基于古代文獻探討第八胸椎棘突平面下腧穴的歸經

韓雨淇

（成都中醫藥大學，四川成都 610075）

在2006年發表的《腧穴名稱與定位》的國家標準中，在關于背部循行的兩條經脈——膀胱經與督脈中均未有關第八胸椎棘突下平面的經穴描述，但從第一胸椎棘突下平面到第五腰椎棘突下平面，除第八胸椎棘突下平面外其余椎體棘突下平面皆有經穴分布，雖在第八胸椎棘突下平面有胃脘下俞和八椎下這兩個經外奇穴的描述，但不歸于十四經系統，現基于古代文獻探討這兩穴的歸經。

1 古代文獻與現代研究對第八胸椎下平面奇穴的看法

在第八胸椎棘突下左右旁開1.5寸處有一叫胃脘下俞的腧穴，其別名有胰俞、胃管下俞、八俞、胃下俞等，其主治有消渴、胰腺炎、胃痛、腹痛、胸脅痛等[1]最早對此處的命名可見于《備急千金要方》“消渴咽喉干，灸胃下俞三穴各百壯，在背第八椎下橫三間寸炙之”，對其功效認識為其可治療消渴、咽喉病。現代研究表明低頻電針刺激胃脘下俞可保護2型糖尿病大鼠胰腺形態，逆胰島纖維化，調節胰島素的分泌[2]，還可以降低2型糖尿病大鼠的血清瘦素及甘油三酯含量，且對高、低密度脂蛋白也有調節作用從而改善脂代謝紊亂[3]。在第八、九胸椎間凹陷中有一叫八椎下的腧穴，其別名有排氣穴、瘧疾穴，其主治為瘧疾，胃痛，肝區痛，消化不良，呃逆，肋間神經通，腰背痛等，在《針灸孔穴及其療法便覽》對其描述為：“八椎下，奇穴。第八椎下陷中。針三至五分。灸三至五壯。主治瘧疾。”現代對其研究較少，但有研究表明在家兔模型上電針刺激八椎下和中樞穴能提高上腹部痛域[4]。

2 探討第八胸椎平面奇穴的歸經

在探討奇穴歸經之前我們首先要明確經穴的含義，以及經穴與經脈之間的聯系才能幫助我們將奇穴正確的歸經，背部有膀胱經和督脈循行而過，若將胃脘下俞及八椎下歸經，應了解膀胱經和督脈的循行路線以及在這兩條經脈上經穴的特點。

2.1 經穴的含義及歸經標準 經穴是指具有經脈歸屬，有具體穴名和穴位，有主治規律的腧穴，現包含362個在十四經上的腧穴，其區別于經外奇穴的重要一點就是有經脈歸屬。《產經》是我國現存最早的脈圖，首次明確將腧穴附于經脈上進行記載，標志著腧穴歸經的開始。唐代楊上善將《明堂孔穴針灸治要》193個腧穴歸于十八經，其從臟腑的生理病理特點、五行無色五味等相合關系入手，結合經脈的循行、各腧穴的位置、治病特點等方面進行腧穴歸經，同時期王冰對《素問·氣府論》進行了注釋，雖未明確將腧穴歸經，但言腧穴為“×脈所發”，由于二者資料來源、對腧穴的理解等存在差異，對腧穴的歸經有不同的認識[5]。《銅人經》結合古籍、脈氣所發理論、經脈交會理論、經脈循行、腧穴臟腑關系等將354個腧穴歸于十四經，開創十四經歸經模式，一直沿用至今[6]。關于腧穴的歸經到現在為止無明確的腧穴歸經的統一標準，從《產經》開始到現在總共有362個腧穴被認為為經穴，在此演變過程中各醫家根據自己的考量對于腧穴的歸經有不同的看法。

現代研究發現經穴具有特異性，指在形態結構、生物物理特性、病理反應、治療效應等方面與非經穴點或其他經穴相比較有相對特異性。梁繁榮[7-8]教授團隊通過開展偏頭痛、急性腦梗死、原發性痛經和功能性消化不良4個病種共2429例的多中心、隨機對照試驗研究發現經穴與非經穴治療同一疾病、不同經脈的經穴治療同一疾病、同一經脈上的經穴治療同一疾病的治療效果均有不同，認為經穴的效應特異性與經脈的循行和經氣會聚多少（部位）相關，認為同一經脈的經穴的主治應符合所在經脈的所屬病候特點的“共性”，也存在由于經氣匯聚差異有獨特治療作用的“個性”。

