針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征臨床研究進展※

常凱樂 雷正權 徐子雯

(1.陜西中醫藥大學針灸推拿學院2021級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院針灸科，陜西 咸陽 712000)

顳下頜關節紊亂綜合征(temporomandibular joint disorders，TMD)好發于20～40歲女性，臨床發病率高，被世界衛生組織(WHO)認定為排名第4的口腔流行病[1]，臨床通常表現為下頜關節區及附屬咬肌部位疼痛不適，活動時伴有關節彈響或異常雜音，關節運動姿勢變形、張口活動受限等[2]，隨著疾病的發展，可導致面部疼痛、頭痛、耳痛、耳鳴甚至聽力喪失等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。目前，臨床治療TMD的方法多種多樣。西醫多采用消炎止痛藥、解痙鎮痛藥、關節腔內注射、物理療法、矯正咬合面和外科手術等方法，但一般口服藥療效差，需長期服用，停藥后復發率高；關節腔內注射療法副作用大，復發后療效差；矯正咬合面和外科手術均為創傷性治療，風險較高，患者接受度較差[3]。中醫治療該病以針刺、推拿、艾灸、刺絡拔罐等為主，能夠減輕疼痛，改善功能，且副作用較小，復發率較低，為多數患者所接受，應用前景廣闊[4]。現將近5年來有關TMD的病因病機及針灸治療的臨床研究進展綜述如下。

1 病因病機

1.1 中醫學認識 TMD屬中醫學“口噤不開”“頰車骱痛”“頰痛”“痹證”等范疇。《諸病源候論》載“諸陽為風寒所客則筋急，故口噤不開也”。TMD多為正虛邪盛、寒濕侵襲、七情內傷、外傷等致使機體氣血運行不暢，經筋脈絡受阻所致，病機多從“風”“寒”“濕”“熱”“痰”“瘀”“虛”七端論述。《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。” “風”“寒”“濕”“熱”等邪氣閉阻經絡，影響人體氣血運行，則發為痹證。“正氣存內，邪不可干”，TMD多見于氣虛體弱之人，其正氣不足，易被邪侵，邪侵則正氣愈虛，故病性為本虛標實。《諸病源候論》載：“諸陽經筋……手三陽之筋，并結入頷頰……故口噤不開也。”手三陽經與足陽明胃經均循行于面部，外邪侵襲易損傷少陽經筋，故TMD的病位在少陽。蔡圣朝認為，人體頭面部關節疼痛是人體與自然環境平衡失衡等多種因素共同作用的結果，其指出陽經主升，諸陽經筋，皆在于頭，絡于顳頜，人體衛、氣、營、血虛損，導致外邪趁虛而入，阻滯經脈，氣血不能上榮頭面，經筋閉阻或失于濡養，而出現口角閉合不全、張口受限、關節彈響、疼痛等癥狀[5]。

1.2 現代醫學對TMD的認識 現代醫學對TMD的發病原因及機制尚未完全闡明，目前認為其受心理因素、關節解剖因素、咬合因素、激素水平以及其他因素等共同影響。

1.2.1 心理因素 心理因素在TMD的發病過程起重要作用，此類患者大多精神緊張，神經過度活躍，往往通過緊咬牙、磨牙等習慣緩解精神壓力，易引起咀嚼肌痙攣，導致神經肌肉功能失調，嚴重者將會引起TMD。張巖等[6]對124例伴開口受限的TMD患者的心理狀態調查發現，病程超過5個月且有咬硬物、磨牙、緊咬牙習慣的青年女性患者心理狀態癥狀自評量表(SCL-90)評分升高更為明顯。

1.2.2 關節解剖因素 顳下頜關節又稱顳頜關節或顱下頜關節，其位于雙側耳屏即外耳道前方結節狀突起前部，解剖形態復雜，通過左右兩側聯動發揮作用。汪清華等[7]將60例單側TMD 患者分為可復性組(ADDR組，30例)和不可復性組(ADDWR組，30例)，30名雙側顳下頜關節正常者為對照組，通過磁共振成像探究TMD的影像解剖。初步研究結果顯示，與健康對照組相比，ADDR組和ADDWR組的斜矢狀面關節前間隙/后間隙比值(自然對數值)顯著升高(P<0.05)，在髁窩位置關系中表現為髁狀突偏中、后位；ADDWR組的關節窩寬度及冠狀面內側間隙面積/外側間隙面積比的自然對數值升高(P<0.05) ，在髁窩位置關系中表現為髁狀突偏外側位。提示TMD患者的顳下頜關節解剖結構在髁狀突位置和關節窩形態上與正常人存在著顯著差異。

