不同針刺選穴治療缺血性腦卒中后偏癱肩痛的臨床觀察

劉 爽 劉鈞天 李 然

(北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科，北京 100035)

肩痛是腦卒中后偏癱患者的常見癥狀之一，主要表現為肩部灼燒樣疼痛、麻木感或劇烈疼痛，難以忍受，可嚴重影響患者上肢運動功能，降低日常生活能力[1]。臨床上對于腦卒中后偏癱肩痛患者多采取常規治療聯合康復訓練，雖然在一定程度上能緩解患者疼痛感，但易反復發作，影響患者肢體功能恢復[2]。針灸是以穴位刺激為主，通過調整患者臟腑功能，調和血氣，疏通經絡，達到治療偏癱與疼痛的目的，但是目前對于針灸穴位的選取依然存在一定爭議[3-4]。為了提升腦卒中后偏癱肩痛的治療效果，2019年12月至2021年12月，在常規治療的基礎上，我們采用髓海組穴和三肩組穴針刺治療缺血性腦卒中后偏癱肩痛40例，并與采用常規針刺取穴治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科缺血性腦卒中后偏癱肩痛住院患者，按照隨機數字表法分為2組，每組40例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性腦卒中偏癱的診斷標準[5]。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中中風的診斷標準[6]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；患者肩部疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]≥5分；患者及家屬知情并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2.3 排除標準 因冠心病、風濕性心臟病等其他心臟病合并心房顫動引起腦卒中者；出血性腦卒中者；合并感染性疾病者；合并嚴重精神疾病者；合并心、肝、腎重要臟器嚴重疾病者；由于肌肉、關節疾病導致的肩關節疼痛者；中途退出研究或不配合研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規治療 2組均予腦卒中后二級預防措施及康復訓練。二級預防措施主要針對患者個體存在腦卒中的危險因素進行干預，包括控制血糖、血脂、血壓，服用抗血小板聚集的藥物或者抗凝血的藥物，預防腦卒中的再次發作。康復訓練包括：①體位訓練，由康復師負責對患者進行被動體位訓練，隨后由被動轉為主動體位訓練，快速刺激患者三角肌，并給予感覺性刺激，早期應用聯合反應、腰反射和頸反射誘發患者肌張力，讓患者能夠盡早站立；②功能訓練，進行肩關節屈展、手臂擺動訓練，握手及上舉等上肢訓練，進行患腿移步，并獨立完成站坐和坐臥位平衡轉換等相關下肢訓練。

1.3.2 對照組 予常規針刺取穴治療。取穴：臑腧、臂臑、曲池、手三里、外關、合谷及阿是穴，均取患側。采用0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼針灸針，患者取健側臥位，針刺之前對穴區皮膚用75%酒精消毒，均常規進針，進針得氣后行平補平瀉提插捻轉手法，留針30 min，每日1次，每周治療5 次。

1.3.3 治療組 予髓海組穴和三肩組穴針刺治療。髓海組穴：百會、風池(雙側)、風府、印堂、太陽(雙側)；三肩組穴：肩髎(患側)、肩髃(患側)、肩貞(患側)。采用0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼針灸針，患者采取健側臥位，針刺前對穴區皮膚用75%酒精消毒，先取肩髃、肩前、肩貞，常規進針，得氣后行提插捻轉補法；隨后讓患者采取仰臥位，針刺印堂和百會，與頭皮呈30°角向上平刺，刺入10～15 mm，風池針尖向對側目內眥方向直刺10～15 mm，風府針尖向下頜隆突方向進行直刺10～15 mm，太陽直刺穴10～15 mm，得氣后僅風池穴行提插平補平瀉手法，留針30 min，每日1次，每周治療5 次。

1.3.4 療程 2組均治療4周后統計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后疼痛、肢體功能及日常生活能力變化情況。疼痛采用疼痛VAS進行評價，0表示無痛，10表示疼痛最強烈，讓患者依照自己的感覺選擇對應分數，分數越高代表疼痛程度越劇烈[7]；肢體功能采用Fugl-Meyer評定量表(FMA)評分進行評價，共包括113個小項，每項評分0、1、2分，最高分為226分，評分越高代表患者肢體功能越好[8]；日常生活能力采用改良Barthel指數(MBI)評分進行評價，共包括11項內容，每項評分0、5、10分，最高分為110分，分數越高代表患者日常生活能力越好，功能缺陷程度越低[9]。②比較2組治療前后肩關節外旋、內旋、外展、后伸及前屈活動角度變化情況，采用角度尺測量法進行測量，測量3次后取平均值，所有測量均由同一醫師完成。

1.5 療效標準 痊愈：無任何肌肉萎縮癥狀，肩關節腫脹與疼痛消失，可以達到正常生理活動范圍標準；顯效：出現淺表部肌肉萎縮情況，但萎縮不明顯，肩關節功能基本達到生活活動范圍，肩關節疼痛與腫脹明顯減輕；有效：存在一定肌肉萎縮癥狀，稍有疼痛感與腫脹情況，能夠完成一定生理活動；無效：存在明顯肌肉萎縮情況，肩關節腫脹與疼痛癥狀無明顯緩解，沒有達到正常生理活動范圍[6]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.5%(37/40)，對照組總有效率72.5%(29/40)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后疼痛VAS、FMA評分及MBI評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后疼痛VAS均降低(P<0.05)，FMA評分及MBI評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，FMA評分及MBI評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS、FMA評分及MBI評分變化比較 分，

