汪德芬從“少陽”辨治消渴汗證經驗總結※

趙 田 汪德芬△ 張夢玉 柴金金

(1.陜西省西安市中醫醫院內分泌科，陜西 西安 710021；2.陜西省康復醫院內分泌科，陜西 西安 710065)

糖尿病泌汗異常中醫學稱為消渴汗證，是一種較常見的糖尿病自主神經病變，因汗腺功能受損，導致機體排汗異常，患者多為下半身汗出減少，甚至無汗，而上半身尤其面部及胸部大量汗出[1]。西醫以調節血糖、改善機體循環及維持組織營養有關神經等治療為主，療效常不盡人意。

汪德芬主任，醫學博士，陜西中醫藥大學碩士生導師，秦晉高氏內科學術流派傳承工作室成員，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作繼承人，師從名中醫吉海旺教授，從事臨床及科研工作20余年，擅長運用中醫藥治療內分泌和代謝性疾病及其并發癥。臨床中糖尿病患者多見有汗出異常癥狀，汪老師從“少陽”論治糖尿病泌汗異常取得明顯的療效，現總結如下。

1 病機論述

糖尿病泌汗異常的發病機制尚不明確，可能與遺傳、免疫、糖醇代謝紊亂及循環障礙等多種因素密切相關[2]。大多認為可能與持續的高血糖或者血糖波動有關，因汗腺受膽堿能交感神經支配，當血糖長期升高，直接損害神經細胞，也可導致微血管及微循環病變，加重神經組織的負擔，使下肢交感神經受累，因而催汗纖維受損，汗腺分泌功能出現異常，汗出減少，而未受損的上半身大量汗出。

中醫學把消渴汗證歸屬于“消渴”“自汗”“盜汗”等范疇。《內經》中最早記載了汗證。《素問·陰陽別論》中提到“陽加于陰謂之汗”，即陽氣運動加于陰津排出體外，成為汗，這是正常的汗液排泄；外邪入侵或臟腑功能失調致陰陽消長不平衡，影響汗的生成與調節，津液泄出于肌表，則為出汗異常[3]。消渴汗證患者常因陰津虧損，燥熱偏盛，陰陽失調或氣陰虧虛，腠理失司，肌表不固，見汗液排泄功能失常；或因津液輸布、代謝失常，水濕痰瘀內阻，迫津外泄而致多汗。龍運光認為，氣陰兩虛為消渴汗證的病機，消渴病程后期，燥熱日久，氣陰虧耗，而出現自汗、盜汗[4]。方朝暉認為，糖尿病分期不同，病機則不同，早期糖尿病患者因燥熱傷陰，損傷元氣，營衛失和，則易汗出；在糖尿病中期，患者長時間正氣耗散，耗傷陰津，造成氣虛、陰虛，則火熱內生，津液外泄而為汗；糖尿病后期，久耗腎陰，正氣虧虛，肌表失固，出現多汗，或長期痰濕瘀血停聚，氣血津液生成、代謝功能異常，可見汗多[5]。李小娟教授認為，消渴汗證最根本的病機在于消渴，消渴燥熱津虧日久，則見臟腑氣血不足，陰陽失去平衡，心肺為陽臟，心在液為汗，或氣滯痰凝，瘀血阻滯，機體水氣運輸失調，可見汗出[6]。李敬林教授認為，消渴汗證病機關鍵在于氣虛和陰虛，消渴病日久，臟腑氣血津液受損，陰陽消長失去平衡，榮衛失去和諧，則汗液排出失常，發為汗證[7]。姚曉文等[8]認為，消渴汗證可從“陽加于陰，謂之汗”的觀點出發辨證治療，汗液的形成是陰陽相互作用的結果，故陽氣的功能是形成體內津液及汗液外泄的主要因素。徐翔等[9]認為，消渴汗癥病機為津液、氣血、陰陽、臟腑功能失去平衡，腠理失司而致津液外泄。

汪老師曾跟從全國名中醫高上林教授學習。高教授提出“人體失和，百病叢生”，故推崇“八法之中，以和為主”，使人體陰陽平和，氣血沖和，臟腑和順，則百病不生。高教授善用柴胡類方采用“和法”治療內科雜癥，使五臟六腑達到“陰平陽秘”，人體由不協調狀態恢復平衡。在高教授的影響下，汪老師診治疾病時遵從六經辨證，認為消渴汗證基本病因病機是飲食、情志等因素使少陽樞機不利，而致三焦氣機失調，陰陽表里不和。

1.1 氣機紊亂，三焦失暢 《靈樞·根結》曰：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞，不及樣失。”說明少陽乃人體氣機交換轉樞之地，能運轉人體表里、上下氣機的正常升降出入。

