艾灸在卒中后肩手綜合征中的應用進展※

姬 佳 張 軍 孫 潔

(北京小湯山醫院中西醫結合康復科，北京 102211)

卒中作為臨床上的常見疾病，由于醫療技術的不斷提高死亡率不斷下降但致殘率卻成為不容忽視的問題[1]。肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)主要臨床表現為肩部疼痛性運動障礙及同側手、腕疼痛和肢體運動障礙[2]，是卒中常見并發癥。其發生率僅次于精神障礙和跌倒，由于手的動作精細、投射在大腦皮層的范圍較廣，故上肢功能尤其是手功能的恢復難度很大[3]，直接降低患者生活質量，增加家庭生活壓力。目前，現代醫學治療卒中后SHS的方法多為對癥消炎、止痛治療，但其毒副作用和耐藥性不容忽視，而封閉療法、物理康復療法、星狀神經阻滯療法等也只能作為一些輔助治療方法[4]，故亟待發掘治療SHS的其他方法。中醫治療卒中后SHS取得了較好療效，其中艾灸應用越來越頻繁。茲將艾灸治療卒中后SHS相關文獻綜述如下。

1 艾灸治療卒中后SHS的臨床研究

1.1 溫針灸 溫針灸療法就是將艾條置于針柄并點燃，將艾灸的溫熱效應傳至全身經絡，使針刺與艾灸同時發揮活血止痛、溫經通絡作用。黃昭[5]將88例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組44例予常規康復治療，治療組44例在對照組治療基礎上選取肩髃、肩貞、肩髎、臑俞、手三里、后溪、外關等穴進行溫針灸治療。結果：治療后2組簡式肢體運動功能量表(Fugl-Meyer)、生存質量測定量表(WHOQOL-100)評分均較本組治療前升高(P<0.05)，患肢腫脹程度較本組治療前減輕(P<0.05)，且治療組治療后Fugl-Meyer量表、患肢腫脹程度、WHOQOL-100量表評分均優于對照組(P<0.05)。葉恒[6]將50例卒中后SHS患者隨機分成2組，對照組25例采用康復訓練，治療組25例在對照組治療基礎上選取曲池、合谷、外關、手三里為主要穴位進行溫針灸法。結果：治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療組疼痛評分和腫脹評分均低于對照組(P<0.05),上肢運動功能改善明顯優于對照組(P<0.05)。周星等[7]將76例卒中后SHS患者隨機分成2組，對照組38例予常規針刺治療，治療組38例在對照組治療基礎上對肩髃、肩髎、少海、臂臑、養老、后溪、翳風穴進行提插捻轉法得氣后進行艾灸。結果：治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，2組治療后FMA評分均較本組治療前升高(P<0.05)，疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組對FMA評分及疼痛VAS改善優于對照組(P<0.05)。王少松[8]將90例卒中后SHS患者隨機分成2組，對照組45例予普通針灸治療，治療組45例予溫針灸治療(取穴：肩髃、曲池、外關、合谷)。結果：治療組有效率95.45%，對照組有效率76.74%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組疼痛VAS、肢體腫脹評分、簡易手功能(STEF)評分均優于對照組(P<0.05)。王東會[9]將60例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組30例予常規針刺療法，治療組30例予溫針灸治療(取穴：肩髃、曲池、外關、合谷)。結果：治療組總有效率高于對照組(P﹤0.05)；治療后治療組疼痛 VAS、 Fugl-Meyer評分、肩手綜合征量表評分均優于對照組(P﹤0.05)。目前電針在卒中后SHS的治療方案中應用也較為廣泛。譚嬋模[10]將43例卒中后SHS患者隨機分為2組，均予常規康復訓練，對照組21例予電針療法(取穴：合谷、曲池、外關、手三里、肩髃)，治療組22例予溫針灸療法。結果：治療后治療組腫脹評分低于對照組(P<0.05),Fugl-Meyer評分高于對照組(P<0.05)。劉彥子[11]將90例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組45例予常規康復治療，治療組45例在對照組治療基礎上予溫針灸(取穴：極泉下1寸、臂臑、手三里、肩髃、合谷、曲池、內關)配合疏密波電針治療(取穴：肩貞、肩髎、肩髃、外關、阿是穴)。結果：治療組總有效率高于對照組(P<0.05)；治療后治療組疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，FMA評分、MBI評分高于對照組(P<0.05)。李維超[12]將50例卒中后SHS患者隨機分為2組,對照組25例予康復訓練聯合針刺治療,治療組25例予康復訓練及持續被動運動機(CPM)治療，并在肩三針(患側)、手三里(患側)、足三里(雙側)行溫針灸治療。結果：治療組有效率96%，對照組有效率92%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；2組治療后疼痛VAS、水腫評分均較本組治療前降低(P<0.05)，FMA評分較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組改善優于對照組(P<0.05)。馬帥統等[13]將60例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組30例予溫針灸(取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池、手三里、外關、中渚、合谷)治療，治療組30例在對照組治療基礎上聯合肌內效貼技術治療。結果：治療后2組FMA評分、疼痛VAS、MBI評分均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療組優于對照組(P<0.05)。史佳等[14]將64例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組32例予常規針刺治療，治療組32例予溫針灸(取穴：肩髎、膈俞、曲池、上廉、合谷、外關、八邪)結合刺絡拔罐治療。結果：治療后治療組疼痛VAS、腫脹評分均低于對照組 (P<0.05) ，FMA評分高于對照組 (P<0.05) ，治療組治愈率、顯效率均高于對照組 (P<0.05)。李明愛等[15]將80例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組40例予常規基礎治療及康復訓練，治療組40例在對照組治療基礎上予溫針灸(取穴：肩貞、肩髃、合谷、外關、后溪、曲池、肩髎、手三里)配合推拿手法治療。結果：治療組總有效率高于對照組(P<0.05)；治療后治療組FMA評分高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)；2組治療后腋靜脈、肘靜脈、肱靜脈收縮期峰值血流速度(PSV)均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組腋靜脈、肘靜脈、肱靜脈PSV高于對照組(P<0.05)。蘇美玉[16]對11篇溫針灸結合康復訓練治療卒中后SHS的文獻進行Meta分析，發現溫針灸結合康復訓練在緩解疼痛、提高運動功能方面均優于單純康復訓練。