1.2.3 咬合因素 咬合功能紊亂不僅可能引發翼外肌痙攣導致疼痛，影響關節盤在髁突的位置排列，引起顳下頜關節疼痛性移位，也會通過傳入神經調控肌肉引起肌群功能失調，導致下頜位置改變[8]。動物實驗研究發現，咬合紊亂導致猴、兔子、大鼠等髁突表面軟骨層變薄，結構層次不規整，表面纖維增生，形成纖維乳突狀結構突入深層組織，骨小梁排列紊亂[9]。

1.2.4 激素水平 流行病學調查發現，相對于男性，女性TMD的患病率更高[10]。顳下頜關節組織結構的生長發育、新陳代謝、改建重塑等都不同程度地受雌激素的影響。張帥等[11]通過動物實驗證明，17β-雌二醇濃度為10-8mol/L時可有效通過雌激素受體α-磷酸化哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(ERα-p-mTOR) 途徑激活哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的磷酸化，抑制自噬，提高髁突軟骨細胞增殖速度。

2 針灸治療

2.1 針刺療法

2.1.1 毫針針刺 毫針針刺通過對人體穴位刺激而達到疏通經絡、調和氣血、平衡陰陽的作用。張重陽[12]對30例TMD患者行下關穴揚刺為主治療，取穴為患側下關、頰車、顴髎、翳風，神庭、百會，雙側合谷，先于患側下關針刺得氣后向周圍行揚刺法，即在其上、下、左、右4個方位斜刺4針，針尖均朝向下關，其余穴位予以常規針刺，得氣后行平補平瀉法，連續治療4周。結果顯示，治療后患者慢性疼痛等級量表(GSPS)評分、Friction顳下頜關節紊亂指數、下頜功能受限量表(JFLS)評分、病人健康問卷-9(PHQ-9)評分、廣泛性焦慮量表(GAD-7)評分均較治療前下降(P<0.05)，表明下關穴揚刺為主可以有效緩解TMD患者面部疼痛，改善下頜運動、關節雜音(JN)、肌肉壓痛及咀嚼肌功能受限程度，調節患者抑郁、焦慮情緒。齊紅梅等[13]選取68 例TMD患者并隨機分為2組，2組主穴均為頰車、下關、聽宮、合谷。治療組34例采用龍虎交戰針法，即用第一指向前捻轉9次(向前時用力重、快，向后時用力輕、慢)，然后第一指向后捻轉6次(向后時用力重、快，向前時用力輕、慢)，左轉右轉反復交替，每穴2次；對照組34例采用普通針刺法，平補平瀉。結果顯示，治療組總有效率(94.1%)高于對照組(64.7%，P<0.05)，疼痛數字評分表(NRS)評分低于對照組(P<0.05)。

2.1.2 電針 電針即針刺后通過電針儀輸出微量電流刺激腧穴，利用針和電2種刺激達到止痛或防治疾病的一種方法。汪洋等[14]選取60例TMD患者，分為電針組和溫針組，均取下關、頰車、聽宮、阿是穴、合谷為主穴。電針組30例各穴常規進針后，下關、頰車予電針治療，選擇疏密波；溫針組30例各穴常規進針后，選聽宮、下關、頰車、阿是穴行溫針灸，2組均留針20 min。結果顯示，電針組有效率96.55%，愈顯率68.97%，溫針組有效率 92.86%，愈顯率64.29%，2組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后2組Friction顳下頜關節紊亂指數各項指標均較治療前下降(P<0.05)，但2組治療后差值比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示2種治療方法療效相當。徐靜等[15]將86例TMD患者隨機分為2組。對照組43例予針灸治療(取穴為阿是穴、下關、牽正、聽會、聽宮、列缺、翳風、頰車)，觀察組43例在對照組治療基礎上加中頻脈沖電治療。結果顯示，觀察組疼痛視覺模擬評分(VAS)低于對照組(P<0.05)，臨床治療效果明顯優于對照組(P<0.05)，證實針刺聯合中頻脈沖電的治療方案能更有效地改善TMD患者臨床癥狀，安全可靠。