2.2 古代文獻對膀胱經和督脈的循行、所屬病候的描述

2.2.1 足太陽膀胱經《足臂十一脈灸經》和《陰陽十一脈灸經》為現存的最早的經絡學文獻，《足臂十一脈灸經》對膀胱經的描述為：“足泰（太）陽溫（脈），出外踝窶（婁）中……其直者貫目內漬（眥），之鼻。其病：病足小指廢……數(癲)疾。”《陰陽十一脈灸經》為：“鉅陽脈，潼外踝婁中……夾（挾）骬（齃），系目內廉。是動則病：潼(腫/腫)，頭痛……[足小指痹，為十]二病。”[9]這兩篇《十一脈灸經》描述了膀胱經的循行為從足走頭，均為向心性，對于穴位未有提及，對于其主治主要包括膀胱經循行部位的疾病及神志病如癲疾，還包括手痛、鼻衄等。

《黃帝內經》在《靈樞·經脈》中描述了膀胱經的循行與病候特點：“膀胱足太陽之脈……循京骨，至小趾外側。是動病沖頭痛，目似脫……小指不用。”在《素問·氣府論》中對腧穴作了簡單的描述：“足太陽脈氣所發者，七十八穴：兩眉頭各一……委中以下至足小指旁各六俞。”[10]提出了膀胱經腧穴的數量和大概位置，從上到下依次排列腧穴，但未表明穴位的具體名稱，其主治除了膀胱經循行部位的疾病及神志病如癲疾、狂病，還有瘧疾。

《針灸甲乙經》對于膀胱經病候特點和循行的描述與《黃帝內經》大概一致，但對于穴位是按照分布劃線排列，將頭、面、項、肩、胸、背、腹、四肢等體表部位劃分為35條線路。[11]“背自第一椎兩旁俠脊各一寸五分下至節凡四十二穴”；“背自第二椎兩傍俠脊各三寸下行至二十一椎下兩旁俠脊凡二十六穴”兩篇，分別對應足太陽膀胱經背部脊柱旁開1.5寸和旁開3寸的腧穴，未記載有第四、八、十五、十七椎平面的腧穴。

《千金要方》補充厥陰俞和膏肓穴位置對應第四椎，《銅人經》將十二經穴向心排列，膀胱經從至陰穴開始接到承扶，再接第2側線（附分、秩邊），再接第1側線主干，最后至頭面部腧穴[12]。《十四經發揮》也按照經絡循行順序進行排列，但從頭部腧穴開始接第一側線從大杼至會陽再至委中，再接第二側線的附分至秩邊，然后再接下肢腧穴，沿用至今[13]。《太平圣惠方》補充了氣海俞和關元俞的記載[14]。

關于膀胱經穴病候特點有學者總結后將其分為三類：①膀胱經循行部位的疾患：包括眼睛、頭腦（包括神志）、脊背、腰臀、下肢的病證等。②五臟六腑及相關器官的病證，如腹瀉、小便不利、各種臟腑器官出血等③全身性的寒、熱、風、虛證等[15]。

2.2.2 督脈 關于督脈的記載最早可追溯到《黃帝內經》，在《素問·骨空論》中對于督脈的描述為“督脈者，起于少腹以下骨中央……入循膂絡腎……此生病，從少腹上沖心而痛……漸者，上俠頤也。”在《素問·氣府論》中記載“督脈氣所發者二十八穴……至骶下凡二十一節，脊椎法也[10]。”記載了督脈有28個腧穴，但未說明腧穴名稱與具體位置，其所屬病候包括沖疝、不孕、小便不利、痔疾、遺尿、咽喉干燥等。

