董松林教授治療膝骨關節炎經驗※

陳大志 韓廷成 韓庭良 董松林

(南京中醫藥大學附屬鹽城中醫院骨傷科，江蘇 鹽城 224001)

膝骨關節炎又稱膝增生性關節病，是指膝關節因外傷、勞損、肥胖、增齡、先天或后天畸形所致的，關節軟骨發生原發性或繼發性退變，骨質增生變形，最終導致膝關節功能障礙的一種退行性疾病[1]，屬中醫學膝痹范疇。膝骨關節炎具有病程長、易反復、病因復雜、治療棘手的臨床特點，目前其發病機制尚不明確，治療方法雖多，但主要以對癥治療為主，療效一般[2]。

董松林，主任中醫師、教授，南京中醫藥大學碩士研究生導師，江蘇省名中醫，第三批江蘇省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。董松林教授從事骨傷科臨床、教學及科研40余載，尤擅長中醫骨傷科疑難雜病診治，在膝骨關節炎辨證治療方面積累了豐富的臨床經驗，防治結合，功見奇效。現將董松林教授治療膝骨關節炎經驗介紹如下。

1 病因病機

董松林教授認為，膝骨關節炎多發生于中老年人，以體力勞動者、農村患者較多，究其病因多為寒凝、血瘀、痰濕、腎虛。《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”《素問·陰陽應象大論》言：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”《素問·長刺節論》言：“病在骨，骨重不可舉，骨髓痠痛，寒氣至，名曰骨痹。”《中藏經》言：“骨痹者,乃內嗜欲不節，傷于腎也。”“腎氣內消，精氣日衰，則邪氣妄入。”《景岳全書》言：“蓋痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。” 董松林教授總結認為，膝骨關節炎為本虛標實之證，發病機制為肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，筋骨不健，腠理空虛，風寒濕邪入侵，而致氣滯血瘀，痰濕夾雜，急性發病多為寒凝血瘀，慢性發病或反復發作則多歸于痰濕腎虛、筋骨互結。正如《張氏醫通》所云:“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”。

2 辨證論治

董松林教授根據膝骨關節炎常見的發病因素，將其歸納為寒濕凝滯證、痰瘀痹阻證、濕熱蘊結證、筋骨互結證四大證型。同時鑒于此病臨床表現復雜，病因主次有別，相互錯雜，董松林教授認為辨證中應分清主次，抓住主證，才能事半功倍。

2.1 寒濕凝滯證 本證患者主要表現為膝關節酸脹疼痛，痛處固定，或有明顯重著感，或有如刀割，患處腫脹或微腫，關節活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒，舌質淡，苔薄白，脈弦緊。病因病機為寒濕阻滯經絡，不通則痛。治宜祛風散寒，化濕蠲痹。方選烏頭湯合獨活寄生湯加減。常用藥物制川烏、制草烏、威靈仙、獨活、桂枝、白芍、黃芪、白術、細辛、烏梢蛇、甘草、蜂蜜等。

2.2 痰瘀痹阻證 本證患者主要表現為膝關節刺痛，痛處固定，關節活動有僵硬感，或麻木不仁，舌質紫暗，苔白而干澀，脈弦。病因病機為氣滯血瘀，痰濕內阻。治宜祛瘀化痰，通絡止痛。方選桃紅四物湯合小活絡湯加減。常用藥物當歸、白芍、熟地黃、川芎、桃仁、紅花、制川烏、制草烏、天南星、地龍、沒藥等。

2.3 濕熱蘊結證 本證患者主要表現為起病急，膝關節紅腫、灼熱、疼痛，屈伸不利，甚至痛不可觸，得冷則舒，可伴有全身發熱，或皮膚紅斑、硬結，舌質紅，苔黃，脈滑數。病因病機為感受濕熱外邪，或寒濕蘊化熱，氣血紊亂。治宜清熱疏風，化濕止痛。方選大秦艽湯加減。常用藥物秦艽、羌活、當歸、甘草、防風、白芷、熟地黃、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨活、黃芩、生地黃、白術、細辛等。

2.4 筋骨互結證 本證患者主要表現為病程日久，膝關節隱隱作痛，或關節變形，腰膝酸軟無力，遇勞更甚，舌質紅，少苔，脈沉細無力。病因病機為患者年老體虛，肝腎不足，外邪留滯經絡，筋骨互結所致。治宜滋補肝腎，強壯筋骨。方選自擬強筋壯骨湯加減。常用藥物仙茅、淫羊藿、槲寄生、巴戟天、鹿角片、川牛膝、骨碎補、補骨脂、肉蓯蓉、龜版、煅龍骨等。

