試從《傷寒論》六經辨治消化系統疾病

于學文，鄭凱

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京 210029；2.江蘇省中醫院，江蘇南京 210029）

消化系統疾病是臨床常見的患病率高且人群廣泛的一類疾病，主要包括胃腸病、肝膽疾病，胰腺疾病等。現代醫學常用抑酸藥、胃腸動力藥物、黏膜保護劑、保肝藥、利膽排石藥物、微生態制劑、瀉藥與止瀉藥等治療，服藥期間效果明顯，但停藥后癥狀容易反復，更多的人開始轉向中醫以求“治本”。中醫注重“整體觀念”和“辨證論治”，無論是外感六淫還是內傷情志都會影響到人體出現消化系統癥狀，只有找到病機所在并糾正人體的陰陽失衡狀態，才能徹底治愈疾病。回歸中醫經典，開創辨證論治先河的《傷寒雜病論》不僅可以治療各種外感疾病，亦可用于多種內傷雜病的治療，正所謂“六經鈐百病”，消化系統疾病亦可從六經辨治。

1 消化系統疾病從六經論治

1.1 從太陽論治 臨床中發現很大一部分消化疾病最初都是有表證引起的。太陽主一身之表，為諸經之藩籬，外邪侵襲，太陽首當其沖。《黃帝內經·素問》[1]載“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，脾胃作為氣機升降的樞紐，當風寒邪氣侵襲肌表，陽氣郁閉不能外達，氣機逆亂，升降失常就會出現干嘔、下利、氣上沖等消化病的表現，如《傷寒論》第12條[2]：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”表證病因多樣，可以是外感風寒，抑或是形寒飲冷傷肺，導致肺胃失和，如進食冷飲后出現的急性胃腸炎、發熱嘔吐等均是由表證引起的，此時當從解表論治。

風寒在表，當以汗法為第一要義，故因外感引起的病證表現兼有消化道癥狀時均可以發汗解表為先，使營衛調和、氣機調暢，表和則里自愈。解肌發汗、調和營衛、平沖降逆，當以桂枝湯為代表；現代藥理研究證明桂枝湯能解熱、抗炎、鎮靜、鎮痛、抗疲勞等，對血壓、心率、胃腸運動、汗腺分泌具有雙向調節作用[3]。正如徐彬所說：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽”[4]。外邪一去，氣血調暢，經脈通利，內外環境和諧則達到“陰平陽秘”的狀態。解表之方不局限于桂枝湯，根據疾病表現不同，只要可使表邪得解之法均可用之，如小青龍湯可用于外寒內飲導致的嘔吐；葛根湯可治表邪內迫大腸致下利者，嘔者可加半夏；葛根黃芩黃連湯用于治表邪誤下后邪熱內陷的下利；五苓散可用于太陽蓄水證水入即吐的水逆；梔子類方可宣發郁火，除煩消脹，用于心（虛）煩腹滿，納呆噯氣者……只要是順人體正氣之勢，逆邪氣之勢驅邪外出的治法均可用之。

張仲景在解表的同時也強調顧護脾胃，保存津液，如桂枝湯后要求“啜熱稀粥一升余，以助藥力”“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，以免過汗傷陽，使脾胃衰敗，轉為陰證，如第20條[2]“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，即為太陽傷寒發汗太過，津液大傷，脾胃陽氣亦傷，而變為陰證。太陽病階段病邪尚淺，及時正確治療，可防止邪氣內陷。

1.2 從陽明論治 陽明病主要有陽明熱證和陽明腑實證。消化系統的陽明熱證多為其它系統疾病兼有消化癥狀，表現為大熱、大汗、大煩、大渴引飲、口干舌燥，苔黃燥、脈洪大等，如《傷寒論》第219條[2]“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語遺尿，發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之”，以石膏、知母清解陽明里熱，甘草、粳米益胃生津，祛邪而不傷正，凡陽明經熱盛引起的腹滿，伴口干口渴者皆可用之，若熱盛氣陰兩傷者，可用白虎加人參湯。

消化系統的陽明腑實證主要表現為中焦氣機郁滯，熱與糟粕互結而引起的腹滿、腹痛、腹脹、納差、便秘等；胃主通主降，以降為和，若食滯中焦便會出現胃脹滿，口氣酸臭，排便臭穢舌苔厚膩等表現，治以通腑瀉熱、消滯除滿為主，以三承氣湯為代表，承順中焦脾胃升降之氣，恢復氣機升降出入之能，使實瀉熱清，如《傷寒論》第220條[2]“二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”，以大承氣湯攻下實熱，蕩滌燥結，大便得通，邪熱一去，諸證全無。仲景在攻下的同時尤其注意保護胃氣，攻邪的同時而不傷正，中病即止，強調“若一服利，則止后服”。對于胃燥津虧脾約便秘證，則以攻潤結合的麻子仁丸治之，以達潤腸、通便、緩下之功，使燥熱去，陰液復，大便調。

