四逆暈痛湯治療后循環缺血性眩暈經氣不利證隨機對照研究※

張文硯 馮學功 武曉磊

(北京中西醫結合醫院腦病科，北京 100039)

后循環缺血是指椎-基底動脈系統局灶性缺血所致的一組疾病，以眩暈、頭暈或頭昏為主要表現，多數伴有肢體麻木或無力、復視、飲水嗆咳、跌倒發作等，部分僅表現為孤立性眩暈。后循環缺血性眩暈(posterior circulation ischemic vertigo，PCIV)在眩暈/頭暈疾病譜中占7%～12%[1]，其常見病因為動脈粥樣硬化、穿支小動脈病變，好發于中老年人[2-4]。目前，西醫治療主要以控制危險因素、改善循環等為主，治療方式單一，療效不甚滿意，有的患者反復發作，遷延不愈，使生活和工作均受到嚴重影響。PCIV屬中醫學“眩暈”范疇。歷代醫家對PCIV的病因病機及證治進行了豐富的論述，現代臨床研究亦證實中醫藥治療PCIV具有顯著的優勢，療效確切[5-7]。2019年3月至2021年3月，我們采用四逆暈痛湯治療PCIV經氣不利證患者75例，并與單純西藥治療75例對照，觀察對眩暈療效、中醫證候及腦血流速度的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部150例均為我院腦病科PCIV住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組75例，男42例，女33例；年齡60～85歲，平均(72.79±7.59)歲；病程2 d～1.5個月，平均(13.12±5.56)d。對照組75例，男47例，女28例；年齡61～85歲，平均(71.51±8.14)歲；病程3 d～2個月，平均(12.25±4.83)d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國后循環缺血的專家共識》[8]：①眩暈或者頭暈的癥狀反復發作；②肢體無力或麻木、行走不穩、共濟失調、構音或吞咽障礙、復視等，以上后循環缺血癥狀具備1項或以上；③經檢查提示椎動脈血流速度改變，或存在狹窄或閉塞；④頭顱CT或MRI排除腦出血、腦腫瘤等。

1.2.2 中醫辨證標準 中醫辨證為經氣不利證。主癥：眩暈或頭暈，頸項僵緊，或頭痛連及頸項掣痛。次證：具備①或②任一項，①胸脅脹滿或脘悶噯氣；②情緒低落或心煩或性急易怒，或伴有手足發涼、口干口苦。舌略紅或淡紅色，苔薄黃或薄白，脈弦[9]。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；年齡60～85歲；均對本研究知情同意，并簽署知情同意書；對治療依從性良好。

1.2.4 排除標準 精神性疾病、頸椎病、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、良性陣發性位置性眩暈等非后循環缺血所致眩暈癥狀者；伴有嚴重的心血管、呼吸系統等其他疾病而影響本研究方案實施者；不能配合全程治療者。

1.2.5 脫落與剔除標準 因特殊情況未完成全程治療，或資料記錄不全、有誤等影響療效判斷者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用西醫基礎藥物對癥支持治療，包括控制血壓與血糖、降脂及穩定斑塊、抗血小板聚集等藥物。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予四逆暈痛湯治療。藥物組成：葛根45 g，天麻15 g，川芎30 g，蒺藜15 g，柴胡15 g,白芍15 g,枳實15 g,炙甘草6 g。日1劑，采用北京康仁堂藥業有限公司生產的顆粒劑，1劑分裝2包，每日早、晚各1包開水沖服。

1.3.3 療程 2組均連續治療14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 眩暈程度評估 比較2組治療前后歐洲眩暈評估量表(EEV)及眩暈等級評定量表(DARS)[10]評分。EEV包括5個維度的評定指標，即運動錯覺、錯覺持續時間、運動不耐受、自主神經癥狀及失衡，每個指標0～4分，得分越高，表明眩暈程度越嚴重。DARS包括6項評價指標，分別是站立時平衡失調、行走時平衡失調、現在有眩暈、感到困惑或定向障礙、病情的總體印象(醫生角度)及病情的總體印象(患者角度)，以0～6分表示無、很輕、輕度、輕到中度、中度、中到重度、重度。

1.4.2 中醫證候評分 比較2組治療前后中醫證候評分[11]，主癥為頭暈目眩，以0、2、4、6分表示無、輕度、中度、重度；次癥包括視物旋轉、汗出肢冷、惡心嘔吐、耳鳴、頭痛5項，以0、1、2、3分表示無、輕度、中度、重度。

1.4.3 血流速度 2組治療前后采用EMS-9UB超聲經顱多普勒血流分析儀(深圳市德力凱電子有限公司)行經顱多普勒超聲檢查，記錄左椎動脈(LVA)、右椎動脈(RVA)及基底動脈(BA)平均血流速度(Vm)。

1.4.4 不良反應評價 治療期間，記錄2組各類不良事件的情況。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]評估。治愈：患者的眩暈及相關癥狀均完全消失，中醫證候評分改善率≥90%；顯效：眩暈等相關癥狀呈現明顯減輕，仍有昏沉感，但不影響正常的工作及生活，中醫證候評分改善率≥70%，<90%；有效：眩暈相關癥狀減輕，工作和生活受到影響，但仍可耐受堅持，中醫證候評分改善率≥30%，<70%；無效：眩暈癥狀未改善或加重，中醫證候評分改善<30%。評分改善率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率90.7%(68/75)，對照組總有效率81.3%(61/75)，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后EEV、DARS評分比較 2組治療后EEV、DARS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后EEV、DARS評分比較 分，

