國內外遠程藥學服務現狀Δ

牛子冉，胡揚，閆雪蓮，屈靜涵，劉容吉，都麗萍，白子鈺，李建濤，杜小莉，張波（中國醫學科學院北京協和醫院藥劑科，北京 100730）

遠程藥學服務是指藥師通過信息技術遠程為患者提供藥學服務的過程[1]。2018年4月，國務院辦公廳發布的《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，明確要求“鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務內容，允許在線開展部分常見病、慢性病復診”[2]。2020年2月，國家衛生健康委等部委聯合發布的《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》指出，藥師可以利用信息化手段為患者提供個性化的合理用藥指導[3]。由此可見，遠程藥學服務是目前藥學服務發展的新方向。由于我國的遠程藥學服務起步較晚，發展較慢，本文擬采用文獻研究的方式，探討國內外現有的遠程藥學服務模式，旨在為我國藥師遠程藥學服務模式的開展提供參考。

1 國外遠程藥學服務現狀

國外遠程醫學服務模式開展已有60余年，據美國遠程醫療協會（American Telemedicine Association，ATA）統計，美國遠程醫療2017年已覆蓋所有州，全美有200多個遠程醫療網絡為大約3 500個站點提供醫療保健服務[4]。2014年起，美國醫療保險和醫療補助服務中心（Centers for Medicare&Medicaid Services，CMS）已將遠程醫療納入了支付范圍并制定了收費標準。根據美國醫院藥師協會關于遠程藥學服務的聲明，其遠程藥學服務主要包括遠程隨訪與干預、24 h線上處方審核、24 h線上藥物重整，以及指導偏遠地區或社區醫院合理用藥等[4]。

1.1 遠程隨訪與干預

藥師遠程隨訪與干預的內容主要包括定期提醒、遠程監控患者實驗室指標和生命體征等，主要干預方式包括電話、視頻、短信、電子郵件等。Niznik等[5]系統評價了臨床藥師遠程干預對臨床結果的影響，發現藥師遠程干預可對臨床疾病管理、患者自我管理以及慢性病管理等產生積極的影響，其中慢性病主要包括心血管疾病、糖尿病、哮喘和艾滋病等[6]。

1.1.1 心血管疾病管理 心血管疾病的患者群體龐大，對于心血管疾病患者來說，血壓、血脂等指標的控制情況可直接影響患者的住院率、病死率以及預后。在一項包括13項研究的薈萃分析中，以6或12個月為研究終點，藥師遠程干預組患者的血壓降低幅度大于常規護理組，血壓控制率顯著升高（56%vs.31%，P＜0.001）[7]。在藥師退出干預后的6個月內，藥師主導的優勢持續存在[8]。美國一項納入283例患者的研究中，有138例患者接受藥師遠程干預，145例患者接受常規護理，結果顯示，與常規護理組相比，藥師遠程干預組的血壓降低幅度更大（收縮壓降低幅度：13.1 mmHg vs.7.1 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa，P＝0.006）[9]。在一項納入23項研究共2 343例患者的系統回顧性分析中，藥師遠程干預組患者的總膽固醇水平平均降低了（34.2±10.3）mg/dL，而對照組患者的總膽固醇水平僅降低了（22.0±10.4）mg/dL，二者差異有統計學意義（P＜0.001）；相較于對照組，藥師遠程干預組患者的低密度脂蛋白膽固醇和三酰甘油水平均有降低趨勢，但差異無統計學意義[10]。2014年發表的一項研究分析了澳大利亞藥師通過手機遠程查看患者的心電圖結果篩選疑似新發房顫的患者來預防卒中的可行性及成本-效益，結果，新發現的房顫發生率為1.5%（95%置信區間：0.8%～2.5%），將遠程篩查擴展到社區，其預防卒中的成本-效益比為5 988澳元/質量調整生命年[11]。

1.1.2 糖尿病管理 在一項評估藥師遠程干預對糖尿病患者血糖控制效果影響的研究中，遠程干預組藥師在6個月內對患者的血壓、血糖和體質量進行遠程監控，發現不合格指標會及時與醫療團隊溝通并對患者進行干預[12]。在研究結束時，遠程干預組患者中糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）＜7%的達標比例顯著高于標準護理組（34.7%vs.14.7%，P＜0.01），但兩組患者血壓、低密度脂蛋白膽固醇和體質量指數的差異無統計學意義。另外一項回顧性研究也顯示，與標準護理組相比，藥師遠程干預組糖尿病患者3個月和6個月的HbA1c達標比例分別為27.86%和37.35%，均顯著高于標準護理組的14.39%和31.63%（P均小于0.01）[13]。

