清瘟敗毒飲加減聯合阿昔洛韋注射液治療小兒EB病毒感染傳染性單核細胞增多癥的療效觀察及對患兒免疫功能的影響※

崔佳麗 張巨平 崔 翠 喬 磊

(1.河北省邯鄲市中心醫院兒科，河北 邯鄲 056002；2.河北省涉縣醫院胸外科，河北 涉縣 056400；3.河北省邯鄲市中心醫院眼科，河北 邯鄲 056002；4.河北省邯鄲市中心醫院中醫科，河北 邯鄲 056002)

EB病毒(Epstein barrvirus，EBV)是皰疹病毒科嗜B 淋巴細胞的一種病毒，人體為其主要宿主，在外因觸發伴有免疫力低下時可能發病，是引起兒童感染性疾病常見的病原體，可侵犯人體多個系統，引發傳染性單核細胞增多癥(IM)，而存在原發性免疫缺陷的患者則可能發展成為噬血細胞綜合征(HLH)、慢性活動性EBV感染等危及生命的重癥。IM為EBV急性原發性感染最常見的發病類型，研究顯示，歐美國家EBV感染患兒IM的發病率可達50%，而國內的多數研究發病率則在20%左右[1-2]，其表現為急性、自限性病程，起病較為隱匿，一般結局良好，治愈后可獲得較持久的免疫，但早期如不積極治療，錯過最佳治療時機，使病毒進入潛伏期，可導致患兒出現肝功能異常、脾損傷、心肌受損等，極少數患兒甚至可發展為HLH，對患兒的身體健康造成嚴重威脅，因此仍應引起重視。目前，臨床上針對EBV感染IM患兒多以抗病毒、免疫支持及對癥治療，療效顯著，但在治療后小兒會有諸多不良反應，也不能減輕病情嚴重程度、縮短病程和降低并發癥。近年來，隨著研究的不斷深入,中醫藥在抗EBV感染方面的作用日益突出，有研究指出中藥治療EBV感染IM患兒具有較好的療效[3-4]。2020年8月至2021年4月，我們在均予西醫常規治療的基礎上，采用清瘟敗毒飲加減聯合阿昔洛韋注射液治療EBV感染IM患兒48例，并與單純采用阿昔洛韋注射液治療49例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部97例均為河北省邯鄲市中心醫院兒科EBV感染IM住院患兒，按照隨機數字表法分為2組。治療組48例，男27例,女21例；年齡3～12歲，平均(6.12±2.66)歲；病程2～8 d，平均(5.90±2.01) d。對照組49例，男29例，女20例；年齡3～13歲，平均(6.81±2.45)歲；病程2～8 d，平均(5.72±2.13) d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫診斷標準 參照《兒童主要非腫瘤性EB病毒感染相關疾病的診斷和治療原則建議》中EBV感染IM的診斷標準[5]。(1)癥狀或體征至少3項以上陽性：①發熱；②咽頰炎；③頸淋巴結腫大；④肝臟腫大(4歲以下>2 cm，4歲以上可觸及)；⑤脾臟腫大(可觸及)；⑥眼瞼水腫。(2)血常規檢查：外周血異型淋巴細胞比例>10%和(或)淋巴細胞總數>5×109/L。(3)EBV特異性抗體及EBV-DNA檢測具備以下任一項：①抗EBV衣殼抗原免疫球蛋白(Ig)M(EBV-VCA-IgM)和抗EBV-VCA-IgG抗體陽性,且抗EBV核抗原IgG(EBV-NA-IgG)陰性；②抗EBV-VCA-IgM陰性，但抗EBV-VCA-IgG抗體陽性且呈低親和力抗體；③雙份血清抗EBV-VCA-IgG 抗體滴度4倍以上升高；④EBV-DNA陽性。