陽明急下存陰法在急性消化系統疾病中療效顯著，在臨床中，急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎發作時，患者往往會伴隨腸腑不通、腹痛腹脹便秘的表現，此時使用承氣湯類口服或者大劑量湯劑，通腑瀉熱效果明顯，可以很大程度上緩解患者腹痛癥狀，防止或減少休克的發生。

1.3 從少陽論治 消化系統疾病的少陽證表現主要為氣機的失調。“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，少陽病主證除了提綱之外，常見“往來寒熱，休作有時，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”等表現，“少陽病但見一癥便是，不必悉俱”，這里的“證”并非是單純外在的臨床表現，而是符合少陽病病機，有柴胡證存在，才可用少陽和解法；少陽病病位在半表半里，病機為三焦氣機不暢，樞機不利，治法以“和解”為要，方以柴胡劑為典型代表，疏通內外，調暢全身氣機。臨床可用于膽囊炎、胰腺炎、結直腸炎、腸易激綜合征、肝炎、胃炎等多種消化系統疾病和神經呼吸系統等多系統疾病。

在消化疾病方面，柴胡劑臨證運用主要歸納為以下方面：一是抑肝扶脾，“諸逆沖上，皆屬于火”，造成內火上沖多是情緒郁結，導致郁火橫逆犯胃，胃氣上沖而出現呃逆噯氣、反酸、燒心等，木旺克脾又會出現腹痛泄瀉等，且這些癥狀會隨著情緒的變化而加劇或緩解，如《傷寒論》第100條[2]“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先予小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”，少陽受病，加之脾胃不足，木邪乘土，故而腹中急痛，其治先予小建中湯緩急止痛，后予小柴胡湯疏泄肝膽之氣，乃抑木扶土之法。二是可降膽和胃止嘔，《黃帝內經》載“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦”，膽胃同病常表現口苦、煩悶嘆息、食欲欠佳等，臨床可用于膽汁反流性胃炎，胃-食管反流，急慢性膽囊炎等；三是可和解通下，治療少陽兼陽明里實證，如《傷寒論》第165條[2]“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。實驗研究表明，大柴胡具有利膽、保護胃黏膜、保肝、抗病毒及改善糖代謝等藥理效應。用于治療急性胰腺炎、膽系感染、膽石癥、慢性肝炎等療效顯著[5]。四是平調寒熱，和解樞機，以瀉心湯為代表，可以用于寒熱錯雜的嘔、利、痞證的治療，如《金匱要略·嘔吐噦下利》[6]：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”蔡永華[7]用半夏瀉心湯治療Hp相關性胃炎、消化性潰瘍、慢性萎縮性胃炎等脾胃病，不僅可以提高療效、減輕炎癥，并可使患者各臟腑運化失調現象得以糾正。

柴胡類方和瀉心湯類方強調去滓再煎，一方面可以使藥液濃縮，減輕脾胃負擔，另一方面也可以減輕半夏毒性，現代藥理研究證實半夏的毒性成分不耐熱，不溶或難溶于水，其刺激作用可通過煎煮去除，故經去滓再煎或久煎后的生半夏水煎液安全無毒[8]。

1.4 從太陰論治 太陰病以中焦虛寒為主，在消化系統主要表現為動力不足，消化不良，出現自利甚、腹滿而吐，食不下或食后腹脹，腹痛隱隱，喜溫喜按等；脾居中州，依賴脾陽的運化功能而升清降濁，運化水谷精微而為后天之本。若中陽虛衰，脾陽不運，則寒濕不化，升降不利，即形成了太陰病。如《傷寒論》第396條[2]“大病差后。喜唾沫，久不了了者，理中丸主之”，以人參、甘草補脾氣之虛，干姜、白術溫脾寒以化濕，服藥后需飲熱粥，避寒保暖。對于中焦虛寒引起的腹痛、腹脹、泄瀉等，常用理中湯、附子理中湯、桂枝人參湯，甘草干姜湯辨證治療，溫散寒飲。對于表證誤下引起的中焦虛寒下利不止者，以桂枝人參湯解表溫中，臨床常見受涼或者進食冷物后出現腹瀉或可伴有咳嗽、氣喘等表證時可用。

理中湯類治療中焦虛寒證，不僅可用于消化疾病，亦可用于五官疾病的治療。元代朱丹溪在《丹溪心法》[9]中云：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制，用理中湯。”以理中湯，健脾溫中，中州健運，谷氣上升，元氣充沛，脾胃得暖，腎中虛火浮陽得以潛藏，補土伏火，口瘡乃愈。由此可見，并非見到紅、腫、熱、痛都是熱證，都要清熱解毒，對于陰火者，往往需要甘溫或者辛溫之藥引火下行或升陽散火。

