經筋透刺針法治療頑固性特發性面神經麻痹臨床療效觀察

楊 歡 袁慶東 郭楠楠

(1.北京市羊坊店醫院針灸科，北京 100038；2.中國中醫科學院望京醫院針灸科，北京 100102)

特發性面神經麻痹為莖乳孔內面神經非特異性炎癥所致的周圍性面癱，其中不完全性面癱大約1～2個月內可恢復或痊愈，完全性面癱患者通常需要2～8個月甚至更長時間才能康復[1]。臨床上傾向于把發病2個月以上，經常規治療后面神經功能未見恢復或顯著恢復者稱為頑固性特發性面神經麻痹或難治性特發性面神經麻痹[2-4]。多數頑固性特發性面神經麻痹患者在患病早期已接受相應的中西醫治療，但病情仍遷延難愈，主要表現為“鱷魚淚”、聯帶運動、面肌痙攣、面肌僵硬感、耳鳴等，有礙容貌，給患者的學習、工作、生活和身心健康帶來較大的影響，嚴重影響患者的生活質量。

特發性面神經麻痹屬中醫學面癱病范疇，是針灸科常見病種。針灸經絡理論認為，面癱病屬于經筋病范疇，多為勞作過度，情志郁結，機體正氣不足，面部脈絡空虛，衛外不固，風寒或風熱乘虛入中面部經絡，導致經氣閉阻，面部經筋失于濡養，筋肉失于約束，筋肌遲緩不收而致[5]。在經筋理論的指導下發展而來的經筋刺法強調應用圍刺、透刺、排刺等針刺方法治療經筋病。經筋刺法治療面癱病也常以面部癱瘓肌群的經筋透刺、排刺為主[6-7]。本研究采用經筋透刺針法治療頑固性特發性面神經麻痹26例，并與常規透刺法治療26例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2020年6月北京市羊坊店醫院針灸科(26例)及中國中醫科學院望京醫院針灸科(26例)診治的頑固性特發性面神經麻痹患者52例，按照隨機數字表法分為2組。治療組26例，男11例，女15例；年齡最小21歲，最大68歲，平均(42.50±13.30)歲；病程最短2個月，最長11個月，平均(4.81±2.15)個月；病灶部位：左側17例，右側9例；面神經功能評分[8]：最低5分，最高32分，平均(17.73±8.17)分；面神經功能分級[8]：Ⅱ例0例，Ⅲ級7例，Ⅳ級9例，Ⅴ級10例。對照組26例，男12例，女14例；年齡最小22歲，最大67歲，平均(42.58±10.99)；病程最短2個月，最長10個月，平均(4.65±2.02)個月；病灶部位：左側15例，右側11例；面神經功能評分：最低7分，最高35分，平均(18.50±8.65)分；面神經功能分級：Ⅱ級1例，Ⅲ級7例，Ⅳ級8例，Ⅴ級10例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：依據《神經病學》[1]中特發性面神經麻痹的診斷標準。表現為：急性起病，患側面部表情肌癱瘓，額紋消失，不能皺眉蹙額，眼裂不能閉合或閉合不全，部分患者起病前有患側耳后持續性疼痛和乳突部壓痛。體征常見患側閉眼時眼球向外上方轉動，露出白色鞏膜；患側鼻唇溝變淺，口角下垂，露齒時口角歪向健側；鼓氣、吹口哨漏氣；患側食物易滯留患側齒齦；部分患者可見舌前2/3味覺消失、聽覺過敏；部分患者還有乳突部疼痛，耳廓、外耳道感覺減退和外耳道、鼓膜皰疹。具有上述典型癥狀，無其他神經系統陽性體征，排除顱內器質性病變，即可確診。中醫診斷：符合《針灸學》[5]中面癱病的診斷標準?？谘坌?，表現為一側面部肌肉板滯、麻木、癱瘓，額紋消失，眼裂變大，露睛流淚，鼻唇溝變淺，口角下垂，歪向健側，患側不能皺眉、蹙額、閉目、露齒、鼓頰，或伴有耳后疼痛、味覺減退、聽覺過敏等癥狀。病程較長者，兼見肢體困倦無力，舌淡，苔白，脈沉細無力。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準；病程在2個月以上，仍有患側額紋消失或變淺，鼻唇溝變淺，口角歪斜或下垂，蹙額、皺眉障礙，閉眼不全，鼓頰障礙，面部板滯感，夾食，可伴有或不伴有聯動等癥者；年齡18～70歲，性別不限；能接受針刺療法者；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 周圍性面神經麻痹繼發于其他疾病者，如急性感染性多發性神經根神經炎、腮腺炎或腮腺腫瘤、后顱窩病變、腦血管意外等；伴有其他嚴重疾病者，包括肝、腎、心血管疾病和造血系統等嚴重原發性疾病者及精神?。蝗焉锲趮D女。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予經筋透刺針法治療。取穴：取水溝、承漿；患側陽白、四白、攢竹、魚腰、絲竹空、翳風、太陽、地倉、頰車、顴髎、迎香、牽正、下關；雙側風池、合谷、足三里。操作：患者仰臥位。針刺部位用75%酒精棉球常規消毒。陽白穴：一穴四針，選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針(漢醫牌，長春愛康醫療器械有限公司)，平刺進針，分別針向上星、頭維、攢竹、絲竹空穴，進針深度30 mm，高頻低幅捻轉1 min。四白穴：一穴兩針，針具同前，平刺進針，分別針向目內眥、目外眥，進針深度30 mm，高頻低幅捻轉1 min。太陽透刺地倉：選用0.35 mm×100 mm一次性無菌針灸針，從太陽穴平刺進針，針向地倉穴，進針深度75～90 mm，高頻低幅捻轉1 min，針下有滯針感后稍向上提，保持針體深度不變；地倉透刺頰車：選用0.30 mm×75 mm一次性無菌針灸針，從地倉穴平刺進針，針向頰車穴，進針深度60 mm，高頻低幅捻轉1 min，同時在兩穴之間排刺，針具同陽白穴，每隔15 mm刺1針，直刺進針5 mm即可，不施手法。以下穴位均使用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，攢竹透刺魚腰：平刺進針，針刺深度30 mm，不施手法，得氣即止；絲竹空透刺太陽：平刺進針，針刺深度30 mm，不施手法；水溝、承漿：分別向患側平刺，針刺深度15 mm，不施手法，得氣即止；迎香：向鼻根部斜刺進針，刺入即可；風池：向鼻尖方向直刺進針，深度30 mm，不施手法，得氣即止；其余穴位采用常規針刺，平補平瀉法，得氣即止。留針30 min。隔日1次，10次為1個療程，休息2 d后進行下一療程，共治療3個療程。

