基于腧穴選用規律探析針刺治療持續植物狀態

楊才雅，敬雯君，李安洪

（1.成都中醫藥大學，四川成都 610075；2.綿陽市中醫醫院，四川綿陽 621000）

持續植物狀態（persistent vegetative state,PⅤS）是1972年由Jennet和Plum首次提出，其是用于描述各種原因造成腦嚴重損害后出現的一種沒有感知的覺醒狀態。患者保留植物神經功能，有睡眠-覺醒周期，能夠進行呼吸、消化、體溫調節，但對自身和外界的認知功能完全喪失，無適應性反應和功能性思維，持續時間＞1個月[1-2]。PⅤS致病因素眾多，主要原因是嚴重的顱腦外傷或嚴重的缺血缺氧性腦病所致，本病是嚴重危害人類健康的疑難病癥，給社會及其家庭均帶來了沉重的負擔[3]。因此對持續植物狀態患者的促醒已是當務之急，而現有研究表明針灸治療具有扶助正氣、舒筋活絡、行氣活血、醒腦開竅、改善大腦的血液循環、促進腦神經細胞的恢復與再生、刺激處于“休眠”狀態的神經細胞、提高腦干網狀覺醒系統的興奮性以解除大腦皮層抑制的作用，促進PⅤS的意識恢復[4-5]。針灸穴位刺激是具有中國特色的重要促醒手段，各家學派具有不同的理論指導，從而使得針刺在持續植物狀態的促醒中發揮了重要作用。而本研究通過篩選國內針灸治療PⅤS的臨床文獻，提取腧穴處方，運用數據挖掘技術對其臨床選穴規律進行分析總結，以期為臨床針灸治療PⅤS標準化、規范化的取穴提供思路與參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選用創刊至2021年11月1日在中國知網、萬方數據庫、維普數據庫公共發表的關于針刺治療持續性植物狀態的臨床文獻。

1.2 檢索方法 檢索時間為創刊至2021年11月1日，以主題詞加自由詞相結合的方式進行檢索，同時輔以手工檢索。以“持續植物狀態”為主題詞，“針刺”“針灸”“電針”“毫針”為自由詞進行檢索。以CNKⅠ為例：SU%='持續植物狀態'AND（TKA='針刺'OR TKA='針灸'OR TKA='電針'OR TKA='毫針'）。

1.3 納入標準

1.3.1 文獻類型 文獻為針刺治療持續性植物狀態的臨床研究，包含隨機對照研究、臨床病例觀察分析及經驗總結。

1.3.2 研究對象 明確診斷為持續植物狀態或病例符合持續植物狀態診斷者。

1.3.3 干預措施 以十四經腧穴、經外奇穴為主穴或配穴，以針刺或電針為治療手段，單獨或結合其他方法治療持續性植物狀態；若文獻中出現兩種不同針刺處方進行對照研究，統計療效較高的針刺處方；針刺治療均取得一定療效。

1.4 排除標準①重復發表的文獻；②綜述、理論探討、Meta分析、數據挖掘、畢業論文、建議、文獻研究和動物實驗研究類文獻；③無明確針灸處方或處方中無具體穴位名稱文獻；④選用相同腧穴的文獻取最新發表的文獻；⑤非公開發表文獻，如會議論文。

1.5 資料篩選 按照以上檢索方法檢索出的文獻由兩名研究人員根據納入、排除標準對文獻進行獨立篩選，并交叉核對結果，出現意見不一致或不確定時，由第三位研究者介入討論，最終得出統一結果。