1.1.3 哮喘等需使用特殊裝置的疾病管理 在一項藥師遠程干預對哮喘青少年依從性影響的隨機對照研究中，藥師遠程干預組患者的哮喘依從性量表評分增加了1.42分，對照組患者的哮喘依從性量表評分下降了0.70分，可見藥師遠程干預對哮喘患者的依從性有積極影響（P＝0.04）[14]。日本大阪藥學協會提供了一個網絡系統，干預組藥師通過該網絡系統使用遠程互動視頻指導患者正確使用定量吸入器，對照組患者通過閱讀說明書后自行使用定量吸入器[15]。結果，相較于對照組，干預組患者的哮喘發作頻率（P＝0.042）和急診就診頻率均顯著降低（P＝0.004）。Brown等[16]的研究也顯示，藥師提供的遠程視頻教學配合臨床醫師的用藥指導，可大大提高哮喘患者對特殊裝置使用的正確率和藥物治療的依從性。

1.1.4 艾滋病管理 Margusino-Frami?án等[17]從臨床效果、經濟性和患者滿意度3個方面研究了在西班牙艾滋病門診中藥師遠程會診結合藥物配送到家對門診艾滋病患者接受抗逆轉錄病毒藥物的影響。2014年7月-2017年7月的隨訪結果顯示，所有患者的用藥依從性為100%，均保持病毒抑制狀態，且每位患者每年節省的直接成本和間接成本共計（137±23）歐元，平均可為每位患者每年節約（18.5±7.2）h的工作時間，患者對遠程藥學服務質量的滿意度均高于9.4分（滿分10分）。由此可見，遠程藥學服務可提高門診艾滋病患者的滿意度，并且節省患者的治療和時間成本。

1.2 24 h線上處方和醫囑審核

美國的一項社區醫院實施遠程藥學服務前后縱向比較的研究顯示，2001年實施遠程藥學服務后，非藥房工作時間內未經藥師審核的處方下降了35.3%，且在實施遠程處方審核之后無藥物不良事件發生，藥師的干預次數從每周15次增加到每周98次，預計每年為每家醫院節省總費用109～261美元[18]。一項針對美國重癥監護室24 h遠程藥學服務的研究中，在2015年9月-2018年7月（34.5個月）的研究時間內，藥師遠程審核超過110 000次，進行干預13 638次；經藥師干預后，患者血糖異常天數占在院總天數的比例從18.8%減少到16.1%（P＜0.001），避免了594起藥物不良事件的發生，預計每年節約成本237 600美元[19]。

1.3 24 h線上藥物重整

在美國，藥師可以通過遠程醫療提供綜合藥物管理，還可以參與患者晚年藥物干預（pharmacological intervention in late life，PILL）項目。老年患者每天接受多種藥物治療，容易發生藥物相互作用或導致藥源性疾病[20]。PILL的目的是精簡或重整老年患者的藥物。藥師可在互聯網客戶端遠程收集患者信息，了解各科室治療藥物及藥物相關問題，制訂監護計劃等[21]。在一家擁有324個床位的華盛頓社區醫院中，2011年11月-2013年5月期間的非工作時間內，藥師共審核院外用藥清單6 402份，共發現634個潛在用藥錯誤[22]。澳大利亞一項研究顯示，經藥師遠程藥物重整后的老年患者平均用藥數量從基線的14.9種降低到13.4種；老年科醫師認為，藥師通過遠程藥學服務提供的報告對72%的患者有用[23]。

1.4 指導偏遠地區或社區醫院合理用藥

1.4.1 遠程藥學服務 對于生活在偏遠地區或因其他原因難以獲得完善的藥物服務的患者，遠程藥學可使患者得到優質的藥學服務[24]。藥師可通過遠程技術為偏遠的醫療機構提供藥學服務，緩解了其藥師短缺的問題，實現藥學服務同質化[25]。美國一項為偏遠地區藥學服務不足人群提供遠程藥學服務的研究顯示，與對照組相比，干預組的哮喘控制率（P＜0.01）和藥物依從性（P＜0.01）均有顯著改善[26]。

1.4.2 遠程指導腸內/腸外營養液使用 藥師作為營養支持醫療組的重要成員，應參與患者營養狀況評估、腸內/腸外營養液處方審核和腸內/腸外營養液配制，并對營養支持治療效果進行評估與監測，識別藥物相關問題。在社區醫院沒有足夠條件配制腸內/腸外營養液的情況下，藥師可通過遠程模式，協助將腸內/腸外營養液配送到社區醫院，在視頻中遠程指導社區醫務人員操作，為患者提供專業的營養支持[27]。

