活血化瘀湯在急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術后的運用效果※

張學人 孫綠銘 施 榮 王文清

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院急診內科，上海 201203)

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)常見的微創手術，對于發病在12 h以內且有明確的心電圖征象患者尤為適用，能有效疏通狹窄或阻塞的冠狀動脈管腔，改善血流灌注，顯著降低心肌細胞損傷[1]。對于發病超過12 h，但仍有心肌缺血、嚴重心律失常等適應證的患者，行PCI也能在一定程度上改善患者的心功能障礙。但隨著AMI發病率的逐年增長，PCI術后不良事件也在增多，如冠狀動脈痙攣、冠狀動脈急性閉塞及支架內血栓形成等，極易誘發再次AMI及其他不良心血管事件，對患者的生活質量危害也極大[2]。PCI圍手術期應用抗血小板聚集藥物、凝血酶抑制劑等可有效預防并發癥的發生，但此類藥物若使用不當，又會加重消化道、腦出血的風險[3]。近年來有報道證實，對PCI術后患者加用中醫藥治療可有效改善患者心功能，抑制心室重構，減輕炎性反應，改善血糖、血脂、血尿酸水平，降低冠狀動脈再狹窄率，提高患者睡眠質量[4-7]?；诖耍狙芯坎捎没钛鰷珜?0例AMI PCI術后患者進行治療，并與常規治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年11月至2021年9月本院急診科收治的80例AMI患者作為研究對象，均行PCI，按照隨機數字表法分為2組。對照組40例，男26例，14例；年齡37～73歲，平均(58.13±6.24)歲；發病時間2～18 h，平均(7.89±1.20)h；基礎疾?。汗谛牟?6例，原發性高血壓7例，慢性風濕性心臟病4例，高血脂7例，其他6例。治療組40例，男27例，女13例；年齡39～72歲，平均(58.62±6.71)歲；發病時間3～19 h，平均(7.95±1.24)h；基礎疾?。汗谛牟?7例，原發性高血壓6例，慢性風濕性心臟病3例，高血脂6例，其他8例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：參考《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》[8]中AMI的診斷標準，結合病史、心電圖、肌鈣蛋白、心肌標志物等檢查確診。中醫診斷：參考《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》[8]及《急性心肌梗死中醫臨床診療指南》[9]，辨證為氣虛血瘀證。主癥：胸部刺痛、悶滯，動則加重；次癥：四肢乏力，短氣，汗出，心悸；舌脈：舌質黯淡或有瘀點瘀斑，舌苔薄白，脈虛無力或弦細無力。

1.2.2 納入標準 均符合上述中、西醫診斷標準；發病時間<24 h，可行PCI；近2周內未使用過鈣通道阻滯劑、β-腎上腺素受體阻斷藥等影響心腦血管功能或凝血功能的藥物；患者對研究方案均知情同意，并簽署知情同意書；經醫院醫學倫理委員會審核批準[醫研倫審(2019)第81號]。

1.2.3 排除標準 合并腦出血、消化道出血、嚴重外傷、神經系統病變、肝腎功能嚴重減退、精神疾病、惡性腫瘤、血友病等患者；患有骨質疏松癥、先天性免疫性疾病、傳染性疾病、急性痛風或甲狀腺功能亢進等代謝性疾??；存在PCI史、心臟手術史、靶血管手術史，或靶血管直徑<2.25 mm、嚴重鈣化病變等，不具備行PCI的條件；交流意識障礙，或全身情況不耐受PCI；6個月內接受過其他類型的介入治療，或無明顯的缺血癥狀；患有慢性阻塞性肺疾病、哮喘等影響呼吸或循環的疾病。