1.6 數據提取與規范 對穴位數據進行規范，首先腧穴名稱、歸經、特定穴、定位均參考《腧穴名稱與定位》[6]，對穴位的名稱、歸經、定位和特定穴進行規范化處理。對于特定穴的錄入，若某一特定穴分屬于不同類型的特定穴，例如內關既是絡穴又是八脈交會穴，則分別錄入相應的特定穴中，但特定穴總數只錄入一次。針刺手法中運用透刺法，如太沖透涌泉，則將其分為兩個穴位錄入統計。規范化處理后錄入Microsoft Excel 2010軟件的數據表，建立“持續植物狀態針刺處方數據庫”。采用頻數統計的方法對數據庫的腧穴、歸經、部位、分布特征進行分析，將頻次≥8次的腧穴作為高頻腧穴；進而運用ⅠBM SPSS Statistics 26.0軟件進行聚類分析；基于Apriori算法，采用ⅠBM SPSS modelar 18.0軟件對高頻腧穴進行關聯規則分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果本研究根據檢索方法初步獲得157篇，剔除重復文獻，根據納入、排除標準，閱讀題目和摘要，篩選得到37篇文獻，通過閱讀全文再次篩選后，最終納入30篇文獻進行分析，詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 腧穴使用分析 以一篇文獻作為一張針刺處方，在30張處方中共涉及腧穴（不計重復腧穴）87個，總出現頻次為388次，平均每張處方出現12.9個腧穴。其中使用頻次前五為水溝、內關、三陰交、百會、涌泉，使用頻次和頻率在前20位的穴位詳見表1。2.3穴位歸經分析 經統計，對30條針灸處方中的87個腧穴進行歸經和頻次分析，結果顯示涉及14條經脈，還有7個腧穴屬于經外奇穴。在所有經脈中，督脈涉及的腧穴頻次最高（95次），用穴個數也最多（13個）。其次，處方中也應用了較多的經外奇穴（7個），總頻次為29次。穴位歸經結果顯示，針刺治療PⅤS主要在督脈、足少陽膽經、手厥陰心包經、手陽明大腸經及經外奇穴上進行取穴，結果見表2。

表1 針刺治療持續植物狀態主要腧穴頻次分析

表2 穴位歸經頻次分析

2.4穴位部位分布規律 本研究將人體穴位分為5個部分，分別為頭頸項部、上肢部、下肢部、軀干部及面部。結果顯示，針刺治療持續植物狀態主要在頭頸項部、下肢部及上肢部取穴，近端取穴與遠端取穴相結合，詳見圖2。

圖2 體表各腧穴分布比例（%）

2.5 特定穴運用分析 在納入的針刺治療持續植物狀態的處方中，共使用10種特定穴，累計使用頻次328次。其中五輸穴使用頻次最高（131次）。使用頻次前三位的特定穴分別為內關（23次）、三陰交（22次）和涌泉（22次），結果詳見圖3。

圖3 特定腧穴分布

2.6 穴位的關聯規則分析 對30個針刺處方中頻次≥8的高頻穴位進行關聯規則分析，采用Apriori算法，將支持度＞10%、置信度＞90%的前30條關聯組合列出，詳見表3及圖4。如結果所示，前項三陰交出現時，后項水溝出現的概率為100%，存在該關聯規則的處方占73.333%。按照支持度高低排列，處于前5位的是：內關-三陰交、內關-水溝、三陰交-內關、三陰交-水溝及內關-水溝-三陰交。

表3 高頻次穴位關聯規則

圖4 高頻穴位相關性網絡圖

2.7 高頻次穴位的聚類分析 將累計出現頻次≥8次的15個高頻腧穴進行聚類分析，根據聚類樹狀圖將15個高頻腧穴形成4條核心穴對，分別為：神庭-本神-勞宮-風府-風池；內關-三陰交；涌泉-太沖-曲池；四神聰-合谷-足三里-水溝-百會，詳見圖5。

圖5 高頻腧穴聚類樹狀圖

3 討論

PⅤS屬于中醫“神昏、昏憒、昏冒”等意識障礙的范疇，中醫學認為，頭為諸陽之會，元神之府，清竅之所在，亦主精神思維活動，《素問·脈要精微論》謂“頭者，精明之府”，因此當有外邪侵擾或外傷直接損傷腦竅時，邪氣郁閉、瘀血阻滯神明不通則可發為本病。

根據腧穴使用歸經結果可知，督脈的使用頻次最高，且腧穴頻次最高亦是督脈的水溝穴。《素問》中曰：“督脈者，起于少腹以下骨中央……入絡腦……上頤環唇，上系兩目之下中央。”《難經》言：“督脈者……入屬于腦。”由此循行分布可知，督脈入絡于腦，與腦關系密切，因而通調督脈可使腦髓-督脈-臟腑經脈氣血功能活動調控得到恢復[7]。頻次第二為足少陽膽經，《靈樞·經脈》言“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角下耳后……”，可知膽經在頭顱循行主要位于頭側部，“經脈所過，主治所及”，且足少陽經別上貫于心，故膽經通心氣，心又為五臟六腑之大主，且主神志，調節膽經不僅調暢氣機，還可調神志；氣機調暢則經絡通暢，進而使得清竅得以濡養[8]。頻次第三為手厥陰心包經，不僅古代文獻中關于心包經治療心神疾病有較多的文獻，現代臨床研究發現心包經對于腦病的治療及心腦之間的作用機理也得到了證實[9]。由此可知，在選取穴位時不僅要選用直接與腦相關的經脈，也要重視心腦之間神志的關系。

