類風濕關節炎病人出院準備度的研究進展

王渭昭，許 瑞，苗俊芳，吳慧娟，鞏應霞，賈鴻安，王慧娟

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種侵襲關節的慢性全身結締組織疾病[1]，臨床主要表現為關節疼痛、僵硬、腫脹，嚴重者出現關節的畸形和關節功能喪失[2]，可累及循環、呼吸、神經或血液系統[3]，具有遷延不愈、致殘率高的特點。目前，部分類風濕關節炎病人因病情急性發作入院接受治療，由于住院時間的縮短，病人生理、心理上未做好充分準備，易造成出院準備不足，導致健康風險增加。出院后病人及其照顧者缺乏足夠的照護知識及技能，疾病自我管理水平下降，發生并發癥和再入院的風險也隨之增加[4]。所以，醫護人員科學評估類風濕關節炎病人的出院準備度(readiness for hospital discharged,RHD)至關重要。現階段，國外出院準備度的研究已成熟，而國內出院準備度研究尚處于探索階段，應向更深入的方向發展，完善我國出院準備服務。因此，本文對類風濕關節炎病人出院準備度的研究進展進行綜述，旨在為我國類風濕關節炎病人出院準備度的研究提供參考依據。

1 出院準備度概述

1.1 出院準備度的概念及評估內容 出院準備度最早由英國學者Fenwick[5]于1979年提出，指醫務人員從生理、心理和社會方面綜合評估病人的健康狀況，分析判斷是否具備離開醫院、回歸社會、進一步康復或復健的能力[6]。Galvin等[7]將出院準備度的概念總結為生理穩定、知識水平、心理應對、社會支持4個維度，并將出院準備度的概念重新定義為病人對出院準備狀態和對居家完成自我照護能力的判斷或感知。

1.2 類風濕關節炎病人出院準備度評估的必要性 隨著我國醫療衛生體制的深化改革、分級診療制度的推行、快速康復外科理念的發展，類風濕關節炎病人的住院天數逐漸縮短，雖然急性期病人接受短期的住院治療，但是出院后的疾病管理得不到保障，常造成病人關節破壞和功能喪失，成為疾病控制不佳、反復住院的原因之一，再入院率達到26%左右[4]，這意味著早期出院對病人來說是一個危險因素，為降低再入院率，應評估其出院準備情況。在國外評估病人出院準備度作為出院計劃的重要組成部分[8]，出院準備不足會增加再次入院的風險。國外一項研究表明，出院準備度低的病人再入院率的風險增加了9倍[9]。出院準備度既可以評估病人是否具備安全出院的能力，也可以早期預測病人出院后的結局[10]。提高病人出院準備度水平，一方面，可提高病人的自我管理能力，提高居家康復效果，為病人出院后的安全提供保障；另一方面，可減少出院后并發癥，降低再入院率，從而節約醫療資源，減輕病人及家屬醫療支付的負擔，且利于病人早期康復。因此，如何全面、精準評估類風濕關節炎病人的出院準備度對提高病人出院準備度、降低再入院率和并發癥發生率具有十分重要的意義。

1.3 出院準備度的評估工具

1.3.1 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS) 英文版出院準備度量表(RHDS)由Weiss等[11]根據過渡理論[12]在2006年開發，屬普適性出院準備度量表，適用范圍廣，但缺乏針對性。該量表包括個人狀態、疾病知識、應對能力和預期支持4個維度，形成23個條目。該量表的Cronbach′s α系數為0.93，各維度的Cronbach′s α系數為0.82～0.92[13]。

1.3.2 中文版出院準備度量表 由Lin等[14]于2015年翻譯形成中文版本，此量表由個人狀態(3個條目)、應對能力(5個條目)、預期支持(4個條目)3個維度組成，共12個條目。每個條目按0～10計分，總分0～120分，該量表的Cronbach′s α系數為0.896，內容效度為0.88。Zhao等[15]于2015年翻譯、修訂后該量表的內容效度為0.97，Cronbach′s α系數為0.97，各維度與總量表之間的相關系數為0.81～0.97，信效度良好。

2 類風濕關節炎病人出院準備度現狀及影響因素

目前對類風濕關節炎病人的護理研究主要集中于對癥護理[16-18]、預防并發癥[19]、慢性病管理[20]、健康教育[21]和生活質量[22]等方面，而針對出院準備度的相關研究較少。杜鈺娟等[23]通過運用RHDS和自行設計的病人一般情況調查表對245例類風濕關節炎病人調查顯示，出院準備度總得分為(93.31±14.11)分，預期支持、應對能力、個人狀態各維度的得分分別為(33.83±6.62)分、(38.67±7.13)分、(20.81±4.04)分，結果表明類風濕關節炎病人出院準備度處于中等水平，個人狀態、預期支持兩方面有待改善。其中，指導技巧及效果、實際獲得內容、屈服應對方式、合并癥種類、現住地、出院后就醫取藥是否方便、客觀支持、有無疼痛是類風濕關節炎病人出院準備度的主要影響因素。