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后頭暈目眩、視物旋轉、惡心嘔吐、耳鳴評分及總分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.4 2組治療前后椎-基底動脈Vm比較 2組治療后LVA、RVA、BA Vm均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后LVA、RVA Vm均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后椎-基底動脈Vm比較

2.5 不良反應 2組治療期間均無各類不良反應。

3 討論

PCIV是臨床常見的腦血管疾病，以后循環椎-基底動脈供血不足所導致的眩暈或頭暈為主要表現。該病在60歲以上人群中高發[12]，且具有反復發作的特點，嚴重影響患者的生命健康和生活質量。目前西醫治療主要包括藥物治療和血管內治療。藥物治療以控制血壓與血糖、降脂及穩定斑塊、抗血小板聚集的二級預防為主，靜脈應用長春西汀、馬來酸桂哌齊特等藥物可擴張腦血管，促進腦代謝，起到改善腦循環及神經保護作用。有研究表明，單純西藥治療療效欠佳，并未能改善后循環缺血的自然病史[13]。血管內治療雖然能有效改善血管動脈粥樣硬化性狹窄的病變情況[14]，但其適應證較為嚴格，且可出現多種并發癥，術后較長時間和較大劑量的抗血小板聚集治療以及高昂的費用等因素均限制了血管內治療的應用。

中醫學認為，眩暈可由于情志不遂、飲食不節、年老體虛、跌仆損傷等多種病因所引發，其病位在腦，病機總屬風、火、痰、瘀上擾清竅，或精虧血少，清竅失養。根據證型的不同，常采用熄風、清火、化痰、活血、益氣血、補腎精等方法治療[15]。我們在臨床觀察中發現，部分患者眩暈發作時，還常伴有明顯的頸項僵緊或酸痛，同時并見胸脅脹滿或脘悶噯氣，或情志不暢等癥狀。分析其原因，這與當今人們普遍長期伏案工作，或沉迷于手機等電子產品密切相關。頸部肌肉在反復持續地牽拉與擠壓作用下，容易出現頸項僵緊或掣痛。椎動脈走形于頸椎橫突孔當中，隨著頸部周圍慢性軟組織損傷的不斷加重，可在腦動脈粥樣硬化的基礎上，進一步影響椎動脈的正常供血，從而出現眩暈、肢麻、行走不穩等表現[16]。而現代人所面臨的多方面壓力，又導致人們容易出現情志問題。中醫學認為，清氣上升于腦，則神思清明。若經氣不利，清陽不升，腦竅失養，則見頭暈、眼花等癥狀；氣機不暢，肝失疏泄條達，則見情志不暢、胸脅脹滿；經筋不利，不通則痛，則見頸項僵緊或酸痛。辨證應屬經氣不利證。治療以宣通氣機、舒筋通絡為法，方用四逆暈痛湯。四逆暈痛湯系四味暈痛湯與四逆散合方而成,其中四味暈痛湯是馮學功教授臨證多年摸索總結的治療頭暈頭痛的經驗方，由葛根、天麻、川芎、蒺藜組成，方中葛根辛甘性涼，在《神農本草經》中“治諸痹，起陰氣”，尤擅治療經氣不利、筋脈失養之項背強痛；天麻味甘性平，《本草匯言》謂其“主頭風，頭痛，頭暈虛旋”，為治療眩暈之要藥；川芎辛溫升散，擅“上行頭目”，祛風活血，對于經氣不利、清陽不升之頭目眩暈尤為適宜；蒺藜性“宣通快便”，《神農本草經》謂其“治惡血，久病長肌肉，明目”，具有平肝疏肝、活血祛風、明目之功效。諸藥共奏解肌通脈、緩急定眩止痛之功，對治療頸項僵緊、頭項掣痛療效確切。現代藥理學研究表明，葛根能擴張腦血管，改善腦的供血情況[17-19]；天麻可改善患者的腦循環，并具有抑制血小板聚集的作用[20]；川芎具有改善腦供血、清除體內氧自由基的功效[21]；蒺藜所含的蒺藜皂苷則具有抗血小板聚集、抗炎和增強內皮細胞功能的作用[22]。四逆散出自《傷寒論》第318條，是治療氣機不利的代表方，方中柴胡行氣解郁，白芍柔肝緩急，枳實理氣消痞，甘草調和諸藥。在四味暈痛湯的基礎上合用四逆散，可舒緩筋脈，暢達氣機，有效緩解眩暈患者伴隨的胸脅脹滿、脘痞不舒、情志不暢、口苦口干、手足發涼等癥狀，使諸癥除而眩暈止。根據馮學功教授的經驗，應用四逆暈痛湯時，尚需結合體質辨識，即患者應體質尚可，虛象不甚明顯[23]。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療組治療后EEV評分、DARS評分均低于對照組(P<0.05)，治療組治療后頭暈目眩、視物旋轉、惡心嘔吐、耳鳴評分及總分均低于對照組(P<0.05)，雙側VA的Vm均高于對照組(P<0.05)，2組治療期間均無不良反應發生。由此可見，四逆暈痛湯治療PCIV經氣不利證，可有效改善后循環供血，明顯緩解患者的眩暈和伴隨癥狀，針對性強，安全性佳，可為當前中醫藥治療該病提供新的治療思路和參考。