3.0T 磁共振術前診斷兒童胰膽管合流異常的價值

馬海鋒 ，江魁明

（1）南方醫科大學附屬何賢紀念醫院放射科，廣東 廣州 511400;2）廣東省婦幼保健院放射科，廣東 廣州 511400）

胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）是先天性胰管和膽管合流位于十二指腸外，形成較長的共同通道，胰膽合流部無Oddi 括約肌控制，胰液與膽汁的單向或雙向返流，導致如膽管炎，胰腺炎和膽道癌等的發生[1]。以前內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrogradecholangiopancreatography，ERCP）、術中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC）被認為是診斷PBM標準，但ERCP 是有創性操作，有一定的并發癥發生風險[2-3]，磁共振胰膽管成像（MRCP）是一種無創，無需對比劑的檢查，更適合兒童膽道疾病的術前診斷[4-5]。日本胰膽管合流異常研究小組診斷標準委員會（JSGPM）建議將PBM 分為四種類型[6]：Ⅰ型（狹窄型）為膽總管遠端狹窄或狹窄段與共同通道相連，可見膽總管擴張。Ⅱ型（非狹窄型）為膽總管遠端無狹窄或狹窄段，通暢連接，未見共同通道局部擴張。Ⅲ型（擴展通道型）為公共通道擴張。膽總管遠端狹窄段連接到公共通道，公共通道突然擴張。Ⅳ型（復雜型）為胰膽管系統的復雜畸形。筆者回顧性分析經手術證實的25例PBM 患兒的MR 表現，旨在探討其對兒童PBM的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年7 月至2021 年5 月廣東省婦幼保健醫院25 例經MR、術中膽道造影、手術證實的胰膽管合流異常患兒。包括男8 例，女17 例；年齡1 月3 d 至14 歲，平均年齡5 歲。臨床表現為黃疸、嘔吐、腹痛原因就診17 例，腹部能觸及腫塊4 例，大便顏色變淺4 例。23 例行腹腔鏡或開腹手術一次性完成，2 例行膽道外引流后2 次手術。

1.2 MR 檢查方法

檢查前禁食4 h 以上，不能配合者100 g/L 水合氯醛口服（0.5 mL/kg），待入睡后行磁共振成像掃描。檢查設備使用Philips ingenia3.0T 超導型全身磁共振，體部線圈采用呼吸門控技術。掃描方法：先行常規掃描 T1 加權像（T1WI）/3D-Free-Breathing-mDIXON:重復時間（TR）4.9 ms，回波時間（TE）1.4 ms，視野250 mm，矩陣168×168 mm，激勵次數1；T2 加權像（T2WI）/快速掃描序列（TSE）/高分辨（HR）掃描：TR900 ms，TE90 ms，視野 350 mm，矩陣 268×218）、T2WI/反轉恢復序列（SPIR）；脂肪抑制技術：TR900 ms，TE90 ms，視野 350 mm，矩陣 268×218），然后行 MRCP 掃描（TR684 ms，TE 40 ms，視野260 mm，矩陣260×218），在 T2WI 的橫斷面上沿胰腺走行包含膽囊及膽總管行冠狀面掃描，所得原始圖像后經后處理工作站上進行最大密度投影（MIP）及三維（3D）重建。

術中膽道造影是在手術過程中，通過穿刺膽囊、膽囊管、膽總管，注入碘海醇造影劑，行X光攝片。

1.3 圖像分析

由2 位副主任醫師以上級別的放射科診斷醫師分析圖像，觀察并記錄肝內外膽管、胰管及胰膽管合流部位顯示情況，每個部位的描述定義如下:PBM 為CBD 和PD 在十二指腸壁之外時形成可見的共同通道長度大于 5 mm[7]；描述胰腺頭部和體部的PD；CBD 為患兒膽總管內徑的上限為，＜ 1 歲 3.0 mm，5 歲 3.9 mm，10 歲 4.5 mm，15 歲5.0 mm[8]；IHBD 所有3 個肝內膽管分支均清晰顯示。