汪老師認為，當今社會人們因工作壓力大，生活節奏快使心身疾病增多，情志內傷使少陽肝膽氣機郁滯；或飲食不節使脾胃受損，濕熱蘊結，阻礙少陽肝膽氣機；或久坐少動則氣血運行不暢，少陽樞機不利，三焦上下氣機不通，決瀆失職，臟腑失和，導致糖尿病的發生；少陽又是聯系臟腑陰陽、表里、三焦氣機的樞紐，少陽受病易氣郁化火，熱郁不得宣泄而上蒸，使患者上半身汗出或頭汗增多，出現泌汗異常。《靈樞·決氣》曰“津脫者，腠理開，汗大泄”[10]，唐代王冰注“腠，為津液滲泄之所；理，謂文理逢會之中”[11]。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“腠者三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。”故腠理是氣血津液重要的通道和轉化場所，腠理與三焦相通，影響汗液的排泄；腠理是三焦的一部分，隸屬于三焦，三焦氣機紊亂致腠理疏泄失司，汗出異常。陳修園曰：“少陽內主三焦，外主腠理。”少陽病則三焦氣機失調，腠理開闔失司。

1.2 表里失和，營衛不調 少陽居于半表半里，是表里出入之樞紐，連接表里的通道。少陽受病則表里氣機出入失常，營衛失于和調，汗孔開闔失司，汗出失衡。

汪老師認為，糖尿病患者發病前多有喜食肥甘厚膩，或少動多坐，日久則見形體多為肥胖者，肌膚經脈因失于濡養，而致腠理疏松，衛表失密，外邪侵犯，由表入里，而患者此時正氣未虛，與邪氣相爭，發為少陽病。《靈素節注類編·四診合參總論》中曰“營為陰而行脈中，衛為陽而行脈外，衛為氣……營為血”[12]。營氣隨經脈運行，貫絡調灑于四肢百骸及五臟六腑，有精潤營養之功。衛氣充養衛護皮肉，布散于胸腹，司主統攝、固密、溫運、衛外。兩者各行其道，又相互協調,祛邪外出，臟腑和諧；營衛之間失于平衡，則外邪侵襲，百病始生,治療則以調和營衛為主。腠理的開闔與營衛作用有關。汗液屬津，為人體五液之一，為營衛相互作用所泌，五臟皆可致汗，在體內為津液，化為汗液外泄于肌表。邪踞少陽可影響營衛功能，腠理疏松不密，津液妄泄，汗出明顯。

1.3 陽不入陰，陰陽失調 少陽根于陰而為陽之初，少陽為三陰三陽的樞機，少陽樞機不利可使陽不入陰，陰陽失于平衡，津液輸布失常，外泄于肌膚，即為汗證。

三陽經分別是太陽、少陽、陽明，少陽連接太陽與陽明，為三陽經中位體；六經中少陽與厥陰相通，溝通陰陽，故少陽是聯系陰陽的樞紐。張景岳言：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也。”[13]尤在涇曰：“少陽者，陰陽之交也。”少陽為人體氣機陰陽交接轉樞之所，亦為全身陽氣出入之樞。少陽病可致郁熱傷陰，陰虛陽盛，陽盛陰損，陰陽失調，營陰外泄。

2 遣方思路

汪老師認為，消渴汗證的治療應從和解少陽入手，調暢三焦氣機，使陰陽表里平衡，津液輸布恢復常態，常選用柴胡加龍骨牡蠣湯作為基礎方，能夠疏解少陽，調和陰陽表里。臨證時汪老師依據患者病機重點不同而化裁加減。

《傷寒論》第107條中提到：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”[14]原方藥物組成：柴胡、龍骨、牡蠣、黃芩、人參、桂枝、半夏、茯苓、大黃、鉛丹、生姜、大棗。該方由小柴胡湯化裁而來，能舒展少陽之氣，暢達三焦水氣運行，平衡陰陽表里。方中柴胡發表退熱，引諸藥入肝膽經，清肝膽郁火，和解少陽樞機，清三焦郁熱，升陽舉陷；黃芩清熱燥濕，涼血除煩，黃芩與柴胡配伍，疏散郁結，宣發郁熱，散邪外出，平衡表里陰陽[15-16]；桂枝溫經散寒，溫助陽氣，于外可透達營衛，于內則燮理陰陽，桂枝與柴胡，兩者皆為辛散升發之品，故可疏少陽表郁，并助小柴胡轉出里邪；半夏和胃降逆，承順下行，化痰燥濕，通達氣機；茯苓為通利三焦水路之主藥，健脾化痰利濕；茯苓與桂枝，一升一降，合用暗含苓桂劑之意，通陽化氣，助陽入陰；大黃通行大便，泄熱和胃，清心肝郁火，蕩滌彌漫三焦之邪；大黃與柴胡配伍，既可解少陽之表郁，又可通泄大便，升清陽，降濁陰，通暢全身氣機；黃芩、大黃配伍，清火滋陰，不燥不膩；龍骨性平，味澀能斂，潛鎮攝納，安腎寧心，調和陰陽，使虛陽不浮越，陰精不外泄；牡蠣為輔陰之主，亦有收澀功效；龍骨、牡蠣合用，收斂正氣，從而達到陰平陽秘、固表斂汗的功效[17]；牡蠣、柴胡辛散苦泄，相互牽制，調達氣機；鉛丹解毒鎮驚，因鉛丹有毒，常用代赭石、磁石、珍珠母等藥物代之；人參益氣補虛，祛邪扶正，藥用常以黨參替之，效似人參而價廉性平；佐以生姜、大棗以助藥力，潤燥緩急，以調氣血，和中、上焦之營衛，使陽能生陰，增強調和營衛之效。諸藥合用，升降并行，補虛瀉實，和解少陽，暢達三焦，清熱化濕，運行氣血津液，陰陽表里平和，腠理開闔有度而止汗。臨床研究發現，柴胡加龍骨牡蠣湯具有降血脂、降血糖的臨床作用，龍骨、牡蠣不僅能鎮靜安神，也能防治糖尿病[18-19]。