根據腧穴使用頻次結果顯示，針刺治療PⅤS的腧穴中，使用前三位腧穴依次是水溝、內關、三陰交，三穴分別屬于督脈、手厥陰心包經、足太陰脾經，前兩位與經脈使用頻次相一致，且三穴又為石學敏院士醒腦開竅針法中的主要穴位。水溝穴不僅是督脈中的穴位，又為十三鬼穴之一，現代解剖學發現刺激水溝穴能夠通過三叉神經和面神經作用于腦干，對于腦缺血及腦出血均有保護作用[10]。內關穴屬手厥陰心包經且通于任脈，又為心包經之絡穴，其特殊性使得其既能養心鎮靜安神，又可醒神開竅解痙，在腦血管疾病中有著重要的作用[11]。現代研究也發現通過針刺內關穴，還可特異性地激活腦區扣帶回、顳葉、枕葉、海馬等部位[12]。百會、四神聰、涌泉使用也較為頻繁，百會與四神聰位于頭頂，直接于病變部位進行刺激也體現了“腧穴所在，主治所及”的近治療法；而涌泉穴則既體現了“病在藏者，取之井”，腎經循行絡心，還體現了百會與涌泉在位置上為天地相應，可治一身之疾[13]，更屬于遠治療法。相應地在特定穴選用方面，運用最多的便是五輸穴，其次為交會穴，五輸穴理論首見于《靈樞·九針十二原》，且主治廣泛，十二井穴大接經法在治療腦系疾病方面更是有其獨到之功[14]；交會穴取其一穴治多經，與五輸穴協同使用，可通調多經，協調臟腑，以期元神得以濡養，清竅得以重啟。

在聚類分析樹狀圖中得出的4條核心穴對：神庭-本神-勞宮-風府-風池，此五穴以頭頸項部腧穴為主，刺激腦部經氣，加以上肢部位心包經滎穴勞宮，又為十三鬼穴之“鬼窟”，可清心鎮靜安神、通達神志。內關-三陰交，二穴分別為上肢部穴位與下肢部穴位，內關屬心包絡三焦，三陰交屬脾為肝、脾、腎三陰經之交會穴，不僅可醒腦開竅，還可補益肝腎、健運脾氣、調暢氣機以使經絡通達，上養于腦。涌泉-太沖-曲池，涌泉太沖為下肢部腧穴，分別為腎經井穴、肝經原穴，肝經循行可上巔頂，原穴又為臟腑的原氣經過與留止之處，現代研究也證明針刺太沖得氣后可刺激邊緣系統——新皮層系統[15]，曲池屬手陽明大腸經穴，陽明經多氣多血，且為合穴，是運行精氣通達上下的大關，還可奏補益氣血、疏通經絡之功[16]。四神聰-合谷-足三里-水溝-百會，百會位處巔頂，為手足三陽經之交會穴，不僅能安神定志還可滋養腦髓，四神聰亦位于巔頂，乃為陽氣聚集之處，可調節陽氣、調神益腦[17]；合谷、足三里均為多氣多血之陽明經上穴位，相互配伍可促進氣血運化，提升正氣，防止外邪再次來犯；配伍水溝加強刺激，以促進神明歸位于腦，還主于心。

綜上所言，通過數據挖掘發現針刺治療PⅤS取穴頻次最高為水溝，經脈以督脈為核心，主要刺激量在于頭頸項部與四肢部，重視局部取穴與特定穴及經絡循行與心腦之間的關系。本研究得出的高頻腧穴及核心穴對，可為臨床規范化、標準化治療提供思路與參考。

不足之處：本研究僅研究了中文文獻，對于國外文獻未做納入研究，其次所篩選文獻的數量較少，未來還需更多的數據作為研究支撐；在針刺治療PⅤS時，針刺手法及刺激量也有著重要的作用，但大部分文獻未詳細描述這部分內容，因此在以后的研究中還需要更多深入的研究；文獻多偏向于以醒腦開竅法為基礎進行加減，使得數據具有偏向性。