將PBM 分型:Ⅰ狹窄型；Ⅱ非狹窄型；Ⅲ擴張管道型；Ⅳ復雜型。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 19.0 處理數據，計數資料采用Fisher 精確概率法，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MR 表現

本研究25 例，其中Ⅰ型16 例（圖1），MRCP表現為膽總管遠端狹窄，膽總管呈囊狀、柱狀擴張，胰膽管合流部及胰管無擴張，其中2 例合并膽總管內結石，1 例合并胰腺炎，2 例合并膽管炎；Ⅱ型5 例（圖2），胰膽管合流異常，膽總管遠端無狹窄，胰管無狹窄；Ⅲ型3 例，共同通道擴張，膽總管有或無擴張，胰管無擴張（圖3），其中2例公共通道結石；Ⅳ型1 例，合流部不符合上述三型，胰膽管無擴張，合流部前方見副胰管。MR 準確診斷18 例，MRCP 對胰膽管合流異常診斷符合率為72%，顯示公共通道長5～208 mm。其中16 例MRCP 顯示與術中膽道造影一致，MRCP 顯示胰膽管合流部位置、形態、公共通道長度、通道直徑、胰膽管擴張程度。

圖1 患兒4 歲Fig.1 A 4 year-old male patient

圖2 患兒，女，4 歲Fig.2 A 4 year-old female patient

圖3 患兒，女，3 歲Fig.3 A 3 year-old female patient

2.2 手術情況

25 例胰膽管合流異常患者均經腹腔鏡下或開腹行肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術。術中膽道造影顯示胰膽合流異常22 例。

2.3 MRCP 對胰管、膽管系統結構的顯示情況比較

在顯示胰膽管合流、胰管符合率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。MRCP 顯示肝內膽管23 例，術中膽道造影顯示25 例。MRCP 與術中膽道造影顯示膽總管均顯示25 例膽總管，見表1。

表1 MRI 和IOC 對胰膽管顯示情況（n）Tab.1 The display of pancreaticobiliary duct by MRI and IOC（n）

3 討論

正常人的膽管、胰管匯合處有Oddi 括約肌分布，可以有效防止胰液異常返流。當胰管和膽管合流異常時，胰液和膽汁容易單向或雙向逆流，胰液反流入膽道系統時，常常引起病理改變，誘發膽管炎、胰腺炎、膽系結石以及癌變。多數學者主張PBM 早診斷、早手術治療，預防膽道癌的發生，但PBM 臨床癥狀無特異性[1]，本研究病例就診原因：腹痛10 例，嘔吐2 例，間歇性黃疸5 例，腹部包塊4 例，故對有黃疸、腹痛、嘔吐癥狀或腹部包塊患兒，要考慮到PBM 的可能，及時行影像學檢查，明確診斷。

長期以來對PBM 的診斷方法為逆行膽道造影（ERCP）、術中膽道造影，但是ERCP 具有一定的創傷性，尤其對兒童。研究[9]顯示ERCP 術后并發癥發生率高達9.5%，對ERCP 在PBM 術前診斷的應用有較大爭議，因此需要尋求一種安全、有效的術前診斷技術。MRCP 是一種水成像技術，表現為膽胰管內液體為高信號而周圍其他背景組織為低信號，以此形成對比，是一種由磁共振發展而來的胰膽管診斷技術，在膽胰管疾病診斷中得到肯定。隨著技術發展，MRCP 掃描時間不斷縮短，圖像空間分辨率不斷提高，使得這一技術能廣泛應用于兒童。本研究表明，術前MRCP 診斷PBM 符合率為72%，對PD、CBD、IHBD 的顯示率分別為76%、92%、100%，與術中膽道造影，差異無統計學意義（P），見表1，MRCP 所顯示的胰膽管合流部位置、形態、公共通道長度、管道直徑、胰膽管擴張程度均與術中造影和術中所見一致，筆者認為如術前MR 診斷明確，并能詳細描繪出PBM、PD、CBD、IHBD 參數，則可替代術中膽道造影。如MR 僅能診斷PBM，不能詳細描繪上述參數則應聯合術中膽道造影，可極大提高臨床醫生術前對胰管、膽管及胰膽管合流部解剖的精確性和可靠性。

