井穴放血聯(lián)合針刺治療紫杉類化療藥物相關(guān)周圍神經(jīng)病變的臨床療效觀察*

楊靜，曾永蕾，劉玲，田季文，李松偉

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230038）

作為腫瘤化療的基礎(chǔ)藥物之一，紫杉類藥物能明顯提高腫瘤患者生存機(jī)率，但其同時(shí)也有諸多副反應(yīng)，臨床上最常見(jiàn)為周圍神經(jīng)毒性（Chemotherapyinduced peripheral neuropathy,CⅠPN）[1]，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性手足麻木、刺痛、感覺(jué)減退、甚至出現(xiàn)肢體功能缺失，肌肉萎縮等癥狀。有研究表明[2]，約60%的患者使用紫杉類藥物后會(huì)出現(xiàn)痛覺(jué)神經(jīng)病變，其中Ⅲ級(jí)以上重度CⅠPN發(fā)生率約6%。嚴(yán)重的CⅠPN會(huì)影響腫瘤患者生活質(zhì)量，使其治療的依從性下降，甚則中斷原有治療，降低患者的生存獲益。目前西醫(yī)對(duì)于CⅠPN的治療思路主要集中于降低周圍神經(jīng)細(xì)胞毒性、促進(jìn)周圍神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)、止痛等[3]，單純西藥治療療效并不明顯[4]，而中藥內(nèi)服、中藥外洗、針灸等中醫(yī)療法對(duì)CⅠPN具有良好療效，且具有毒副作用及不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)[5]。本研究以使用紫杉類化療藥物致周圍神經(jīng)病變的患者為研究對(duì)象，在甲鈷胺治療的基礎(chǔ)上采用井穴放血聯(lián)合針刺治療，具有良好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集60例在2020年9月～2021年12月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科門(mén)診及住院部的腫瘤患者，均使用含紫杉類藥物的化療方案并出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，同時(shí)中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證。采用SPSS 26軟件隨機(jī)生成數(shù)字1～60，對(duì)應(yīng)患者就診次序，奇數(shù)者入治療組，偶數(shù)者入對(duì)照組，兩組各30例。治療前兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組基線資料比較（f，±s）

表1 兩組基線資料比較（f，±s）

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1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見(jiàn)不良反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（NCⅠ-CTCAE 5.0版）[6]，CⅠPN即為化療藥物導(dǎo)致的四肢末端感覺(jué)異常（如麻木、蟻行感、電擊感）、刺痛、感覺(jué)減退、感覺(jué)超敏，甚至出現(xiàn)肢體功能缺失，肌肉萎縮等癥狀，共分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀，但可有深部腱反射異常，不影響機(jī)體功能；ⅠⅠ級(jí)表現(xiàn)為中度癥狀，日常生活能力（activities of daily living,ADL）使用工具受影響；ⅠⅠⅠ級(jí)表現(xiàn)為重度癥狀，ADL生活自理受影響；ⅠⅤ級(jí)可能危及生命，需緊急干預(yù)；Ⅴ級(jí)為死亡。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·中醫(yī)病證部分》中“痹證”標(biāo)準(zhǔn)[7]，并依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002版）[8]制定氣虛血瘀證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：四肢末端麻木；疼痛。次癥：少氣懶言；面淡色白；肢體屈伸不利；怕寒、四末不溫；皮膚枯燥；皮下瘀青。舌象：舌淡黯，或有瘀點(diǎn)。脈象：脈沉細(xì)，或弦澀。確診者需出現(xiàn)1項(xiàng)主癥，2項(xiàng)及以上次癥，并參合舌脈

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①惡性腫瘤確診者；②年齡18～70歲；③生活質(zhì)量評(píng)分（KPS）≥60分，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；④接受含紫杉類藥物的化療方案，同時(shí)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變癥狀，證屬氣虛血瘀者；⑤簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①有其他原因?qū)е峦庵苌窠?jīng)病變者；②接受鉑類和其他植物堿類化療藥物者；③施術(shù)部位皮膚有破損、潰瘍或瘢痕者；④造血系統(tǒng)有嚴(yán)重障礙者；⑤有重要臟器功能不全者；⑥精神有異者。