1.2.1.2 中醫診斷標準 參考《中醫兒科學》中IM的診斷標準,辨證為氣營兩燔，熱毒熾盛證[6]。主癥：壯熱煩渴，咽紅腫痛，頸部瘰疬，脅下痞塊，面色紅赤，皮疹色紅，肝脾腫大，小便短赤，大便干，舌黯紅，苔黃厚，脈洪數或滑數。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡3～13歲；急性起病，病程在2周內；患兒家長或監護人對研究方案知情同意，并簽署知情同意書，且患兒能夠配合服用中藥及相關檢查、治療。

1.2.3 排除標準 慢性活動性EBV感染者(伴或不伴HLH)；合并有惡性淋巴組織增生性疾病、腫瘤、心肺功能不全、神經系統損害、血液系統疾病者；既往有激素治療及其他免疫抑制劑治療史者；服藥期間出現嚴重不良反應，不適合繼續用藥者；既往有EBV感染病史。

1.3 治療方法 2組患兒均臥床休息，避免劇烈運動，對出現發熱、細菌感染、肝功能異常、肌酶升高者等，予降溫、消炎、保肝、營養心肌等對癥治療。

1.3.1 對照組 予阿昔洛韋注射液(亞寶藥液集團股份有限公司，國藥準字H20051111)5～10 mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每8 h用藥一次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加清瘟敗毒飲加減。藥物組成：生石膏(先煎)20 g,水牛角(先煎)15 g，生地黃9 g，知母9 g，黃芩6 g，桔梗6 g，連翹9 g，牡丹皮6 g，玄參6 g，赤芍6 g，大黃3 g，甘草6 g。6歲以下患兒用上方2/3量，均采用中藥配方顆粒，每日1劑，50～100 mL溫開水沖泡，分2次服。

1.3.3 療程 2組均治療2周后統計療效，治療結束后第4周后隨機挑選26例患兒進行隨訪。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組臨床癥狀、體征緩解時間，包括發熱、咽頰炎、淋巴結腫大、肝腫大、脾腫大及眼瞼水腫。②比較2組治療前后及隨訪第4周免疫指標變化情況，包括IgA、IgM、IgG水平和T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及自然殺傷(NK)細胞水平。③比較2組治療前后及隨訪第4周EBV-DNA和EBV-VCA-IgM陰性情況。

1.5 療效標準 參照《兒科疾病診斷與療效標準》中相關內容擬定[7]。痊愈：臨床癥狀及肝脾腫大等陽性體征消失，異型淋巴細胞消失，臨床實驗室指標恢復正常；有效：熱退，皮疹消退，咽痛改善，淋巴結、肝脾腫大縮小，異型淋巴細胞未消失，臨床實驗室指標稍有改善；無效：臨床癥狀及陽性體征無明顯改善或惡化，異型淋巴細胞>10%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療后，治療組總有效率91.7%(44/48)，對照組總有效率79.6%(39/49)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組臨床癥狀、體征緩解時間比較 2組發熱、咽頰炎、淋巴結腫大、肝腫大、脾腫大及眼瞼水腫緩解時間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組治療后臨床癥狀、體征緩解所需時間均短于對照組。見表2。

表2 2組臨床癥狀、體征緩解時間比較

2.3 2組治療前后及隨訪4周IgA、IgM、IgG水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后及隨訪4周IgA、IgM、IgG水平均下降(P<0.05)，且治療組治療后及隨訪4周IgA、IgM、IgG水平均低于對照組同期(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后及隨訪第4周IgA、IgM、IgG水平變化比較

2.4 2組治療前后及隨訪4周T淋巴細胞亞群及NK細胞水平變化情況比較 與本組治療前比較，2組治療后及隨訪4周CD3+、CD8+水平均下降(P<0.05)，CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞水平均升高(P<0.05)，且治療組治療后及隨訪4周CD3+、CD8+水平均低于對照組同期(P<0.05)，CD4+及CD4+/CD8+及NK細胞水平均高于對照組同期(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后及隨訪4周T淋巴細胞亞群及NK細胞水平變化情況比較