1.5從少陰論治 消化系統疾病在少陰主要表現為心腎陽虛（衰）的吐利，由于個人體質差異，少陰病可出現兩種轉歸，即少陰寒化和少陰熱化。少陰寒化證為脾腎陽虛，下焦虛寒，傳化失司，表現為大便稀溏、完谷不化等，甚則下利日久，腎陽虛衰，進展為大腸失固，滑脫不禁的桃花湯證；或出現陽虛水泛，水氣內停，腹痛、下利或嘔吐的真武湯證。若脾腎陽虛進一步進展至陰寒內盛，虛陽外越的嚴重階段，真陽欲脫，病情危重，即將處于休克狀態，需急以附子、干姜、炙甘草破陰回陽，驅寒外出，如《傷寒論》第317條[2]“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”

若下利伴有嘔吐、手足逆冷、煩躁、吐涎沫者，為心腎陽虛致脾胃之陽虛弱，升降失常所致，可予吳茱萸湯，吳茱萸湯證雖有陽明、少陰、厥陰之別，但均為胃中濁陰上逆所致，故可以吳茱萸湯溫胃散寒、降逆止嘔。臨床患者無嘔吐而僅表現為口中多涎沫者也可加減用之，如李克紹[10]治療一老年女性，每入睡后即口流涎沫，及醒時，枕巾即全已濕透，回憶《傷寒論》中吳茱萸湯能治干嘔吐涎沫，即予吳茱萸全方，竟獲痊愈。口中多涎沫，除了胃寒之外，往往伴有水飲證，故吳茱萸湯常與小半夏加茯苓湯等苓桂劑合用，加強止嘔化飲。若胃酸過多、燒心、噯氣等，可與旋覆代赭湯合用，抑酸止嘔。

少陰熱化有陰虛下利咽痛、胸滿心煩的豬膚湯證和陰傷水熱互結的豬苓湯證，邪熱與水相互搏結，可隨氣攻竄三焦，上攻肺則咳；中犯胃則嘔；聚膀胱則小便不利，下滲于腸則泄瀉，治以豬苓湯養陰清熱，利水止利；白頭翁湯加甘草阿膠湯亦可主陰虛下利，但配伍不同，一配寒藥，一配利水藥，白頭翁加甘草阿膠湯所主之利為熱利，豬苓湯主水濕之利。

1.6 從厥陰論治 厥陰為陰陽交替之時，易出現消化疾病寒熱錯雜之證，林武紅等[11]歸納其病機為病及三焦、寒熱錯雜，表現為上焦有熱，中焦寒熱交阻，下焦有寒，治以寒熱并用、滋陰瀉熱、溫陽通降、安蛔止痛，以烏梅丸為代表。烏梅丸雖為蛔厥而設，然現今環境的改善，蛔蟲病并不多見，但與蛔蟲病病機相似的上寒下熱者卻不在少數，烏梅丸應用也更加廣泛。烏梅丸在治療慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結腸炎、多發性大腸息肉[12-14]等慢性病中悉獲奇效。烏梅丸治腹瀉與四逆散半夏厚樸湯癥比較，腹痛、煩熱更明顯。與黃連湯證和葛根芩連湯證對比，葛根芩連湯證無反流，黃連湯證無厥冷。此外，干姜黃芩黃連人參湯證也可用于寒熱錯雜的嘔吐下利，但病機為表證誤下后導致的，故以此方寒溫并用調暢氣機，嘔利自止。

由于各種原因，消化系統疾病臨床單純的寒證或者熱證比較少見，更多的是寒熱虛實錯雜者，對于一些慢性消化系統疾病，如功能性消化不良伴焦慮抑郁、膽汁反流性胃炎、潰瘍性腸炎、克羅恩病、腸易激綜合癥等表現為上熱（燒心、嘈雜易饑、泛吐苦水）、下寒（大便稀溏、下利清谷），均可用烏梅丸加減治療。

2 結語

“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，自然環境和社會環境對人的影響不可忽視，外感六淫可以引消化系統疾病，內傷情志亦可以出現消化系統不適癥狀，中醫強調“整體觀念”，在治療時不能單純的關注不適癥狀，而不去尋求癥狀背后的病因病機，否則就只是暫時的緩解癥狀而不能從根本上治愈疾病。六經受邪均可導致消化系統疾病，臨證時“有是證則用是方”，運用六經辨證，當首辨陰陽屬性，次辨歸經，再辨方證[15]，太陽可解表、陽明可攻（清）里、少陽可和解、太陰可溫中、少陰寒化宜溫、熱化宜清，厥陰則寒熱并調，靈活運用六經辨證為臨床消化疾病的診療提供更加廣闊的思路。