1.2 熱敏灸 熱敏灸又被臨床稱為腧穴熱敏化艾灸新療法，在不損傷皮膚的前提下利用艾條燃燒產生的熱能尋找疾病的熱敏反應點，刺激體內調控系統發揮作用，調節體內發生失調的組織系統使其恢復正常[17]。姜殷[18]將60例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組30例予針刺治療，治療組30例在百會、手三里等出現熱敏反應的穴區予熱敏灸。結果：2組治療后FMA評分、MBI評分、神經功能缺損評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療組在減輕患者疼痛VAS方面效果優于對照組(P<0.05)。張羨等[19]將120例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組60例予常規西醫治療及早期康復護理，治療組60例在康復護理基礎上對頭、肩、手部位有熱敏反應的穴位進行熱敏灸。結果：治療后治療組總有效率、Fugl-Meyer評分、Barthel評分均高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。賈榮艷等[20]將60例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組30例予常規康復治療，治療組30例予熱敏灸(取穴：肩貞、肩髃、肩髎、外關、合谷、阿是穴)與冰硝散聯合康復訓練治療。結果：2組肩痛VAS較治療前降低(P<0.05)，上肢Fugl-Meyer評分較治療前升高(P<0.05)；治療后治療組肩痛VAS低于對照組(P<0.05)。張娟等[21]將60例卒中后SHS患者隨機分為3組，A組20例針對所探尋到的熱敏化腧穴進行熱敏灸治療, B組20例予神經肌肉本體促進技術(PNF)治療，C組20例予熱敏灸結合PNF技術治療。結果：治療后3組Fugl-Meyer評分、日常生活活動能力評分均較本組治療前升高(P<0.05) ，C組優于A組、B組 (P<0.05)。黎水玉[22]將66例缺血性卒中偏癱患者隨機分為2組，對照組33例予普通針刺結合熱敏灸治療，治療組33例予運動針法結合熱敏灸治療。結果：治療后2組FMA評分、Barthel指數評分均較本組治療前升高(P<0.05)，臨床神經功能缺損程度評分、中醫證候評分均較本組治療前降低(P<0.05)；2組治療后FMA評分、Barthel指數評分、臨床神經功能缺損程度評分、中醫證候評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