2.1.3 火針 火針，又稱“燔針”“焠針”，具有溫經散寒通絡，升發陽氣，除濕止痛的作用。《靈樞·官針》曰：“焠刺者，刺燔針則取痹也。”王甜甜等[16]治療寒濕痹阻型TMD患者用毫火針針刺上關、下關、頰車、聽宮四穴，每穴刺2針，針刺深度為 5 mm，一針一燒，快刺快出，隔2 d針刺1次，治療3次后患者痊愈且未復發。李品能[17]將64例TMD患者隨機分為對照組(32例)和治療組(32例)。對照組采用超短波治療，即將WG-1型五官超短波治療儀圓形電極片置于顳頜關節區，控制在溫熱量范圍治療15 min，每日1次。治療組在對照組治療基礎上加毫火針治療，取穴為阿是穴、下關、頰車、聽宮、合谷，頻率為每3 d 1次，連續3次。9 d為1個療程，2組均治療2個療程。結果顯示，治療組總有效率及痊愈率均高于對照組(P<0.05)，證明毫火針聯合超短波治療較單用超短波治療效果更佳。

2.1.4 溫針灸 溫針灸是針刺與艾灸相結合的一種方法，即將艾絨固定于針柄處點燃，通過針體使熱力傳入穴位深處，以引寒外出，對于寒邪較深的寒濕痹痛療效顯著，正如《靈樞·官能》所載“針所不為，灸之所宜”。王雪芳等[18]將60例TMD患者隨機分為治療組和對照組，每組30例，均選取患側下關、上關、頰車、聽宮穴，健側合谷為主穴。治療組采用蒙醫溫針灸治療，即各穴進針后，在下關、上關、聽宮穴針柄處套上2 cm長的艾條并點燃，留針30 min；對照組采用常規針刺治療。結果顯示，治療組總有效率(93.3%，28/30)高于對照組(86.7%，26/30)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，證實蒙醫溫針灸治療TMD的效果優于常規針刺。任靜等[19]對35例TMD患者在常規物理治療的基礎上加用溫針灸循經取穴治療，按經絡循行針刺穴位，并取局部頰車、下關、上關、聽會、顴髎、合谷等進行艾灸，每針燃燒2 柱，每柱艾條長2 cm；對照組35例予超聲波和短波常規物理治療。結果顯示，治療后觀察組疼痛VAS、下頜運動(MM)、關節壓診(JP)、JN和Friction功能障礙指數(DI)值均低于對照組(P<0.05)，總有效率(97.14%)高于對照組(82.86%，P<0.05)。表明溫針灸循經取穴治療在改善TMD患者顳下頜關節功能方面的效果較常規超聲波和短波治療更好。

2.1.5 浮針 浮刺又稱為橫刺、皮刺、平刺，局部浮刺可以調節人體局部氣機，具有較強的行氣行血、疏通經絡、濡養肌肉的作用，可以達到即時止痛的效果。《靈樞·官針》載“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”。黃藍[20]將68例TMD患者隨機分為浮刺阿是穴組和常規針刺組，各34例，均取患側下關、頰車、聽宮、翳風，雙側合谷及局部阿是穴，其中浮刺阿是穴組先取2～3個阿是穴行浮刺手法針刺，余穴均行常規針刺治療。結果顯示，治療后2組最大主動開口度(MMO)均有所提高(P<0.05)，且浮刺阿是穴組張口度最大范圍(3.5～3.9 cm)的患者人數多于常規針刺組。治療結束后浮刺阿是穴組總有效率為96.8%，3個月后隨訪總有效率為 88.4%，常規針刺組分別為80.6%、 68.1%，浮刺阿是穴組近期療效和遠期療效均優于常規針刺組(P<0.05)。

2.1.6 耳針 耳針是指通過針具或其他方法刺激耳廓穴位以防治疾病的方法，臨床應用廣泛，對部分器質性疾病治療效果理想。李振[21]選取TMD患者70例，隨機分為試驗組和對照組，各35例。試驗組予“體耳針刺”法治療，體穴取下關、合谷、頰車、聽宮、翳風、阿是穴等，耳穴取心、肺、交感、神門、下頜、上頜(用15 mm短柄毫針針刺，以刺破軟骨但不透過對側皮膚為度，留針15 min，不行手法)，均取患側；對照組取穴以體針為主，操作同試驗組。結果顯示，治療后試驗組疼痛VAS、關節彈響程度及DI、顳下頜關節紊亂指數(CMI)均低于對照組(P<0.05)，MMO高于對照組(P<0.05)，有效率(97.14%)也高于對照組(85.71%，P<0.05)。證實“體耳針刺”能顯著改善TMD患者疼痛程度，增加MMO，減輕關節彈響程度，改善關節功能。周陽等[22]選取50例TMD患者，按照隨機數字表法分為2組。對照組25例采用硫酸氨基葡萄糖及雙氯芬酸二乙胺片治療，治療組25例采用患側關節局部半導體激光照射、超聲波聯合耳穴貼壓(選擇顳、頜、面頰、神門、皮質下穴，用王不留行耳貼貼壓)治療，按壓頻率為每日3～5次，每次30～60 s，2組治療周期均為3周。結果顯示，治療后2組Helkimo臨床檢查功能障礙指數評分均下降(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；治療組總有效率為96.0%，對照組總有效率為52.0%，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，臨床效果更佳。