本研究數據是結合MRC 原始圖像、重建圖像、常規MR 獲得的數據，本研究應用的是3D-BH 序列、多層面任意角度采集圖像。原始圖像層厚可薄達0.9 mm，利于對PBM 合流部進行較細致地觀察，重建3D 圖像可多角度、多方位對胰膽管系統進行觀察。本研究2 例患兒MR 確診PBM，而在術中膽道造影中顯示不清，筆者認為此2 例PBM 胰管于膽總管后方匯入膽總管，術中膽道造影顯示擴張的膽總管遮蔽了胰膽管匯合部，3DBH 序列可獲得多層連續薄層原始圖像，重建3D圖像可多方位旋轉，便于了解病灶位置，立體觀察胰膽管系統，避免術中膽道造影結構相互遮蔽的不足。本研究3 例患兒于MRCP 重建3D 圖像未見胰管、膽管匯合完整圖像，MRCP 原始冠狀位原始圖像可顯示胰膽管匯合點是在十二指腸外，原始圖像十二指腸粘膜層呈羽毛狀高信號，肌層和漿膜層呈帶狀低信號。胰膽管正常合流部在帶狀低信號影內，異常合流部在帶狀低信號影外。MRCP 重建3D 圖像和冠狀位原始圖像結合，相互補充，可以提高顯示胰管、膽管匯合部位的精確度。本研究1 例合并慢性胰腺炎，3 例合并膽管炎，為常規MR 確診，結合常規MR，在診斷PBM同時發現其合并癥。

術中膽道造影對胰管顯示率較MRCP 高，筆者認為原因有：（1）術中膽道造影是注入對比劑有壓力，使胰管擴張；（2）X 線攝片空間分辨率較MR 高。術中膽道造影注入對比劑壓力是否會有ERCP 類似并發癥，筆者未見報道，有進一步研究的必要。本研究在顯示肝內膽管、膽總管及胰管直徑大于2 mm 的胰管，MRCP 與術中膽道造影符合率一致，所以筆者認為，對于較大齡兒童，MRCP 完全能精準顯示PBM 及肝內膽管、膽總管、胰管。但MRCP 成像亦有不足，本研究4例患兒胰膽管合流部位未顯示，筆者認為MRCP不能顯示胰膽管合流部位的原因與其他研究相符[10-11]：（1）胰管纖細，不能清晰顯示胰膽管系統，尤其是胰管，直徑小于2 mm 胰膽管顯示困難，胰管不能連續顯示；（2）合并膽總管囊腫如呈巨大囊狀，對胰膽管擠壓變形，亦不易顯示合流部位；（3）檢查容易受腸道氣體、糞便、積液等干擾。

學者發現膽總管囊腫伴PBM 的情況并不少見[5,12]。本研究2 例患兒為術前僅診斷膽總管囊腫，術中膽道造影確診PBM，因此診斷膽總管囊腫的同時，應仔細觀察胰膽管合流情況，以免漏診。

綜上所述，3.0T MR 為無創性診斷兒童胰膽管合流異常的有效方法，MRCP 不需造影劑，且不會對患兒造成痛苦等，這一診斷技術極大地提高了手術醫師在術前掌握胰管、膽管、胰膽管合流部解剖及其周圍臟器的結構的精確性和可靠性，并可了解PBM 并發癥，與術中膽道造影相互補充，達到術前確診的目的，術前能清晰顯示胰管、膽管、胰膽管合流時可替代術中膽道造影。可精準地對病變進行判斷和評估，有效地降低術中和術后并發癥發生率。