1.3 雷火灸 雷火灸是一種中醫傳統灸法，通過艾條燃燒時產生的熱能刺激皮膚肌肉組織及穴位，火力峻猛，滲透力強，從而激發經氣，發揮疏風散寒、活血化瘀、消腫止痛作用。吳太梅[23]將120例卒中后上肢功能障礙患者隨機分為2組，對照組60例予常規艾條灸治療并結合常規護理，治療組60例予雷火灸(取穴：合谷、阿是穴、曲池、肩俞)治療。結果:治療后2組徒手肌力檢查、Ashworth分級情況均優于本組治療前(P<0.05),治療后治療組徒手肌力檢查、Ashworth分級情況均優于對照組(P<0.05)，治療組滿意率高于對照組(P<0.05)。常文艷等[24]將104例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組52例予常規康復治療，治療組52例在對照組治療基礎上予雷火灸(取患側五指沖、大椎、肩井、肩髎、阿是穴、肩髃)治療。結果：2組治療后肩痛、關節活動度、水腫程度比較差異均有統計學意義(P<0.05)。孫翔等[25]將40例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組20例在常規康復治療基礎上予經皮電刺激神經療法(TENS)，治療組20例在對照組治療基礎上予雷火灸(取大椎、肩井、肩髃、阿是穴、曲池、患側五指沖)治療。結果：治療后2組疼痛VAS、手部腫脹分級、上肢FMA評分均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療組改善更明顯(P<0.05)。鄭婷等[26]將60例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組30例予基礎治療和康復訓練，治療組30例在對照組治療基礎上加用雷火灸(取穴：阿是穴、肩井、大椎、曲池、天宗、肩髃、合谷、肩髎)配合加味續命湯加減(藥物組成：人參、石膏、桂枝、麻黃、當歸、杏仁、川芎、甘草、干姜)治療。結果：治療后2組肩手綜合征評估量表評分(SHSS)、FMA-UE評分、疼痛VAS及周徑差均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。孫秀業等[27]將68例卒中后手功能障礙患者隨機分為2組，對照組33例予針刺治療，治療組35例在對照組治療基礎上加用雷火灸(取穴：合谷、阿是穴、曲池、肩俞)治療。結果：2組治療后Fugl-Meyer評分、Barthel指數評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

1.4 隔姜藥灸 隔姜藥灸不同于傳統的隔姜灸和隔藥灸，它將姜、藥和艾灸三者有機結合在一起，共同發揮了生姜、藥物、艾火的功效，且集中了灸療、穴位刺激、藥物效應多種優點，特色顯著，簡便易廉。鄭婕[28]將60例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組30例予傳統針刺(以患側肩髃、臂臑、曲池、外關、合谷、中渚為主穴)，治療組30例在患肢疼痛或腫脹部位隔姜泥“重灸”。結果：治療后治療組FMA評分、疼痛VAS、腫脹程度改善均優于對照組(P<0.05)。高伶俐[29]將60例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組30例予常規針刺(取穴：肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池、手三里、外關、陽溪、陽池、合谷、中渚)，治療組30例選取相同的穴位區，運用隔姜藥灸法治療。結果：治療后2組FMA評分、ADL評分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組FMA評分、ADL評分均高于對照組(P<0.05)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。商妙維等[30]將130例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組65例予康復鍛煉，治療組65例在對照組治療基礎上加用電針并選取肩髃、肩髎、臂臑穴進行隔姜艾灸治療。結果：治療組有效率89.23%，對照組有效率73.85%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療后治療組中醫證候評分、疼痛水腫VAS均低于對照組(P<0.05)；治療后治療組RSD功能量表評分、肩關節功能獨立性評分、FMA評分均優于對照組(P<0.05)。

1.5 麥粒灸 麥粒灸屬于艾灸中的直接灸，通過直接短暫的灼熱、灼痛感刺激相應穴位發揮作用。蔡玉梅等[31]將80例卒中后手功能障礙患者隨機分為2組，對照組39例予單純針刺治療，治療組41例在對照組治療基礎上配合患側手指2～3個井穴進行麥粒灸。結果：治療后2組Fugl-Meyer評分、Barthel指數評分均高于本組治療前(P<0.05)；治療后治療組Fugl-Meyer評分、Barthel指數評分均高于對照組(P<0.05)。黃道恭[32]將80例卒中后偏癱患者隨機分為2組，對照組40例予單純針刺，治療組40例在對照組治療基礎上配合井穴麥粒灸。結果：治療后2組卒中患者運動功能評估量表 (MAS)評分、選擇性功能動作評估(SFMA)評分、神經功能缺損評分、日常生活能力評分改善均優于本組治療前(P<0.05)，且治療組改善更明顯(P<0.05)。龍睿等[33]將60例卒中后肢體痙攣患者隨機分為2組，對照組30例予柔肝通絡湯(藥物組成：白芍、黃精、枸杞子、丹參、雞血藤、制何首烏、牛膝、黨參、鉤藤、石決明、葛根、石菖蒲、當歸、川芎、沙苑子、紅花、烏梢蛇、露蜂房、蟬蛻、全蝎、秦艽)治療，治療組30例在對照組治療基礎上予麥粒灸上下肢2個井穴。結果：治療后2組上肢與下肢肢體痙攣程度Ashworth評分、神經缺損程度CSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)；治療后2組Fugl-Meyer評分、Barthel評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)；治療后2組肱二頭肌肌電積分值(IEMG)較本組治療前降低(P<0.05)，肱三頭肌IEMG較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組肱二頭肌IEMG低于對照組(P<0.05)，肱三頭肌IEMG高于對照組(P<0.05)。牛麗等[34]將80例卒中后手指痙攣患者隨機分為2組，對照組40例予常規康復訓練，治療組在對照組治療基礎上予麥粒灸十宣穴。結果：治療后2組FMA評分、MBI評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)；治療后2組放松、被動功能測試腕背伸肌、腕掌屈肌均方根(RMS)值及神經病殘疾評分(NDS)均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)；治療后2組MAS分級均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療組改善更明顯(P<0.05)。