2.1.7 頭皮針 頭皮針法又稱頭針法，是指使用毫針或其他針具刺激頭部不同功能區域，以達到調節全身氣機、治療疾病的目的。馬欣雨[23]認為，頭為諸陽之會，有諸多陽經循行，頭皮針針刺治療通過對頭部多條經絡進行刺激，能調節全身臟腑經絡，且對以關節疼痛為主癥的TMD患者行常規針刺患處治療可增加疼痛，而采用頭皮針則更容易接受。因此其選取70例TMD患者，并分為觀察組和對照組，每組各35例，對照組行常規針刺治療(取穴：頰車、聽宮、下關、合谷、阿是穴)；觀察組行頭皮針針刺治療，選取神庭、百會、患側對側頂顳前、后斜線下2/5處，以及顳前線，快速平刺進針。結果顯示，治療后2組DI、肌肉壓痛指數(PI)、CMI均顯著降低(P<0.05)，且觀察組DI、CMI的差值顯著大于對照組(P<0.05)。證實頭皮針針刺治療TMD在改善疼痛癥狀及顳下頜關節功能障礙方面優于常規針刺。

2.2 艾灸療法 艾灸即通過艾絨燃燒產生的溫熱效應來刺激腧穴防治疾病，適用于治療寒性疾病，因此對于風寒外襲面頰，局部經筋拘急導致的TMD臨床療效較好。伍寅龍等[24]收集TMD患者70例，并隨機分為2組，觀察組35例采用電針聯合艾灸治療，主穴取患側頰車、下關、聽宮、阿是穴、合谷，各穴常規針刺后，頰車、下關接電針治療，取針后點燃艾灸棒，在患側耳屏前顳下頜關節區距皮膚2～3 cm處行熱敷治療，每日1次，每次15 min，連續2周；對照組采用布洛芬緩釋膠囊口服(療程為3 d)配合患側熱水袋熱敷治療(連續2周)。研究結果顯示，治療后，觀察組NRS評分低于對照組，MMO大于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。由此可見，電針聯合艾灸治療TMD能改善患者的疼痛及張口受限癥狀，療效顯著。李曉丹等[25]以50例TMD患者作為觀察組，采用艾灸聯合電針治療，取患側聽宮、聽會、下關、頰車穴，下關、聽會兩穴接電針儀，選取連續波、適當強度治療20 min，期間在上述穴位上方3 cm處用艾條往返施灸，灸至局部皮膚有紅暈即止，頻率為每日1次，5 d為1個療程，治療2個療程，療程之間間隔2 d；對照組48例予塞來昔布膠囊口服治療，療程同觀察組。研究結果顯示，觀察組疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，好轉率(92.00%)高于對照組(70.83%，P<0.05)，證明艾灸聯合電針對TMD患者癥狀緩解明顯。

2.3 穴位注射 穴位注射療法是將藥物注入穴位的一種綜合治療方法，其將針刺刺激與藥物的作用有機結合，對特定穴位發揮綜合效應，增強療效，臨床應用廣泛。陳武等[26]將56例TMD患者分為甲組和乙組，各28例，甲組采用藥物穴位注射聯合溫針灸治療，取上關、下關、列缺、阿是穴、聽宮、牽正、聽會、翳風溫針灸，溫針灸結束后每日選2～3個上述穴位交替注射醋酸曲安奈德注射液1 mL+鹽酸利多卡因注射液1 mL，每穴0.5～1.0 mL，每日1次，每個療程6次，休息1 d行下一療程，共治療3個療程；乙組采用常規藥物治療，即消炎痛25 mg、維生素B110 mg每日3次口服，精神緊張者予地西泮片25 mg睡前口服，療程同甲組。結果顯示，甲組總有效率為96.43%，乙組為78.57%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，藥物穴位注射聯合溫針灸治療TMD效果更好。曾達紅等[27]將60例TMD患者均分為參照組和觀察組，其中參照組予消炎痛25 mg、維生素B1片10 mg每日3次口服；觀察組取阿是穴、下關、牽正、上關、聽會、聽宮、列缺、翳風等行溫針治療，同時配合醋酸曲安奈德注射液1 mL+5%鹽酸利多卡因注射液1 mL穴位注射，每穴注射0.5～1.0 mL，每日取2～3個穴位交替注射。結果顯示，治療后觀察組患者的疼痛評分改善顯著優于參照組(P<0.05)，總有效率(96.67%)高于參照組(73.33%，P<0.05)。