2.5 2組治療前后及隨訪4周EBV-DNA及EBV-CA-IgM陰性情況比較 與本組治療前比較，2組治療后及隨訪第4周EVB-DNA及EBV-VCA-IgM陰性率均升高(P<0.05)，且治療組治療后及隨訪4周EVB-DNA及EBV-VCA-IgM陰性率均高于對照組同期(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后及隨訪第4周EBV-DNA及EBV-VCA-lgM陰性情況比較 例(%)

3 討論

由于兒童的免疫系統發育不完善，因此臨床上以兒童感染EBV最為多見，且近年來發病率逐年上升，統計顯示90%的嬰幼兒發生過EBV感染[8]。大多數情況下，EBV由口密切接觸播散到達口腔后，侵襲咽部淋巴組織中的B細胞，大量增殖、釋放入血后產生病毒血癥，進而使得各淋巴組織中B細胞被感染，進而激活T細胞，將其轉化成有細胞毒性的效應T淋巴細胞，最終引起相應組織損傷，整個發病過程累及全身淋巴細胞和具有淋巴細胞的組織和器官。目前，臨床上常用抗病毒藥物阿昔洛韋、伐昔洛韋或更昔洛韋等，通過抑制病毒多聚酶、終止DNA鏈的延伸而產生抗病毒作用。

目前IM的發病原理尚未完全闡明,但普遍認為IM是一種免疫病理性疾病，主要發病機制是免疫反應失衡，其癥狀是由EBV感染B淋巴細胞后激活T淋巴細胞和(或)NK細胞反應及其相關細胞因子的釋放引起。IM患兒感染EBV后會在短時間內發生強烈的T淋巴細胞反應，CD3+、CD8+T淋巴細胞處于高度活化和增殖狀態[9]。CD8+T淋巴細胞轉化是細胞毒性T淋巴細胞的表面標志，通過分泌穿孔素直接溶解破壞EBV感染的B淋巴細胞，而增殖的CD3+T淋巴細胞通過分泌腫瘤壞死因子及其相關凋亡誘導配體等溶解消滅EBV感染的B淋巴細胞。CD4+是輔助性T淋巴細胞和效應性T淋巴細胞的表面標志，其通過消耗自身在病毒復制部位釋放淋巴因子而抑制EBV感染的B淋巴細胞增殖,因此其在外周血中的水平降低[10]。而EBV感染的B淋巴細胞在被溶解的過程中會釋放大量細胞因子，從而引起發熱、咽痛、淋巴結腫大等一系列IM癥狀。相關研究也證實，IM急性期患兒CD4+及CD4+/CD8+均降低，CD3+及CD8+均升高，患兒細胞免疫系統紊亂，隨著時間的推移及感染的控制，病情好轉后，機體免疫功能可逐漸恢復正常[11-12]。相關性分析也顯示，IM患兒異型淋巴細胞計數與CD3+、CD8+水平均呈正相關，與CD4+、CD4+/CD8+水平呈負相關[13]。NK細胞是一類具備抗病毒功能的天然免疫細胞，EBV感染機體時，其可通過細胞毒作用直接殺滅被EBV感染的B細胞或分泌細胞因子而起到保護宿主的作用[14]，因而IM急性期患兒NK細胞水平降低，抗病毒治療2周后其水平可升高，但仍低于健康兒童，其功能短期內并不能完全恢復[15]。吳薇[16]研究證實，EBV-DNA陽性的患者普遍存在NK細胞活性降低。Chijioke O等[17]研究表明，IM更易發生于青少年時期的原因可能為出生10年內相應NK細胞亞群的持續丟失。