1.6 其他艾灸療法 隔附子餅灸即將艾灸和附子餅聯合起來，附子具有散寒止痛、補火助陽功效，故隔附子餅灸可溫通陽氣，化瘀止痛，舒暢筋脈氣血。李成英等[35]將60例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組30例予普通艾灸聯合康復護理，治療組30例予肩髃、肩髎、曲池、外關、合谷穴上進行隔附子餅灸聯合康復護理。結果：2組治療后FMA評分、SHS評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組優于對照組(P<0.05)。胡娜[36]將86例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組43例予早期康復護理，治療組43例在對照組治療基礎上選取肩髃、肩髎、曲池、外關、合谷穴實施隔附子餅灸干預。結果：治療后2組FMA評分、疼痛VAS改善均優于本組治療前(P<0.05)，治療后治療組FMA評分高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。艾慈灸作為一種新型艾灸療法，涵蓋了艾絨遠紅外、艾灸、熨燙、磁療4種療法，且作用維持時間較長。吳雪梅等[37]將65例SHS患者隨機分為2組，針刺組31例于肩髎、肩髃、肩貞、臂臑、臑會、曲池、合谷、條口進行針刺，針灸組34例針刺后在肩髎、肩髃、肩貞穴位進行艾慈灸治療。結果:治療后針灸組總有效率高于針刺組 (P<0.05)，VAS評分針灸組顯著低于針刺組 (P<0.05)。艾鹽包穴位熱敷是隔物灸的一種，其中除了艾絨還有增強熱量吸收的粗鹽。李巧等[38]將188例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組94例在常規治療和康復訓練基礎上予電刺激治療，治療組94例在對照組治療基礎上予艾鹽包熱敷(取穴：肩貞、肩井、外關、曲池、合谷穴)治療。結果：治療組總有效率高于對照組(P<0.05)；治療后2組肢體水腫評分、疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，Fugl-Meyer評分、ADL評分均較本組治療前升高(P<0.05)；且治療后治療組改善更明顯(P<0.05)。神火灸法是瑤族的特色療法，將植物的藤莖制成藥棒，在酒精燈上點燃藥棒一端片刻后，熄掉明火，隔物間接地在一定穴位，施以適當的溫熱刺激，通過筋脈傳導作用而達到治病和保健目的。周哲屹等[39]將100例卒中后SHS患者隨機分為2組，對照組50例予綜合康復治療，治療組50例在對照組治療基礎上予瑤醫神火灸(取患側合谷、曲池、肩髎、肩貞、肩井穴)治療。結果：治療組有利于瘀血質患者體質向平和質轉化(P<0.05)。周哲屹等[40]將80例卒中后SHS患者隨機分為2組,對照組40例予綜合康復治療，治療組40例在對照組治療基礎上予瑤醫神火灸(取穴：肩井、臂髎、肩貞、曲池、合谷)治療。結果：治療后2組卒中專門化生存質量量表(SS-QOL)各項因子評分及總評分均較本組治療前升高(P<0.05)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分及焦慮自評量表(SAS)評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組改善更明顯(P<0.05)。