3 類風濕關節炎病人出院準備度的干預方式

3.1 出院準備服務 出院準備服務(discharge preparation service,DPS)又稱出院計劃(discharge planning,DP)，是指在病人入院24～48 h內出院計劃團隊(包括風濕科醫生、護士、康復師、營養師、病人及照顧者)通過早期識別出院后有高照護需求的病人，共同制訂合適的出院計劃，協助病人順利地過渡到家庭或其他機構[24]。周翠等[25]在常規護理的基礎上制訂出院計劃執行單對其提供個性化的護理干預，使病人身心得到全方位的照護，有效改善病人生存質量。韓珮瑩等[26]對60例類風濕關節炎病人提供出院準備服務，結果顯示，能夠改善病人的遵醫行為，降低急性發作發生率，提高病人的生活質量。出院計劃也在類風濕關節炎病人康復管理中應用效果較好，能夠減輕病人疼痛，促進病人康復，明顯提高生活質量[27]。

3.2 出院指導質量 出院指導是出院準備工作的重要環節，出院指導質量高，可以提高類風濕關節炎病人的出院準備度。相關研究表明，良好的出院指導內容能夠讓病人在出院前就能了解疾病的應對策略、疾病的自我護理知識以及出院后可及的醫療資源，提高出院準備度，改善康復效果，還能提高病人的出院滿意度[23]。因此，護理工作者后續在開展出院指導工作時，應豐富出院指導內容，采取個性化出院指導策略，為類風濕關節炎病人提供全程、優質的出院指導策略，提高病人出院指導的效果。

3.3 社會支持 社會支持與出院準備度呈正相關[28]。由Lazarus的壓力與應對理論可知，社會支持可以激發病人面對應激時啟動緩沖保護機制來緩解壓力，維持良好的情緒體驗，鼓勵病人面對不良情緒[29]。周黎雪等[30]對204例類風濕關節炎病人的調查研究顯示，加強病人的社會支持情況，可提高病人的自我效能，進而降低類風濕關節炎病人的經驗性回避水平，促進病人有效應對和管理疾病。護理工作人員應積極鼓勵病人的照顧者、親朋好友給予支持和關心，以及為其提供與病友傾訴交流的渠道，疏泄疾病帶來的壓力，幫助病人樹立戰勝疾病的勇氣和信心，以提高生存質量，促進病情的改善。

3.4 應對方式 類風濕關節炎被稱為“不死的癌癥”，隨著疾病反復發作及住院次數增多，病人會對疾病的治療和轉歸失去信心，應對方式從面對、回避逐漸轉為屈服。郭維維[31]的研究結果也提示類風濕關節炎病人更傾向于選擇屈服的應對方式，導致心理環境惡化，增加病人的心理壓力，削弱病人自我管理的積極性，從而不利于疾病的有效控制。因此，護理人員應仔細觀察病人應對方式及心理變化，鼓勵病人采取積極的應對方式，加強心理指導，增強其治療信心。

4 類風濕關節炎病人出院準備度評估對臨床護理實踐的意義

對于類風濕關節炎病人來說，出院是從醫院過渡到家庭、從被動接受疾病管理到自我管理的過程，病人面臨著生理、心理和社會適應方面的巨大轉變，在醫院治療的出院階段對類風濕關節炎病人進行出院準備度的評估是十分必要的。出院準備度評估可為制訂個性化出院計劃提供依據，使病人更好地掌握從入院到出院所需的知識和技能，同時也能讓病人對從醫院過渡到家庭后的應對困難提前做好準備。目前臨床中尚未發現類風濕關節炎病人出院準備度評估工具，供醫護人員評估其出院準備情況。若缺乏格式化、系統性的出院準備度評估工具，易出現評估遺漏，出院準備不充分，導致出院風險增加。多項研究證實，進行出院準備度的評估，可有效降低病人住院時間及再入院率、節約醫療成本、提高病人生活質量等[32-35]，因此應重視類風濕關節炎病人出院準備度的評估工作。醫護人員對病人進行準確的出院準備度評估，科學、客觀地評估病人對自身疾病的知識掌握情況及居家自我管理能力，識別出院準備度低的病人存在的問題及風險因素，給予有針對性的護理干預，指導臨床醫護人員調整出院計劃，幫助其實現出院準備就緒。

5 小結與展望

近年來病人的出院準備度受到護理專家及學者的廣泛關注，本文對類風濕關節炎病人出院準備度的研究進展進行闡述，可以看出，我國對類風濕關節炎病人出院準備度的研究處于初級階段。在今后的研究中，護理研究者可進行有針對性的出院準備干預，實施出院準備計劃，并開發特異性類風濕關節炎病人出院準備度測評工具，形成一套科學全面的出院準備服務流程，以提高病人的出院準備度，實現病人從醫院到家庭以及其他機構的順利過渡，改善病人康復結局。