EBV抗原是造成IM發生最直接的原因之一，EBV抗原可刺激機體特異性抗體分泌，并結合成EBV抗原-抗體復合物,同時可促使補體刺激免疫細胞異常增殖，引發免疫瀑布連鎖反應，導致自身免疫系統受損[18]。Ig是由B淋巴細胞產生的可特異性結合抗原而參與機體體液免疫的主要抗體。IgG是血清中免疫球蛋白最主要的成分，能夠中和細菌、毒素，激活補體系統，增強單核-巨噬細胞的吞噬作用，在體液免疫中發揮著“主力免疫”的作用。IgM含量僅次于IgG，是機體受感染最早出現的免疫球蛋白，具有凝集細菌和病毒的作用。IgG、IgM是具有抗體活性的蛋白質,起特異性抗體作用。研究證實，IM患兒急性期IgG、IgA急劇增加，并在恢復期降低，但仍高于正常兒童。可能是由于兒童感染EBV后，呼吸道、消化道黏膜等分泌的Ig與肥大細胞的嗜酸顆粒結合，從而形成感染特異性致敏狀態，進而導致IgA、IgG水平升高[19-20]。所以檢測IM患兒外周血T淋巴細胞亞群、NK細胞和Ig表達變化,可及時了解患兒病情變化，具有重要的臨床意義。EBV-DNA檢測是IM的常規診斷項目，診斷價值也相對較高。目前已經有大量文獻證實，通過測定外周血EBV-DNA載量能準確反映患兒體內病毒感染及復制情況，與病情嚴重程度呈正相關[21-22]。

中醫學中并沒有EBV感染IM的病名，但根據其具有傳染性、潛伏性、發病急、傳變迅速、發熱性、季節性的特點及臨床癥狀表現，將其歸為“溫病”“爛喉痧”“大頭瘟”等范疇。中醫學認為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，氣血未足，容易感受外邪。患兒感受溫熱疫毒，從口鼻而入，初期邪陷衛分，繼而毒熱入里，熱灼津液，煉液成痰，痰熱壅肺，引起咳喘；邪熱郁積外發則發熱；上攻咽喉則見咽部紅腫熱痛；痰熱互結，阻滯經絡氣血，氣血壅塞瘀滯難以消散則出現痰核瘰疬；熱毒內竄，煎熬營血則發為斑疹。故可見熱、毒、痰、瘀是小兒IM發病過程中的主要病理因素，治宜清熱解毒，化瘀散結。清瘟敗毒飲加減方中石膏性寒，入胃經以清十二經之熱；知母清氣分之熱，同時保津；連翹、黃芩清熱解毒，消腫散結；桔梗載藥上行,開宣肺氣；水牛角透邪外達，涼而不遏邪；生地黃清熱養津；牡丹皮、玄參、赤芍清熱涼營,活血化瘀，清血分之熱，使血涼而不瘀，血活而不妄行；大黃攻下瀉火，使肺熱從腸道而瀉出；甘草調和諸藥。諸藥共用，切合病機，具有氣血兩清、清熱解毒、涼血瀉火之功效，故起效迅速。現代藥理研究證實，清瘟敗毒飲具有抑制炎性反應、調控細胞增殖、抗EBV感染的作用[23]；石膏具有解熱鎮痛、體外抗菌等作用；知母、黃芩能解熱、抗菌、抗炎、抗病毒[24]；地黃具有調節免疫功能的作用[25]；玄參具有抗炎、解熱、鎮痛及調節免疫的作用[26]。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后發熱、咽頰炎、淋巴結腫大、肝腫大、脾腫大及眼瞼水腫緩解所需時間均短于對照組(P<0.05)，治療后及隨訪4周IgA、IgM、IgG水平均低于對照組同期(P<0.05)，T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞水平改善均優于對照組同期(P<0.05)，EVB-DNA及EBV-VCA-IgM陰性率均高于對照組同期(P<0.05)。提示清瘟敗毒飲加減聯合阿昔洛韋注射液治療小兒EBV感染IM療效確切，可有效促進患兒癥狀、體征消退，改善患兒體液免疫和細胞免疫紊亂情況，修復EBV造成的機體免疫損傷，且療效穩定，值得臨床借鑒參考。