根據臨床用藥經驗：汗出較重者加浮小麥、麻黃根；氣虛者加黃芪；氣機不暢加用佛手、郁金；表陽虛者可酌加附子[20]；瘀血阻絡者加當歸、桃仁；睡眠差者加炒酸棗仁、首烏藤；口渴者加蘆根、天花粉；水腫者加川牛膝、車前草。

3 典型病例

韓某，男，63歲。2021-05-28初診。主訴：頭部及手心反復多汗6年，加重1周。患者有2型糖尿病病史16年余，6年前出現頭部及手心反復多汗，飯后及夜間較著，平素性情較急躁。現口服格列齊特緩釋片、鹽酸吡格列酮二甲雙胍片控制血糖，近期血糖控制不佳。刻下：多汗，頭部及手心尤甚，飯后及夜間較著，烘熱，易急躁，口干多飲，偶有皮膚瘙癢，納可，夜寐可，二便調，舌紅，苔薄黃，有裂紋，脈象左弦滑、右沉細。西醫診斷：糖尿病泌汗異常。中醫診斷：消渴汗證，證屬少陽不利，腎陰虛，肝火旺，陰陽失衡。當以舒展少陽、補腎陰、祛肝火、斂汗固表為法。根據患者血糖監測情況，給予格列齊特緩釋片加量，在按時口服西藥的基礎上，予柴胡加龍骨牡蠣湯合六味地黃湯加味。處方如下：柴胡10 g，生牡蠣(先煎)30 g，生龍骨(先煎)30 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，黃芩9 g，生地黃15 g，山藥15 g，酒山茱萸15 g，牡丹皮15 g，醋郁金15 g，浮小麥30 g，五味子6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后30 min溫服，共6劑。囑患者飲食低鹽低脂、多干少稀，飯后適當運動，按時監測血糖。2021-06-03二診，病史同前，訴血糖控制可，汗出較前減輕，但仍有汗出，夜間較著，口干口苦，納可，夜寐可，舌苔紅，薄黃，脈象左弦滑、右沉細。在初診方的基礎上加鹽知母15 g、鹽黃柏6 g、龍膽10 g，共12劑。2021-06-17 三診，訴已無明顯汗出癥狀，血糖控制可，繼服二診方12劑。后電話隨訪，未訴明顯汗出、口干等不適，囑患者按時口服降糖藥，不適門診隨診。

按：本例患者年過花甲，腎氣虛衰，糖尿病病程較久，傷陰化燥，久傷腎陰，陰虛火旺，陰損及陽，出現烘熱、手心汗出；平素性情急躁，情志久傷，肝郁氣滯，郁而化熱，腎陰虛，肝火旺，陰陽失衡，榮衛失和，則見汗出；陽郁于里，則蒸于上，故見頭汗出[21]；邪犯少陽，肝膽郁熱傷津，則見口干多飲。故治以調暢少陽，瀉肝火，補腎陰，平衡陰陽，固澀止汗，方選柴胡加龍骨牡蠣湯合六味地黃湯加減。方取小柴胡湯以和解少陽，調暢三焦水氣運行；六味地黃湯以滋補腎陰；加用生牡蠣、生龍骨重鎮收澀；浮小麥、五味子收斂止汗；醋郁金行氣解郁。諸藥相配，相輔相成，具有暢達氣機、益陰瀉火、收澀斂汗之功，從而達到陰平陽秘的目的。二診時，患者汗出較前有所緩解，仍有口干、口苦，可知當前治療有效，繼用前方加減，加用鹽黃柏、龍膽泄肝膽火，鹽知母養陰潤燥以除煩渴。三診時，患者已無明顯汗出，未訴明顯其余不適，繼續服用二診方以鞏固療效。囑患者調節心情，適當活動，提高身體素質。

4 小結

少陽之氣是膽經氣機的疏泄決斷與三焦氣化的調達決瀆功能的綜合體現，對人體氣機的條暢疏泄與氣血津液的樞通轉運發揮著重要作用。汪老師結合自身多年的臨床經驗,總結消渴汗證多因少陽樞機不利而致三焦氣機、陰陽表里失調，腠理開闔失司所致，治療過程中當整體合參，辨證求本,不可只治可見之證,當做到標本兼治,求因治本。在臨床治療時消渴汗證時，辨主證，選主方，靈活加減,標本兼治,療效顯著。