1.2.4 剔除標準 中途轉院、退出，臨床診斷不明及資料不全等患者；未按研究計劃足量、足療程治療者；失訪，隨訪時間未達標，對本研究用藥及其有效成分過敏者；研究人員認為不適合參與本研究，隱瞞病情致研究結果失真者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規治療。行PCI前予替格瑞洛片(AstraZeneca AB，國藥準字J20191017)180 mg作為負荷量口服。PCI術后當日起，予阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字HJ20160685)300 mg作為首劑量口服，后每日服用100 mg；同時予替格瑞洛片90 mg，每日2次口服，或根據患者情況選擇普拉格雷片、硫酸氫氯吡格雷片等其他抗血小板聚集藥物及抗炎藥物，并及時調整用藥方案。給予患者低鈉、低脂、高蛋白飲食，進行適度的體能鍛煉。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上給予活血化瘀湯治療。藥物組成：雞血藤30 g，丹參20 g，黃芪30 g，川芎15 g，赤芍15 g，牛膝15 g，當歸10 g，桂枝10 g，紅花9 g，蜈蚣2條，甘草6 g。自PCI術后當日起服用，每日1劑，水煎3次至200 mL，分早、晚2次飯后溫服。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程，連續治療2個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①實驗室相關指標。術后當日及治療后均抽取患者空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心分離10 min，取上層清液，用熒光免疫層析法(試劑盒為南京嵐煜生物科技有限公司生產)檢測血清腦利鈉肽(BNP)、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)水平，用免疫比濁法(試劑盒為基蛋生物科技股份有限公司生產)檢測C反應蛋白(CRP)水平，用酶聯免疫吸附法(試劑盒為上海酶聯生物科技有限公司生產)檢測白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，統一用博科BK-280全自動生化分析儀分析(山東博科生物產業有限公司)。②心功能指標。分別于術后當日及治療后用彩色多普勒超聲檢測左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)及左室射血分數(LVEF)。③中醫證候評分。自制調查問卷，對3項主癥采取0、2、4、6分記分法，對4項次癥采取0、1、2、3分記分法。總分越高，相關癥狀越嚴重。2組術后當日及治療后各評價一次。

1.5 療效標準[9-10]顯效：美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級正常或改善≥2級，6 min步行試驗距離>450 m，中醫證候積分下降30%及以上；有效：NYHA分級改善≥1級，6 min步行試驗距離150～450 m，中醫證候積分下降，但不足30%；無效：上述情況均未達到或加重。

2 結果

2.1 2組術后當日及治療后實驗室相關指標水平比較 治療后，2組BNP、ICAM-1、IL-6、CRP、TNF-α水平均較本組術后當日明顯下降(P<0.05)，且治療組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后當日及治療后實驗室相關指標水平比較

2.2 2組術后當日及治療后心功能指標比較 治療后，2組LVEDV、LVESV均較本組術后當日降低(P<0.05)，LVEF均較本組術后當日明顯升高(P<0.05)，且治療組LVEDV、LVESV均顯著低于對照組(P<0.05)，LVEF顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后當日及治療后心功能指標比較

2.3 2組術后當日及治療后中醫證候評分比較 治療后，2組各項中醫證候評分及總分均較本組術后當日明顯降低(P<0.05)，且治療組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后當日及治療后中醫證候評分比較 分，

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.5%(37/40)，對照組總有效率75.0%(30/40)。治療組總有效率高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

AMI是冠狀動脈急性阻塞或狹窄引起的持續性心肌缺血缺氧壞死，以心前區壓榨性疼痛、憋悶感為特點。發病12 h內行PCI，約50%以上的閉塞或狹窄血管能得到有效開通，從而恢復冠狀動脈血供，縮小梗死面積，挽救瀕死心肌，大大降低患者的死亡率[11]。常規抗血栓治療已成為PCI術后的規范化治療，阿司匹林、替格瑞洛等藥物的運用，可有效鎮痛，抑制血小板的釋放及聚集，減少血栓形成，從而減少PCI術后不良心腦血管事件，降低心肌細胞損傷程度[12]，但仍存在一些問題如術后出血事件、術后再狹窄、術后再灌注損傷等，影響患者預后。此外，PCI在進行血運重建的同時，還會刺激炎癥因子如IL-6、CRP、TNF-α的釋放，這些因子不僅能加重患者的炎性反應，還可損傷血管內皮細胞，促進動脈粥樣硬化的發生和斑塊破裂，從而增加術后不良心血管事件的發生風險，危及患者生命[13]。而ICAM-1通過介導白細胞與內皮細胞的黏附從引發炎性反應，導致內皮功能障礙，與動脈粥樣硬化斑塊的不穩定發生有關[14]。