2 結語

中醫并無SHS的病名記載，根據其臨床癥狀歸為痹證、偏枯等范疇。《內經》云“筋痹則筋攣節痛，屈而不伸，”認為SHS發病原因是卒中后體虛，臥床日久進一步耗傷氣血，導致氣血不足無以滋養筋脈，且氣虛無力行血，血運不暢遂而瘀結而形成，故本病的治療應以益氣通絡、舒筋活血為主。“針所不為，灸之所及”，在卒中后SHS的治療中，灸法是應用較多且療效顯著的一種方法。灸法具有較高熱能，能透過皮膚刺激深層肌肉，活血化瘀的同時消除水腫、緩解痙攣、改善體質[41]。而在諸多艾灸療法中，溫針灸是臨床上運用最多的一種。有學者認為[42]，溫針灸不同于普通針刺和其他灸法是由于其在中樞神經系統的作用區域有所不同，且有研究已表明溫針灸對于緩解疼痛、腫脹具有較好的療效[43]。有研究發現，溫針灸還可以增加體內松果腺對褪黑素的分泌，發揮鎮靜、助眠的作用[44]，因此可以顯著提高患者的生活質量和生活能力。除溫針灸外很多特色灸法雖然治療效果明顯但研究文獻較少，可以增加更多特色灸法的臨床研究，以更好的發揚祖國傳統特色醫學。《素問·異法方宜論篇》：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈。”多種方法的綜合運用能增強治療疾病的療效，故在治療卒中SHS時各種艾灸療法也多配合其他療法例如康復訓練、PNF、CPM、電針、中藥、推拿等。雖然多種療法聯合使用可以提高療效縮短病程但根據以上研究結果得出，一般治療2周效果并不明顯，至少經過4周甚至更久的治療后才可觀察到明顯的癥狀改善，提示臨床上可適當增加治療時間以保證治療效果。

除麥粒灸多選擇井穴操作、熱敏灸會在頭部百會附近找熱敏反應點外，其他類型艾灸治療的選穴多以肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池、外關、手三里、合谷等穴為主。中醫基礎理論中有關于“治痿獨取陽明，”的理論，且陽明經“主潤宗筋。”而肩髃、臂臑、曲池、合谷、手三里均屬于手陽明大腸經，能夠疏通瘀結于肩臂的氣血、舒筋止痛。有研究表明針刺肩三針及臂臑穴可以改善上肢動脈的血液循環，減少促炎因子釋放，以發揮鎮痛效果[45]。針刺手三里可以緩解局部肌肉緊張程度、活血散瘀以達消腫的作用[46]。曲池穴也經實驗驗證了其緩解疼痛治療卒中后肢體不遂的相關機制[47]。合谷穴可刺激興奮患側肌肉，對于手功能的恢復具有重要作用[48]。SHS雖然癥狀在肩手部，但其病位在腦，有研究發現針刺外關穴可以激活腦部的功能期，從根本上改善卒中后SHS[49]。但根據本文納入的文獻發現，除了上述常見穴位外，一些臨床研究也進入了大椎、陽溪、天宗等其他穴位，且并沒有具體操作規范的記錄，故今后應對所選穴位與操作手法進行統一的規范提高嚴謹性。

相關研究顯示[50]，SP、CGRP、BK等促炎因子是SHS患者水腫、疼痛等癥狀出現的原因之一。王瑞紅等[51]研究表明，針刺聯合艾灸緩解患者相關癥狀的同時降低了患者CGRP、SP等促炎因子含量。但現有研究多采用MBI、FMA、VAS、ADL等主觀量表進行評價,僅有極個別研究加入了促炎因子作為客觀指標，雖然各種量表可以評價患者的疼痛、運動功能、和生活質量等但缺乏客觀性，故應多增加相關的客觀性指標，以提高其真實性與可信度。

綜上所述，艾灸的種類很多其中包括使用較多的溫針灸、熱敏灸、隔姜灸，也有麥粒灸、雷火灸、神火灸及其一些灸法與其他治法的聯合療法，臨床效果都較好且安全性較高。但目前相關臨床研究也存在一些問題，首先相關研究納入標準、療效評價指標、臨床取穴、操作手法的差異導致研究結果缺乏對比性和準確性；其次灸法治療卒中后SHS的作用機制類研究尚且不足，循證醫學證據不充分；最后現有研究多為小樣本的臨床觀察，缺乏更為標準的大樣本研究。因此，在今后的研究中，建議完善臨床方案、增加臨床研究的樣本量、統一不同艾灸療法的操作規范，增加對灸法治療發揮作用的機制研究，從而提供更為嚴謹的循證醫學證據、不斷完善艾灸治療卒中后SHS的臨床治療方案。