1.3.3 中止、脫落標(biāo)準(zhǔn)①未按規(guī)定接受治療，或中途自行使用其他治療者；②治療期間病情進(jìn)展者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需中止治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 予甲鈷胺片口服（衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143107），0.5mg，tid，14天/療程，2個(gè)療程后觀察療效，期間密切關(guān)注患者情況。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，行井穴放血聯(lián)合針刺治療，以疏經(jīng)通絡(luò)、益氣活血化瘀為治療原則。取穴：井穴、合谷、太沖、曲池、足三里、氣海。方法：患者放松精神，取仰臥位，準(zhǔn)備充分后，施術(shù)者行穴位定位，并用酒精消毒。施術(shù)者先行放血治療，選取十二井穴用三棱針點(diǎn)刺放血，每穴放1～2滴血，完畢后需再次消毒。依據(jù)十二經(jīng)脈氣血流注次序，依次選取相對(duì)應(yīng)經(jīng)脈的井穴，每次選2～4穴，各穴交替使用。再行針刺治療，合谷、太沖直刺0.5～0.8寸，平補(bǔ)平瀉；足三里、氣海、曲池直刺1寸，補(bǔ)法，均留針0.5h。放血及針刺治療qd，6次/周，14天/療程，2個(gè)療程后觀察療效。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 療 效 標(biāo) 準(zhǔn)根 據(jù)NCⅠ-CTCAE 5.0版（2017版）[4]，觀察患者治療前后CⅠPN分級(jí)情況并評(píng)價(jià)療效：治愈：分級(jí)降≥2級(jí)，或至0級(jí)；有效：分級(jí)降1級(jí)；無(wú)效：分級(jí)不降，或升高?？傆行剩?）=治愈率（%）+有效率（%）。

1.5.2 中醫(yī)證候量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定中醫(yī)證候評(píng)分量表，該量表共8個(gè)條目，其中主癥2個(gè)，次癥6個(gè)。每個(gè)條目均有4度（無(wú)、輕、中、重），主癥各記0、2、4、6分；次癥各記0、1、2、3分，分值與氣虛血瘀程度呈正相關(guān)。

1.5.3 生活質(zhì)量評(píng)分 參照Karnofsky提出的生活質(zhì)量評(píng)分（KPS）[9]，10分/級(jí)，共100分，分值大小與生活質(zhì)量為正相關(guān)。

1.5.4 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 運(yùn)用Neuro Care-C型肌電圖/誘發(fā)電位儀（上海名元實(shí)業(yè)有限公司）測(cè)量?jī)山M患者治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 28.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組CⅠPN療效比較 治療2個(gè)療程后，兩組總有效率分別為73.33%、43.33%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組CⅠPN療效比較（f，n=30）

2.2 兩組治療后CⅠPN分級(jí)比較治療2個(gè)療程后，治療組CⅠPN分級(jí)程度低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后CⅠPN分級(jí)比較（f，n=30）

2.3 兩組中醫(yī)證候量表評(píng)分比較 治療前，兩組中醫(yī)癥候量表評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)療程后，治療組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組中醫(yī)癥候量表評(píng)分比較（±s，n=30）

表4 兩組中醫(yī)癥候量表評(píng)分比較（±s，n=30）

注：較治療前，*P＜0.05；較對(duì)照組，△P＜0.05

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2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組生活質(zhì)量量表評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)療程后，治療組KPS評(píng)分改善好于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組KPS評(píng)分比較（±s，n=30）

表5 兩組KPS評(píng)分比較（±s，n=30）

注：較治療前，*P＜0.05；較對(duì)照組，△P＜0.05

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2.5 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前，兩組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)速度組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)療程后，治療組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表6。

表6 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s，n=30）

表6 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s，n=30）

注：較治療前，*P＜0.05；較對(duì)照組，△P＜0.05

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3 討論

作為臨床常見(jiàn)引起CⅠPN的化療藥物，紫杉類藥物可抑制微管蛋白解聚，干擾神經(jīng)元軸突的穩(wěn)定，進(jìn)而誘發(fā)軸突中線粒體結(jié)構(gòu)的腫脹、空泡和缺失，最終導(dǎo)致CⅠPN[10]。臨床常見(jiàn)四肢末端的感覺(jué)異常（如麻木、蟻行感、電擊感）、刺痛、感覺(jué)減退、感覺(jué)超敏，甚至出現(xiàn)肢體功能缺失，肌肉萎縮等癥狀，腫瘤患者的生活質(zhì)量常會(huì)因此受到極大影響，繼而影響其后續(xù)治療。目前西醫(yī)主要行對(duì)因、對(duì)癥治療，療效甚微[11]。

CⅠPN屬中醫(yī)“痹證”范疇，《諸病源候論》曰：“血痹者，有體虛邪入于陰經(jīng)故也。”曾永蕾主任在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中指出，紫杉類化療藥物所致CⅠPN的病因一方面為腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗；一方面是化療藥物對(duì)機(jī)體氣血的耗傷；同時(shí)又因化療周期漫長(zhǎng)，機(jī)體氣血耗損更甚，最終導(dǎo)致機(jī)體的氣血過(guò)度損耗?！秲?nèi)經(jīng)》有云“邪之所湊，其氣必虛”，氣為血之母，氣虛則血瘀，繼而阻滯經(jīng)脈，使筋絡(luò)失養(yǎng)，故而出現(xiàn)四肢末端的麻木、刺痛、感覺(jué)異常、肌膚甲錯(cuò)等癥狀，病機(jī)乃本虛標(biāo)實(shí)，即氣虛為本，血瘀為標(biāo)，辨為氣虛血瘀證，治療當(dāng)以疏經(jīng)通絡(luò)、益氣活血化瘀為法，故針刺以此為取穴準(zhǔn)則。