1.3.2 對照組 予常規透刺法。取穴：同治療組。操作：患者體位、針刺部位消毒、相應穴位選用針具均同治療組。陽白透刺魚腰：從陽白穴平刺進針，針向魚腰穴，深度30 mm，高頻低幅捻轉1 min；四白穴：直刺進針，深度5 mm，刺入即可，不施手法；太陽透刺顴髎：從太陽穴平刺進針，針向顴髎，深度30 mm，高頻低幅捻轉1 min；地倉透刺頰車：從地倉穴平刺進針，針向頰車穴，進針深度60 mm，高頻低幅捻轉1 min，兩穴之間不排刺。其余穴位刺法均同治療組。留針30 min。隔日1次，10次為1個療程，休息2 d后進行下一療程，共治療3個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①面神經功能評分[8]。記錄2組患者治療前后面神經功能評分情況，并計算治療前后評分差值進行統計學分析。面神經功能評分總分=面神經動態觀評分-面神經靜態觀評分-并發癥評分。滿分為50分。其中面神經動態觀包括抬額、閉眼、鼓腮、煽鼻、動嘴5項，每項依據其運動功能(與健側面部比較)程度評分，5項之和即為面神經動態觀評分，評分值越高，表示面神經功能越好。面神經靜態觀包括額紋、眼眉、眼瞼、鼻孔、鼻唇溝、人中溝、口型、頦唇溝8項，每項依據其靜態下表現(與健側比較)評分，8項之和即為面神經靜態觀評分；并發癥包括聯帶運動、面肌攣縮、面肌抽搐、鱷魚淚征，根據其程度進行評分，4項之和即為并發癥評分。面神經靜態觀評分和并發癥評分分值越低，表示面神經功能越好。②面神經功能分級[8]。比較2組治療前后面神經功能分級，并進行統計學分析。Ⅰ級：面神經功能正常，面神經功能評分總分在47～50分之間；Ⅱ級：輕度輕癥面癱，面神經功能評分總分在35～46分之間；Ⅲ級：中度中癥面癱，面神經功能評分總分在25～34分之間；Ⅳ級：中重度中重癥面癱，面神經功能評分總分在15～24分之間；Ⅴ級：重度重癥面癱，面神經功能評分總分在14分以下。