AMI屬中醫學胸痹、心痛、心痹范疇?！鹅`樞·厥病》記載：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死?！敝嗅t學認為，AMI多由勞累、飽餐、情緒激動、寒邪內侵等誘發，以瘀血阻絡為主要病機[15]。而PCI屬于“祛邪”治法，具有活血破瘀之效，但并沒有改善機體氣虛的本質，且對患者而言，PCI又是外源性的創傷，更損傷機體正氣，導致正氣虧虛，心陽耗損，血行無力，瘀血再生，進而引起氣虛血瘀的病理變化，最終導致心脈瘀阻而再發胸痛或再狹窄及其他并發癥的發生。因此，臨床治療以益氣活血、化瘀通絡為主要治療原則?；钛鰷街悬S芪能補氣健脾，使氣旺血行，瘀除絡通，《醫學衷中參西錄》記載其“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”；當歸活血化瘀兼能補血，使活血而不傷血；丹參、紅花、赤芍活血通絡，化瘀止痛；川芎行氣活血，祛瘀止痛，可治胸脅諸痛，《本草匯言》記載“川芎，上行頭目，下調經水，中開郁結，血中氣藥……雖入血分，又能去一切風，調一切氣”；雞血藤舒經活絡，活血補血；牛膝祛瘀通脈，引血下行；蜈蚣走竄通達，可通經逐瘀，活血止痛；桂枝味辛性溫，可通陽散結；甘草益氣補中，緩急止痛，緩和藥性。全方諸藥合用，共奏益氣活血、祛瘀通絡之功。現代藥理研究表明，黃芪具有抗炎、抗氧化應激及抗動脈粥樣硬化等作用，對心肌缺血再灌注損傷有明顯的保護作用[16]；丹參-紅花藥對能降低急性心肌缺血模型大鼠心肌損傷標志物水平，具有心肌保護作用[17]；當歸能抗炎鎮痛，抗凝血，抗動脈粥樣硬化，改善微循環，增強心肌細胞的抗缺氧能力[18]；川芎的有效成分川芎嗪能擴張血管，抑制血小板聚集，降低心肌缺血再灌注損傷大鼠梗死面積，保護心肌[19]。本研究結果顯示，治療后治療組各項中醫證候評分和總分以及炎癥相關因子IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，總有效率高于對照組(P<0.05)。證實活血化瘀湯能抑制PCI術后患者炎性反應，改善臨床癥狀，提高臨床療效。

BNP由心肌細胞合成、分泌，心室負荷和室壁壓力升高時，其水平隨之升高，可以反映心室負荷、梗死面積和左心室功能，并可與ICAM-1、白細胞介素等多種介質相互作用，促進心肌細胞損傷，甚至誘發二次AMI[20]，是判斷AMI患者預后的重要指標。LVEF、LVEDV、LVESV是評價心室收縮功能的主要指標。本研究結果顯示，治療后治療組LVEF高于對照組(P<0.05)，BNP、ICAM-1及LVEDV、LVESV均低于對照組(P<0.05)。證實活血化瘀湯能改善PCI術后心肌負荷，改善心功能。

綜上所述，活血化瘀湯治療AMI患者PCI術后能改善患者臨床癥狀，抑制炎性反應，減輕心肌損傷程度，提高心功能，提高臨床療效。