3 臨證特色

3.1 用藥特點 董松林教授在膝骨關節炎臨證中主張辨證使用“溫、通、化、補”的方法，根據患者癥狀辨證用藥。對于表現為膝關節疼痛較劇、遇冷加重、得溫則舒、關節屈伸不利、苔白膩、脈弦緊等寒凝癥狀為主者，多采用“溫”法，常以制川烏、制草烏配以附片、細辛、獨活、威靈仙等溫燥之品，以溫經散寒，宣通痹阻，而解寒凝。董松林教授指出，制川烏、制草烏、附片均含有烏頭堿，有大毒，需先煎1 h，以減少毒性，且一般與甘草同用，既可保證治療效果，又可減輕其毒性[3]。對于表現為膝關節刺痛、關節絞鎖或彈響、舌質暗、脈弦澀等血瘀癥狀為主者，多采用“通”法，常用桃仁、紅花、烏梢蛇、僵蠶等藥，祛邪消瘀，活血通絡[4]。對于病情反復遷延難愈、關節腫脹重著、苔厚膩、脈弦滑等痰濕癥狀為主者，提倡使用“化”法，常用黃柏、蒼術、陳皮、半夏、防己、澤瀉、天南星、芥子等化痰除濕。對于疾病后期，表現出關節隱痛、僵硬畸形、舌紅苔少、脈沉細等肝腎虧虛者，建議使用“補”法，常用補腎壯骨之品，如熟地黃、仙茅、淫羊霍、補骨脂、肉蓯蓉、鹿角片等，達到標本同治的效果。董松林教授認為，西藥治療膝骨關節炎雖然起效快，但往往胃腸道不良反應明顯，藥效難以持久，且本病患者多為老年人，基礎疾病多，腸胃功能本就虛弱，更難以長期服用西藥，而中藥胃腸道反應較小，對不同癥狀患者辨證用藥，療效持久，可以長期服用。另外董松林教授結合多年治療骨關節疾病的臨床經驗，還自制了濃縮中成藥“骨痹靈片”方便患者服用，其以威靈仙、僵蠶、肉桂、全蝎、地龍、蜈蚣等為主要成分，具有活血止痛、溫經通絡的功效，在治療骨關節疾病方面取得很好的療效[5-6]。

3.2 中西醫結合分期遞進治療 董松林教授臨證中將膝骨關節炎按發展過程分為早、中、晚三期，主要根據臨床表現和放射學影像特點劃分。早期：癥狀和體征表現為膝關節疼痛，多見于內側，上下樓或站起時加重，無明顯畸形，關節間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節活動可，Kellgren-Lawrence放射性診斷(K-L)分級[7]為1～2級。中期：疼痛較重，可合并腫脹，內翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節不穩，K-L分級為3～4級。晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節活動度明顯縮小，嚴重不穩，K-L分級為5級。董松林教授認為，膝骨關節炎早期病在皮肉，以標實急性發作為主，辨證多為風寒濕痹，治宜祛風散寒，除濕止痛；中期涉及到筋骨，本虛標實，反復發作，辨證多屬痰瘀互結，治法為行氣化痰，活血化瘀；后期影響到肝腎，多屬本虛，治以滋補肝腎，強壯筋骨。董松林教授主張在疾病的不同時期施以不同的治療方法，中西醫結合分期遞進治療，如對早期患者可采用中藥內服聯合關節腔注射玻璃酸鈉的方法[8-9]；中期關節軟骨、半月板磨損較重的患者可行膝關節鏡清理[10-11]或截骨保膝手術[12]，配合術后膝關節功能鍛煉和辨證使用中藥，盡可能保護關節功能，減少或延緩人工關節置換手術的發生；對于晚期膝關節功能嚴重受損的患者，為提高患者的生活質量，可行人工關節置換手術[13]，并輔以中藥固本。

3.3 注重內外兼治 “外治之理即內治之理”，董松林教授在辨證使用內服中藥治療膝骨關節炎的同時也非常注重中藥的外用。如對于早期寒濕凝滯的膝骨關節炎患者，常采用烏蓽貼外敷治療，其主要成分為生川烏、生草烏、蓽菝、生膽南星、芥子、獨活、白芷、細辛、肉桂等，具有祛風散寒、溫經通絡的作用[14]。董松林教授認為，膝骨關節炎日久都會影響到經筋，而出現關節活動受限癥狀，故主張筋骨并重、內外兼治，常輔以舒筋紅花酊外用，其主要成分為伸筋草、透骨草、海桐皮、紅花、蘇木、艾葉等，外用藥液涂擦按摩，舒筋活絡，可促進膝關節功能恢復[15]。董松林教授同時重視外用熏洗方法的運用，多選用絡石藤、尋風藤、海風藤、雞血藤、忍冬藤等藤類藥熏洗膝關節[16]，一取藥力之功，二取溫熱效應，最終起到舒筋通絡、疏利關節的效果。研究表明中藥熏洗能舒攣緩痛，降低關節滑液中炎癥介質水平，臨床上收效較佳[17]。