1.5 療效標準 痊愈：治療后，面神經功能評分總分為47～50分；顯效：治療后，面神經功能評分總分提高15分以上；有效：治療后，面神經功能評分總分提高10分以上；無效：治療后，面神經功能評分總分提高不足5分[8]。

2 結果

2.1 2組治療前后面神經功能評分比較 治療后，2組面神經動態觀評分和面神經功能評分總分均較本組治療前升高，靜態觀和并發癥評分均較本組治療前降低，且治療組面神經動態觀評分及治療前后總分差值均高于對照組，并發癥評分低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后面神經功能評分比較 分，

2.2 2組治療前后面神經功能分級比較 經秩和檢驗，治療后，2組面神經功能分級均較本組治療前明顯改善，比較差異有統計學意義(P<0.05)，但2組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后面神經功能分級比較 例

2.3 2組臨床療效比較 經秩和檢驗，2組臨床療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

中醫針灸學認為，經筋是附屬于十二經脈的筋肉系統，具有約束骨骼、利于關節屈伸活動的作用，以保持人體正常的運動功能，經筋病變多為筋肉病證和運動功能異常。《靈樞·經筋》記載手足三陽經筋結聚于頭面部，足太陽經筋為“目上網(綱)”，足陽明經筋為“目下網(綱)”，尤其是“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為噼，眥急不能卒視”的描述[9]，認為眼瞼不能閉合為足太陽和足陽明經筋功能失調所致，口系手太陽和手、足陽明經筋功能失調所致，面癱病包括眼部和口頰筋肉癥狀，因此屬于經筋病變?，F代醫學認為，特發性面神經麻痹與嗜神經病毒感染有關，而頑固性特發性面神經麻痹多因發病時面神經炎癥損傷程度較重，或者損傷部位較深，或失治誤治，導致面神經因水腫、受壓嚴重變性，面神經功能喪失程度較重，因此恢復過程漫長?；謴瓦^程中，神經纖維錯位再生，面神經支配區域出現如聯動、肌痙攣、鱷魚淚等運動異常癥狀，與針灸學對面癱病屬經筋病變的認識不謀而合。

針對頑固性特發性面神經麻痹，目前西醫缺乏有效的或性價比更高的治療手段，中醫療法成為主要的治療手段。臨床報道顯示，中醫治療本病方法多種多樣，其中針刺療法應用廣泛[10]。因患者發病后多已接受相關治療，因此報道中多用針刺配合其他療法，如針刺配合電針[11]、針刺配合艾灸[12]、針藥并用[13]、針刺配合穴位注射、推拿按摩等[2]，以及使用火針[14]、拔罐[15]、刺絡放血[16]、穴位埋線[17]等。穴位選擇上通常以局部與遠端穴位相結合。在治療頑固性特發性面神經麻痹的針刺操作中，局部穴位透刺非常常用[10]。因透刺法一針兩穴，或一針多穴或多經，可強化針感的傳導輻射范圍，增加刺激量和刺激面，進而起到疏通經絡、調和氣血、濡潤經筋的作用，其特點是一針多用，穴少效顯。治療頑固性特發性面神經麻痹常用的透刺穴位有地倉透頰車、陽白透魚腰、頭維透絲竹空等[18]，也有用陽白透頭維、陽白透上星、絲竹空透魚腰、牽正透迎香、迎香與頰車互透[11]，還有太陽透頰車、四白透目外眥、四白透目內眥、攢竹透睛明穴[19]，陽白透魚腰、地倉透頰車、絲竹空透太陽[20]，內地倉(地倉穴所對的口腔黏膜處)透散笑(鼻唇溝中點處)、頰車[21]，都可取得較好療效。