2.3 2組治療前后肩關節活動度變化情況比較 與本組治療前比較，2組治療后肩關節外旋、內旋、外展、后伸及前屈活動角度均增大(P<0.05)，且治療組治療后肩關節外旋、內旋、外展、后伸及前屈活動角度均大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肩關節活動度變化情況比較

3 討論

研究表明，引發缺血性腦卒中后偏癱患者肩痛的因素較多，其中包括肩手綜合征、誤用綜合征、肩關節半脫位、關節攣縮、肌痙攣等，上肢伸肌肌群張力和肩胛帶肌群張力降低也是肩痛發生的重要原因之一[10]。腦卒中后的二級預防措施和康復訓練是治療缺血性腦卒中后偏癱肩痛的重要環節，而針灸療法依據中醫特色理論，可以進一步有效促進患者肢體功能的康復，改善肩痛癥狀[11-12]。翁萍璇等[13]研究發現，針對腦卒中偏癱后肩痛患者應用針刺聯合運動療法能夠有效緩解患者的肩痛癥狀,明顯提升患者上肢功能，改善患者的肩關節功能。

缺血性腦卒中后偏癱肩痛屬于中醫學中風、痹證等范疇，認為其主要是由于中風后脈絡閉阻，氣滯血瘀，導致骨節失靈，筋脈失養，脈絡瘀滯，而不通則痛。中醫學自古就有“治痿獨取陽明”之說，認為陽明經屬多氣多血之經，陽明經氣充盈，則宗筋營養充足，骨節筋脈流利，若陽明經氣血不足，則宗筋失養，骨節筋脈屈伸不利。中風后偏癱患者出現肢體功能障礙、關節活動受限、疼痛不適等癥狀，多為氣血陰陽兩虛，陽明氣血不足，宗筋失養，則骨節筋脈屈伸不利，弛縱無力。常規針刺取穴中臑腧、臂臑、曲池、手三里、合谷均為手陽明大腸經腧穴，針刺治療可有效促進手陽明大腸經經氣疏通，補益氣血，起到舒筋活絡、通利關節、活血理氣止痛的功效。外關為手少陽三焦經絡穴，八脈交會穴，具有聯絡氣血、補陽益氣的作用，主治上肢痿痹不遂，針刺能促進三焦經通調水道，有效改善上肢痿痹經絡不通的情況。阿是穴則是以痛為腧，為氣血瘀阻之處，針刺可有效解除癥結，疏通氣血。

針灸療法雖然對缺血性腦卒中偏癱后肩痛的治療效果顯著，但臨床上對于穴位的選取有所差異，因此所產生的臨床治療效果也有所不同[14-15]。髓海學說形成于《內經》,與現代醫學大腦理論相若。《靈樞·海論》中有言：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府。”“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥。”腦為髓海,又為元神之府，人神志的本源在于腦髓,故腦為髓海的意義不僅僅是貯藏精髓,更重要的是關系著人體“神”的功能活動[16]。髓海組穴和三肩組穴是我們臨床治療缺血性腦卒中后偏癱肩痛常用取穴方案。缺血性腦卒中偏癱后肩痛本質上屬本虛標實之證，髓海組穴為治本，三肩組穴為治標，從而達到標本同治的目的。髓海組穴均為頭部穴位組成，其中百會為百脈之會，貫達全身，針刺可疏通全身經絡氣血，調節機體陰陽平衡；風池屬足少陽膽經腧穴，足少陽經與陽維脈之會，風府為督脈腧穴，督脈與陽維脈之會，兩者穴負責將陽熱風氣輸散于頭頸各部，針刺可壯陽益氣，清熱散風，通關開竅；印堂、太陽均為經外奇穴，針刺印堂具有明目通竅、寧心安神的作用，針刺太陽具有提神醒腦、疏風散邪的作用。三肩組穴由肩髎、肩髃、肩貞組成，屬于局部取穴的治療方法[17-18]。肩髎為手少陽三焦經腧穴，針刺具有祛風濕、通經絡的作用，主治肩臂痛，上肢麻痹或癱瘓；肩髃穴為手陽明大腸經腧穴，針刺可補益患肩氣血，潤宗筋而利關節，有效緩解疼痛；肩貞為手太陽小腸經腧穴，針刺具有清頭聰耳、通經活絡的作用，主治肩胛疼痛，手臂不舉，上肢麻木。另外，中醫學認為缺血性腦卒中后偏癱肩痛為陰急陽緩之癥，針刺宜瀉陰補陽，即人體后外側的陽經腧穴宜用補法，進而達到降低肌肉張力，疏通經絡，調和陰陽的目的，進一步提升治療效果[19-20]。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，FMA評分及MBI評分高于對照組(P<0.05)，肩關節外旋、內旋、外展、后伸及前屈角度均大于對照組(P<0.05)。提示采用髓海組穴和三肩組穴針刺治療缺血性腦卒中后偏癱肩痛臨床療效較常規針刺取穴治療更佳，可有效緩解患者疼痛癥狀，促進肢體功能恢復，提高日常生活能力，改善肩關節活動度，標本兼治，從而能夠有效提高治療效果，值得臨床借鑒參考。