3.4 重視三級預防 董松林教授尤其關注膝骨關節炎的三級預防措施，認為應從中醫“防未病”思想出發，加強膝骨關節炎的預防，并提出防治結合、內外兼治、中西合參的原則。早期預防在于保持健康，防止發病，減輕膝關節的負擔(如減肥)，改變不良的飲食習慣，避免引起膝關節疼痛的動作(如上下樓梯、爬山、長時間行走)，注意膝關節的保暖。中期及早發現，防止病變發展，加強下肢肌力鍛煉，保持關節活動范圍，可以有效緩解關節囊的粘連及攣縮，糾正或改善力線[18]。對疾病晚期，更不忘可能出現的并發癥和后遺癥，持續觀察，鞏固治療，改善關節功能，防止病情復發。董松林教授認為，膝骨關節炎患者由于長期疼痛、制動，可出現不同程度的肌肉萎縮、關節活動受限，主張恢復期進行運動康復治療，制定膝關節功能鍛煉計劃，指導督促患者進行功能鍛煉，特別是股四頭肌等長和等張收縮鍛煉，鍛煉膝關節肌力和活動度[19]，并主張功能鍛煉應循序漸進，持之以恒，動則通，通則不痛，從而達到鞏固療效、防止復發的目的。董松林教授常用的運動康復療法有：①股四頭肌等長收縮功能鍛煉。直腿抬高(約30°)，用力將腿伸直，盡可能堅持，雙腿交替進行。每次15～20 min，每日3～5次。②坐位伸膝。坐在椅子上，逐漸將一條腿的膝關節伸直，并保持直腿姿勢，雙腿交替進行，重復練習30～50次，每日3次。③抱膝鍛煉。仰臥位，將一側膝關節屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關節固定15～30 s，然后逐漸伸直，兩腿交替進行，重復進行30～50次，每日3次。

4 典型病例

例1 楊某，女，56歲。2021-04-26初診。主訴：右膝關節疼痛反復發作2年，加重15 d。患者訴2年來右膝關節反復腫痛，晨僵，畏風怕冷，受涼勞累后疼痛加重，曾予非甾體消炎鎮痛藥治療，病情反復。刻診：15 d前因受涼后右膝腫痛，僵硬，活動受限，行走不利，納少，夜寐欠安，舌淡，苔薄白根膩，脈弦緊。查體：右膝關節腫脹，壓痛(+)，活動受限，髕骨研磨試驗(+)，浮髕試驗(+)。右膝關節X線片示：右膝退行性變，局部骨贅形成，膝關節內側間隙輕度狹窄。西醫診斷：右膝骨關節炎。中醫診斷：膝痹病(寒濕凝滯證)。治宜散寒除濕，通絡止痛。方用烏頭湯合獨活寄生湯加減。處方：制川烏(先煎)3 g，制草烏(先煎)3 g，獨活12 g，桑寄生15 g，防風10 g，秦艽10 g，細辛3 g，炒白芍10 g，炙黃芪20 g，當歸10 g，川芎10 g，熟地黃10 g，杜仲10 g，川牛膝10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。每日藥渣再煎藥液熏洗患膝。2021-05-04二診，右膝關節腫痛好轉，活動度明顯改善，飲食有增，舌淡紅，苔薄白，脈弦。初診方去制川烏、制草烏，加淫羊藿10 g、補骨脂10 g。煎服用法同前，共14劑，并囑患者加強股四頭肌肌力及關節活動度鍛煉。2021-05-20三診，右膝關節腫痛明顯緩解，活動行走可，恢復日常生活、工作。囑注意保暖，加強膝關節功能鍛煉，防止復發。

按：本例患者右膝關節腫痛，反復發作，為感受寒濕外邪而患膝痹，日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血所致。董松林教授認為,急則治標，祛邪為先，兼顧扶正。故采用溫化之法，取烏頭湯合獨活寄生湯化裁，前者為《金匱要略》治風寒痹痛之經方，后者為《備急千金要方》治痹證日久，肝腎兩虛，氣血不足之要方。方中制川烏、制草烏、獨活溫經通絡，散寒止痛；秦艽、防風、細辛祛風勝濕；桑寄生、牛膝、杜仲補益肝腎，強壯筋骨；熟地黃、川芎、當歸、白芍養血活血；黃芪、茯苓、甘草補氣健脾，扶助正氣。諸藥合用，具有祛寒除濕、除痹止痛、益肝補腎、補氣活血的作用，扶正祛邪，標本兼顧。二診去辛熱的制川烏、制草烏，加入溫補腎陽淫羊藿、補骨脂藥，一則扶正固本，防邪侵入，再則清除余邪，除惡務盡，并輔以功能鍛煉鞏固療效，則夙疾可愈。董教授利用溫補的治療方法，標本兼治，使邪氣去除，正氣鞏固，通則不痛，關節功能得到恢復。