相對于常規透刺針法，基于經筋理論發展而來的經筋透刺針法治療面癱，以經絡辨證為依據，其針刺范圍以面部癱瘓肌群的經筋透刺和排刺為主，這與三陽經筋在面部的分布區基本一致：陽明經筋環繞口周、下頜、面頰，至鼻旁及額部，與足太陽經經筋相合；足太陽經筋從頭頂下額部，結于鼻旁，另有一支維系上眼胞，結于面頰；手太陽經筋從耳上至下巴頦，上至眼外角。本研究中主穴陽白屬足少陽膽經穴， 陽白“四透”，即采用一穴四針，平刺進針，分別針向上星、頭維、攢竹、絲竹空，可以激發督脈(上星)、陽明經(頭維)、太陽經(攢竹)、少陽經(絲竹空)4條經脈之氣血，濡養經筋；地倉與頰車之間陽明經筋排刺，頰車、地倉為足陽明胃經穴，透刺可加強經脈氣血運行，排刺局部經筋以養榮柔筋；太陽長針透刺地倉，太陽為經外奇穴，疏風通絡，向地倉透刺貫穿面部筋肉，針后提插捻轉稍加提滯以增強刺激，促進氣血運行，榮潤經筋。四白屬足陽明胃經穴，四白“兩透”，即采用一穴兩針，平刺進針，分別由四白針向目內眥、目外眥，以調整陽明太陽經筋。迎香屬手陽明大腸經穴，位于鼻唇溝中，水溝、承漿均為督脈穴位，位于口上下，下關屬足陽明胃經穴，牽正為經外奇穴，二者位于耳前，五穴均當陽明經筋所過，迎香向鼻根方向刺入，亦可透刺至鼻根，水溝、承漿刺向患側，下關、牽正常規針刺，諸穴合用，可調節局部筋肉功能。魚腰為經外奇穴，位于眉中，當太陽經筋散布之處，由攢竹透刺至此，加強對太陽經筋的刺激。顴髎為手太陽小腸經穴，正當顴骨處，足三陽經經筋結于頄，針刺可調整三陽經筋。翳風為手少陽三焦經穴，風池為足少陽膽經穴，二者近于手足太陽經筋所結之完骨，針刺可疏風散邪，舒筋緩急。以上這與現代解剖學對面神經分布區域的認識也不謀而合：面神經主干從面神經管穿出莖乳孔后，分為顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支，共同組成面神經顱外段，支配同側面部表情肌。經筋透刺針法所選擇的陽白等穴均位于面神經顱外段各分支的重要解剖位置上，故此種刺法較常規透刺刺激范圍更廣，可改善局部炎癥、滲出、水腫、受壓等病理現象，促進面神經的微循環代謝，使受損的面神經纖維得到有效修復。翳風為手少陽三焦經穴，風池為足少陽膽經穴，二者近于手足太陽經筋所結之完骨，針刺疏風散邪，舒緩筋急。同時配合善治頭面部疾患的合谷，加用足三里補益氣血，濡養經筋。

有報道[22-23]用經筋刺法治療頑固性特發性面神經麻痹取得了良好療效。本研究結果顯示，經筋透刺針法治療頑固性特發性面神經麻痹對患者面神經動態觀和并發癥評分的改善優于常規透刺治療(P<0.05)，且治療前后總分差值也大于常規透刺治療(P<0.05)，痊愈率達30.77%，總有效率可達100%，在對患者面神經功能分級的改善和整體療效方面，雖然與常規透刺法比較差異無統計學意義(P>0.05)，但已看出有優于常規透刺的趨勢，將來若能收集更多樣本，或增加治療的療程，預計其優勢會更為明顯。

綜上所述，經筋透刺針法治療頑固性特發性面神經麻痹對患者面神經功能的改善效果更佳，是非常有潛力的治療方法，如若與其他療法如按摩手法、拔罐、艾灸、中藥等療法聯合治療，療效可能更佳，有待進一步研究。