《針灸甲乙經》對于督脈的循行與病候的描述延用《素問》與《難經》中對督脈的循行病候描述，記載了27個腧穴的名稱與具體位置。

《銅人經》對于督脈循行描述為“督脈者，起于下極之腧，并于脊里，上至風府，入腦，上巔，循額，至鼻柱。屬陽脈之海也。”描述督脈腧穴有27個“素謬一穴（在鼻柱上端）……長強一穴（在脊骶端）[16]。”雖腧穴個數與《甲乙經》相同，但在《甲乙經》基礎上去掉會陽和風門穴各兩個，加上腰陽關、靈臺、兌端、齦交，之后多數醫書以此為標準確定了督脈經穴。到《針灸逢源》發行后，督脈腧穴數明確為28個，并一直到沿用到2006年，在2006年發表的《腧穴名稱與定位》中將印堂歸入督脈而成29穴[17]。

關于督脈經穴病候特點有學者總結后將其分為兩類：①督脈循行部位的疾患：包括腰臀、背脊、頭腦、鼻、口齒等部位疾患②與陽相關疾病，如神志病、諸陽熱氣病、陽氣虛病[18]。

2.3 胃脘下俞和八椎下的歸經 上述可了解經穴的含義及古代學者腧穴歸經的方法和背部兩條經脈的演變過程及經穴病候特點，接下來探討關于胃脘下俞和八椎下的歸經。關于奇穴的歸經，李洪濤等[19]總結古代文獻認為奇穴的歸經應該滿足三個條件：①奇穴位于經脈循行路線上；②該奇穴的主治符合所在經脈的所屬病候；③該奇穴需有確切的療效。周然宓[20]則認為當奇穴滿足以下條件時可進行歸經：①奇穴位于經脈循行路線上；②針刺該奇穴出現特定的沿某經傳導感應；③奇穴主治符合某經的所屬病癥特點。黃龍祥[21]考察宋以前古籍，除《黃帝明堂經》之外的腧穴，只有12個穴被歸入經穴，認為歸經方法一直沒有同一標準。

胃脘下俞位于背部第八胸椎棘突平面下旁開1.5寸處，正好在膀胱經循行路線上，已有研究證明其對糖尿病有良好的療效，但如要將胃脘下俞歸于膀胱經，其遠治作用和全身性作用在現有文獻中還未證明其與膀胱經的聯系。對于八椎下，其雖在督脈的循行路線上，但對于其治療作用還未有高質量文獻提供證明其對某病的特殊治療及與督脈經穴相關的共性。關于胃脘下俞，其歸經在學者之間一直都有爭議，在《千金要方》中曾將其歸入膀胱經，且1964年上海中醫學院出版的《針灸學·腧穴學》中也將其歸于膀胱經，赫增才[22]結合古籍對胃脘下俞的描述和現代研究認為胃脘下俞有胸8神經分布，且對于胰腺疾病有陽性反應，并有動物實驗證明，針刺胃脘下俞能有效改善胰腺分泌功能，認為胃脘下俞就是胰腺的背俞穴，當屬于膀胱經。但韓丹等[23]認為背俞穴應治療相應臟腑和該臟腑相關的五官病和肢體病，而胃脘下俞主治僅限于胰腺本身，無遠治作用，從藏象理論及俞募配穴法無法解釋，從而未歸入十四經。

在2006年發布的國家標準《腧穴名稱與定位》中將印堂穴從原來的經外奇穴類歸入督脈，其根據印堂分布于督脈線上，且除局部作用外還可治療符合督脈經穴主治的神志病，與素髎穴和神庭穴比較，印堂穴的主治功效具有相對特異性從而將其確定為經穴[24]，為奇穴的歸經給予一定方向。

3 思考

關于胃脘下俞未被歸于十四經系統，可能與古代對于胰腺的生理病理特點認識不夠，從背俞穴與臟腑聯系上不能解釋有關，隨著后世醫家對于胰腺認識的提高，結合現代解剖與實驗研究的發現，許多學者支持將胃脘下俞歸于膀胱經，但由于其功效較為局限，不符合膀胱經穴的病候特點，一些學者也持反對意見，而對于八椎下，須進行相關臨床研究其主治再進行討論。從經穴增減的發展史看，奇穴歸經大都經歷過阿是穴-經外奇穴-經穴的演變，人體經穴數目的多少、腧穴歸經的標準都尚無確定的答案，這需要后世學者的進行探討。