例2 浦某，男，64歲。2021-10-11初診。主訴：左膝外傷紅腫疼痛1周。患者訴1周前不慎扭傷致左膝關節腫痛，未予休息制動，后漸感左膝腫痛加重而就診。刻診：左膝腫痛，局部拒按，屈伸受限，行走不能，口干，納食欠佳，夜寐欠安，小便黃數，大便干結難解，苔黃膩，脈滑數。查體：左膝紅腫明顯，局部膚溫高，壓痛(+)，左膝活動受限，麥氏征(+)，側向應力試驗(-)，抽屜試驗(-)，浮髕試驗(+)。左膝MRI示：左膝關節腔大量積液，左膝關節退行性改變，內側半月板變性。西醫診斷：左膝骨關節炎，左膝滑膜炎。中醫診斷：膝痹病(濕熱蘊結證)。治宜：清熱化濕，行氣止痛。方選大秦艽湯加減。處方：秦艽10 g，獨活10 g，防風10 g，白芷10 g，細辛3 g，川芎10 g，當歸10 g，生地黃10 g，白術10 g，茯苓10 g，石膏(先煎)30 g，黃芩10 g，防己10 g，澤瀉10 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。配合局部外敷金黃散，患肢制動。2021-10-18二診，左膝關節紅腫明顯好轉，活動欠利，口干較前明顯好轉，納寐尚可，二便調，舌質紅，苔膩，脈弦。初診方去石膏、澤瀉，加陳皮10 g、枳殼10 g。煎服用法同前，共14劑，囑減少膝關節活動。2021-11-02三診，左膝關節疼痛緩解，活動度正常，納寐正常，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦。囑患者適當加強患肢肌力和活動度鍛煉。2021-11-10四診，左膝關節無不適主訴，膝關節行走及下蹲無疼痛，囑患者正常行走，加強患肢功能鍛煉。

按：本例患者左膝關節外傷，膝部筋絡受損，血溢脈外，又未休息加重損傷，水濕積聚，瘀血阻絡，瘀久化熱，耗傷津液，濕熱瘀阻，不通則痛。董松林教授認為，患者急性發病，急則治其標，故應清熱除濕，化瘀止痛，并采用大秦艽湯加減治療。大秦艽湯源自《素問病機氣宜保命集》，具有祛風清熱、養血活血之功效，本來主要治療風邪初中經絡證，現進行加減治療濕熱蘊結證。方中秦艽祛風清熱，通經活絡；獨活、防風、白芷、細辛均為辛溫之品，能祛風除濕，通痹止痛；風藥多燥，故配以當歸、生地黃、川芎養血柔筋，活血通絡，白術、茯苓益氣健脾，以生化氣血；石膏、黃芩清熱生津；澤瀉、防己利水消腫；甘草調和諸藥。在口服中藥的同時，配合金黃散外用清熱消腫，達到內外兼治的作用，同時膝關節制動可減輕局部的炎性反應。二診熱象已去，為防止久服寒性藥物傷及正氣，故去清熱性寒的石膏、澤瀉，加入陳皮、枳殼化濕消腫，行氣止痛，鞏固治療效果。董松林教授合理辨證，靈活采用化通的治療方法，有效地控制病情發展，結合內外兼治，動靜結合，獲得滿意的療效。

5 小結

膝骨關節炎為臨床常見的慢性疾病，其病因病機復雜，癥狀逐漸加重且易反復，可嚴重影響患者的生活質量。董松林教授通過多年的臨床實踐，認為唯有認識膝骨關節炎的疾病本質，在急則治標的同時，扶正固本，標本兼治，分清邪正，認為邪去則正實，本固則標清。同時根據疾病發展的不同階段，辨證使用中藥，采取針對性的治療方法，并重視疾病的預防和康復，才能收到較好的臨床治療效果。董松林教授強調，本病治療的關鍵在于辨證論治，分期用藥，中西醫結合，癥狀輕者經休息大部分可緩解，如治療不當反而加重病情，癥狀較重者可先予保守治療，保守治療雖然具有簡便、無創、痛苦少等優點，但對病情嚴重的患者治療效果相對較差，需把握好病變程度和治療時機，對于不能緩解或反復發作保守治療無效者及時進行手術治療。董松林教授在治療膝骨關節炎的過程中同樣重視“防未病”，強調“治已病”，不忘“療末病”，從而取得了很好的臨床療效，其學術經驗值得進一步挖掘和發揚。