病變椎體無死骨形成[18]，本研究中僅有 2 例可見死骨形成，1 例2 個受累椎體變扁，與劉會娜等[19]研究結果一致。病變可累及半個椎體甚至整個椎體；MRI 上椎體呈T1WI 低信號、T2WI 高信號、脂肪抑制序列 T2WI 呈高信號的彌漫性骨髓水腫征象，增強掃描明顯不均勻強化。病灶累及附件，造成脊柱穩定性不佳，滑脫形成。

布魯氏菌性脊柱炎椎旁膿腫或硬膜外膿腫CT 見椎旁及硬膜外形態不規則軟組織密度影，邊界不清，推壓臨近腰大肌，雙側腰大肌距椎體距離不同程度增寬，椎旁軟組織影與椎體破壞區相連，部分可出現脊髓或神經壓迫癥狀，部分致椎管狹窄。MRI 表現為脊柱旁可見形態不規則、邊界不清異常信號影，橫斷面呈結節狀、團塊狀，冠狀面呈梭形。T1WI 呈低信號，T2WI 呈混雜高信號，增強掃描明顯不均勻環狀強化、膿腫液不強化，MRI 更清楚顯示椎旁膿腫與腰大肌分界。本組病例不同程度椎旁膿腫或硬膜外膿腫占63.2%（24/38）。有一例初次就診僅表現為硬膜外膿腫形成，膿腫位于椎體后緣，突入椎管，脊髓及神經根受壓，椎旁軟組織及椎體未見明顯異常，隨病程進展出現椎體骨質破壞、椎旁膿腫形成。2 例膿腫累及右側腰大肌，與劉會娜等[19]研究結果一致。

本組38 例患者均為云南籍非牧區，云南散發布魯氏菌病性脊柱炎患者的CT、MRI 影像學表現多樣，其特征性影像學表現主要為：不同程度周圍軟組織腫脹、椎旁及硬膜外膿腫、椎體上下緣骨質增生硬化、骨質破壞、相應椎間盤破壞、椎間隙變窄、神經受壓等，缺乏特異性。CT、MRI影像學表現各有特性，骨質增生、硬化CT 三維重建顯示較清晰，軟組織改變的顯示MRI 較 CT更明顯。因 MRI 在早期階段可以更好地顯示椎體破壞、椎間盤的異常變化、椎旁軟組織改變、脊髓神經受壓的程度[20]。

鑒別診斷：（1）結核性脊柱炎：魯氏菌病性脊柱炎腰腿痛癥狀較結核性脊柱炎明顯，且多有肺結核病史，結核性脊柱炎死骨、椎體正常形態失常及脊柱成角畸形及含鈣化寒性膿腫（腰大肌膿腫）多見，而布魯氏菌病性脊柱炎死骨、椎體正常形態失常少見，膿腫內無鈣化，椎旁膿腫與腰大肌分界清晰，極少累及腰大肌。但結核性脊柱炎骨質破壞多可累及椎體大部分及椎弓根，并呈融骨性骨質破壞，而布魯氏菌病性脊柱炎骨質破壞范圍較小，以相鄰椎體上下終板為顯，且有研究表明結核性脊柱炎椎體及椎間盤破壞較布魯氏菌病性脊柱炎更明顯。結合實驗室檢查以及流行病學有利于鑒別[17,21]；（2）化膿性脊柱炎：常伴高熱體征，多為金黃色葡萄球菌感染，主要為血行感染；而非血行感染大多為外傷、椎間盤手術或腰椎穿刺等局部感染所致，該病病情發展迅速[19,22]；（3）脊柱轉移瘤：有原發惡性腫瘤病史，椎體及附件（特別是椎弓根）易受累，受累椎體多表現為非連續性分布，周圍軟組織腫塊形成而非液體樣改變，椎間盤不易受累，椎間隙不易變窄[23]。

綜上所述，云南散發布魯氏菌病性脊柱炎臨床接觸史多不明確、影像學現象多樣，出現死骨、膿腫累及至腰大肌內、僅硬膜外膿腫形成不能完全排除本病。結合實驗室檢查有利于疾病診斷及鑒別診斷。