十二井穴、處于四肢末端，《靈樞·動(dòng)樞》曰“四末陰陽(yáng)之會(huì)者，此氣之大絡(luò)也”，其乃陰陽(yáng)交匯之處，為經(jīng)氣所出之所，是溝通表里經(jīng)脈氣血的通道[12]。依據(jù)“陰井木，陽(yáng)井金”理論，井穴五行分屬木和金，木升金降，對(duì)應(yīng)臟腑為肝和肺，肝主疏泄，肺主宣降，與氣機(jī)升降運(yùn)行密切相關(guān)，說(shuō)明井穴不僅是表里陰陽(yáng)交匯之所，還能暢通氣機(jī)，透泄邪氣。因此刺激井穴，可行氣活血，驅(qū)邪除痹，使經(jīng)脈氣血運(yùn)行流轉(zhuǎn)，則經(jīng)脈阻滯得通，周圍神經(jīng)病變的癥狀隨之緩解[13]。放血療法取法于九針中的“鋒針”，是運(yùn)用三棱針、梅花針等工具刺破體表血絡(luò)放血而治病的方法[14]?！颁h針出惡血”“菀陳則除之”為其理論基礎(chǔ)，適當(dāng)放血可活血通絡(luò)，使瘀血去、新血生，氣血調(diào)和而病痛自解。西醫(yī)認(rèn)為，放血療法通過(guò)祛瘀生新可使機(jī)體局部微環(huán)境完成新陳代謝以達(dá)平衡狀態(tài)，有利于修復(fù)受損末梢神經(jīng)[15]，且從解剖構(gòu)造上看，井穴位于指趾末節(jié)，皮薄肉少，點(diǎn)刺放血感覺(jué)強(qiáng)烈，易激發(fā)脈絡(luò)經(jīng)氣，通血脈，祛邪氣。綜上，本研究選用放血刺激井穴，以透泄邪氣，祛瘀生新，促進(jìn)氣血運(yùn)行，使瘀阻脈絡(luò)得通，則癥狀隨之緩解。已有文獻(xiàn)指出[16-17]，井穴放血有利于改善末梢微循環(huán)，調(diào)理神經(jīng)功能，增強(qiáng)損傷組織的能量代謝及抗氧化能力，可治療多種神經(jīng)疾病。

本研究在井穴放血后聯(lián)合針刺療法用以加強(qiáng)疏經(jīng)通絡(luò)、益氣活血化瘀之功，選取合谷、曲池、足三里、太沖、氣海。合谷、太沖俱為原穴，分屬多氣多血的大腸經(jīng)和多血少氣的肝經(jīng)，二原相合稱為開(kāi)四關(guān)，可總領(lǐng)一身氣血。《標(biāo)幽賦》曰：“寒熱痹痛，開(kāi)四關(guān)而已之。”四關(guān)作為氣血陰陽(yáng)內(nèi)外出入的要道，可行氣血以通經(jīng)行瘀，除痹痛，對(duì)于CⅠPN可有明顯療效。張瑋琨等[18]研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)“四關(guān)”，配合溫經(jīng)通絡(luò)法，可減輕奧沙利鉑神經(jīng)毒性癥狀，療效顯著。合谷、曲池與足三里均屬多氣多血的陽(yáng)明經(jīng)，其可統(tǒng)領(lǐng)十二經(jīng)，絡(luò)屬脾胃，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑，潤(rùn)養(yǎng)宗筋；同時(shí)配合氣海補(bǔ)養(yǎng)氣血，溫陽(yáng)益精，強(qiáng)壯補(bǔ)虛。綜上，針刺上述諸穴可加強(qiáng)疏經(jīng)通絡(luò)、益氣活血化瘀之功，顯著改善患者CⅠPN癥狀，同時(shí)提高機(jī)體免疫力，減輕化療副作用。許煒茹等[19]通過(guò)觀察針刺穴位(主要選取手、足陽(yáng)明經(jīng)腧穴，如足三里、合谷、曲池等)治療CⅠPN，與肌肉注射腺苷鈷胺1mg qd對(duì)比，研究發(fā)現(xiàn)針刺治療CⅠPN優(yōu)于腺苷鈷胺，尤其對(duì)以紫杉醇引起的中、重度CⅠPN療效更佳。現(xiàn)代研究[20-21]表明針刺療法能有效提高受損神經(jīng)元的抗氧化活性，改善其循環(huán)代謝和能量的出入轉(zhuǎn)換，效果顯著。

綜上所述，本研究在甲鈷胺治療基礎(chǔ)上運(yùn)用井穴放血聯(lián)合針刺治療紫杉類化療藥物相關(guān)周圍神經(jīng)病變，較單純西藥治療總有效率更高，能明顯改善患者CⅠPN癥狀，降低CⅠPN分級(jí)及中醫(yī)證候積分，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度和生活質(zhì)量評(píng)分，提高甲鈷胺治療CⅠPN的臨床療效，給腫瘤患者后續(xù)治療增添信心，可臨床推薦。