2.4 綜合療法 陳赟等[28]將40例TMD患者隨機分為治療組、對照組各20例。治療組采用針刺配合滾針、特定電磁波(TDP)照射治療，先滾針輕滾顳下頜關節面處皮膚約30 s，再針刺阿是穴、上關、下關、聽宮、聽會、顴髎、翳風及百會(每次取4～6個穴)，留針30 min，期間配合TDP照射；對照組予布洛芬緩釋膠囊口服治療，精神緊張者可予地西泮口服。2組均6 d為1個療程，治療2個療程。研究結果顯示，治療組總有效率95%，對照組總有效率80%，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。證明針刺聯合滾針、TDP治療TMD的效果優于布洛芬緩釋膠囊治療。

3 針灸治療TMD的機制

3.1 中醫學機制 《靈樞·經脈》曰：“經脈者，所以能決生死，處百病，調虛實，不可不通。”經絡內連臟腑，外連形竅，是運行氣血、溝通內外的通道，經絡暢通，通則不痛。中醫學將TMD歸為“頰痛”“痹證”等范疇。《靈樞集注》載“痹者，氣血留閉而痛也”。《諸病源候論》云：“風濕痹病之狀，或皮膚頑厚，或肌肉痠痛，風寒濕三氣雜至，合而成痹。”“風”“寒”“濕”三邪交織侵襲人體，致使機體氣機不暢，筋傷經痹，屬“不通則痛”。正氣不足、情志失調、肝腎虧虛等易使邪氣侵犯機體，從而阻礙氣血正常運行，氣血津液的輸布和精氣榮養不足，以及口面部骨骼筋肉協調功能紊亂而引起的疼痛[29]，屬“不榮則痛”。故痹證的治療以祛邪通絡，宣痹止痛為基本原則，治宜祛風散寒，溫經通絡，活血止痛。《靈樞·九針十二原》提到“毫針者，尖如蚊虻喙，靜以徐往，微以久留之而養，以取痛痹”。《靈樞·官針》云“病痹氣痛而不去者，取以毫針”，均論述針灸治療痹證具有較好的治療效果。針灸具有疏通經絡、扶正祛邪、平衡陰陽之效，能夠祛除經脈瘀阻，助氣行血，通暢脈道，經脈得以濡養，則TMD患者疼痛等癥狀得到緩解。

3.2 現代醫學機制 現代研究表明[30-31]，通過對顳下頜關節周圍的筋膜痛點進行針刺及主動運動等刺激，可抑制相應神經遞質的釋放及傳遞，改善局部微循環，促進周圍血運，產生鎮痛、降低張力的作用，改善肌肉組織痙攣拘急狀態，并通過調節局部的肌張力來調整整體性肌筋膜鏈的張力平衡，恢復力學平衡，逐漸恢復顳下頜關節的生理活動功能，并預防其復發。目前，針刺鎮痛已經在臨床上得到廣泛的認可和應用。機體疼痛部位和針刺穴位的傳入沖動在神經中樞不同水平的整合，可抑制痛覺傳導，從而達到緩解或消除疼痛的目的[32]。動物實驗研究證實，對慢性炎性痛大鼠給予電針刺激，其脊髓神經元香草酸受體亞型1(the transient receptor potential vanilloiol type 1，TRPV1)mRNA及蛋白的表達、p-TRPV1蛋白表達均被抑制，由此產生鎮痛作用[33]，證實針刺穴位可以激活外周傳入神經纖維，將沖動傳入神經中樞進行整合，從而產生止痛效果，進而有效改善TMD的疼痛癥狀。

4 小結

TMD臨床發病率較高，以中青年女性居多，嚴重降低患者的生活質量。針灸治療以中醫經典腧穴理論為依據，結合患者癥狀，靈活辨證論治，能夠通利關節，舒筋活絡止痛，在臨床實踐中治療TMD療效確切，有效率高，副作用少，患者易接受。針灸治療TMD多采取辨證選穴、局部配合遠部選穴，重視阿是穴的應用；臨床治療方法多式多樣，主要有普通毫針針刺、電針、火針、溫針灸、穴位注射、浮針、耳針等，以上諸法操作簡便，安全性高，患者接受程度高，治療效果顯著。根據文獻資料顯示，目前關于TMD的針灸治療研究層出不窮，但普遍存在著對疾病辨證分型不明確，研究樣本數量較少，缺乏長期隨訪結果，統一的客觀指標過少，對該病的治療機制研究相對較少等諸多局限性，以上諸多問題亟待解決。