1.4.3 遠程指導抗腫瘤藥物配制 藥師可通過視頻遠程指導技術人員配制抗腫瘤藥物。Benizri等[28]研究顯示，藥師遠程指導抗腫瘤藥物配制的錯誤識別率為2.1%（244/11 640）。目前法國已有多家醫療機構應用該技術，加拿大阿爾伯塔省的社區癌癥網絡中也開發了類似的遠程藥學服務[29]。

2 我國遠程藥學服務現狀

2.1 “互聯網+醫聯體”一體化藥學服務體系

有研究構建了“互聯網+醫聯體”一體化藥學服務體系（含1個中心、4個醫共體和30個醫聯體），包括供管體系一體化、藥學服務標準化、人才培養一體化和體系內信息共享4個模式。結果顯示，藥物治療全程管理使用“互聯網+醫聯體”一體化藥學服務體系后慢性病患者受益明顯，且基層和牽頭單位的藥學服務能力都有所提升[30]。2018年發表的一項為期3個月的研究顯示，與未接受遠程藥學服務的高血壓患者比較，通過慢性病藥學服務共享云平臺接受遠程藥學服務的高血壓患者人均日治療費用可降低1.28元，觀察期內人均可節約115.2元，據此推算人年均治療費用可節約467.2元；以該平臺年均服務1萬人計，該平臺預計每年可節約467.2萬元[31]。

2.2 遠程隨訪與干預

有研究顯示，醫院藥師采用“互聯網+藥學服務”模式，通過在線咨詢、電話隨訪等形式開展葉酸代謝基因檢測個體化用藥指導，提高了孕婦葉酸補充的依從性，使其妊娠結局較好[32]。一項遠程藥學服務在慢性阻塞性肺疾病患者健康管理中的作用研究顯示，藥師利用“互聯網+手機應用程序（APP）”技術平臺參與患者健康管理，干預組患者的用藥依從性及臨床療效均明顯優于非干預組（P＜0.05）[33]。

2.3 藥物咨詢

有研究分析了某醫院在2020年新型冠狀病毒肺炎疫情期間的615條在線有效咨詢記錄，患者咨詢例數、藥師日服務人次均逐月持續增加[34]。線上咨詢可滿足疫情期間患者的求醫問藥需求，同時減少患者交叉感染的風險，構筑了一種全新的藥學服務模式。另一項研究顯示，新型冠狀病毒肺炎疫情期間，某個基于社交軟件的用藥咨詢服務平臺2個月完成用藥咨詢39件，其中35件在4 h內完成，患者好評率為97.4%[35]。其他研究也顯示線上咨詢可使患者受益[36]。

3 討論與建議

國外藥師在遠程藥學服務方面起步較早，已有較成熟的模式。遠程藥學服務在慢性病患者治療藥物管理中有較好的效果，可為心血管疾病、糖尿病、哮喘、艾滋病等需要長期用藥的患者提供隨訪并指導其用藥，使患者用藥依從性、安全性和有效性均有提高。遠程藥學服務還可以節約患者到醫院的時間和成本，并有助于藥師主動提供隨訪和干預服務，精準定位到治療效果不達標的患者，使隨訪和干預工作更加高效。國外研究顯示，實施遠程藥學服務后，藥師可實現24 h線上處方和醫囑審核以及藥物重整，大幅減少了非藥房工作時間內的未審核處方數，降低了不合格醫囑率，保證了用藥安全[37]。對于偏遠地區的患者，遠程藥學服務可以使其得到不受地域限制的優質藥學服務。同時，通過遠程方式對患者提供用藥指導，可避免免疫力低下患者因頻繁出入醫院引起的交叉感染。

國內慢性病患者群體數量龐大。目前國內已有藥師基于互聯網診療服務模式提供遠程審方、藥物咨詢等多項藥學服務。隨著互聯網診療的推廣，藥師應該逐漸擴大服務范圍，拓展遠程會診、遠程科普推送等藥學服務，多維度發揮藥師的作用。

遠程藥學服務高效快捷，但是風險也不容忽視。信息系統運行異常，可能使藥師和患者溝通不暢、信息獲取或記錄不足，存在醫療安全風險；同樣，信息安全漏洞也可能存在患者信息泄露等安全隱患。因此，遠程藥學服務的機遇與挑戰并存，但無論是何種形式的藥學服務，作為藥師都應明確患者的真實訴求，全面評估患者的基本情況，在專業范圍內提供科學、準確、有效的藥學服務，確保提供的藥學建議科學、嚴謹，并詳盡地為患者解疑，保障藥學服務質量。