利多卡因聯合地塞米松霧化吸入對清醒插管全麻手術患者心血管應激反應的影響

王宏亮 張冬 牛晶 姜蕊 王學佳

(中國人民解放軍空軍軍醫大學第二附屬醫院麻醉科，陜西 西安 710038)

清醒氣管插管是臨床麻醉中的常用方法，但在氣管插管這一過程中，患者咽喉和氣管易受機械性刺激的影響出現心血管應激反應，導致心血管并發癥發生率的增加，嚴重甚至有致死的風險，因此，對于清醒插管全麻手術患者采取有效的干預方式降低心血管應激反應尤為重要。目前利多卡因是臨床常見藥物，具有抑制氣道反應的作用，但隨著研究的不斷深入，單純使用利多卡因效果存在局限，尤其是拔管對患者帶來的心血管反應更大，因此，本文探討利多卡因聯合地塞米松霧化吸入對清醒插管全麻手術患者心血管應激反應的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院于2019年2至2021年10月收治的擇期行清醒插管全麻手術治療的患者150例，隨機分為對照組和研究組，各75例。對照組中男45例，女30例；平均年齡(45.64±5.82)歲；ASA分級：Ⅰ級39例，Ⅱ級36例；平均體質量指數(23.54±0.71)kg/m2。研究組中男46例，女29例；平均年齡(45.69±5.71)歲；ASA分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級33例；平均體質量指數(23.49±0.88)kg/m2。納入標準：均符合清醒插管全麻治療指征；精神狀況正常、意識清楚；患者知情同意；美國麻醉師協會(ASA)分級顯示為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：合并消化系統疾病者；對麻醉和治療用藥存在過敏跡象者；重度通氣功能障礙者；合并凝血功能異常者；肝腎功能異常者；存在長期服用阿片類藥物者。兩組患者一般資料比較差異有統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得本醫院倫理委會批準。

1.2方法 對照組：于手術前一天訪視患者，與患者做好充分的溝通和交流，以獲取患者在麻醉過程中的配合，簽署知情同意書，所有患者術前禁食8 h，禁飲6 h，肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥0.1 g.入室后于局麻下行橈動脈穿刺置管，連接多功能監護儀連續監測ECG、ART、 SPO2, 取穩定5 min后的數值作為麻醉誘導前的基礎值。然后使用2%利多卡因 (國藥準字：H31021869；生產單位：上海旭東海普藥業有限公司；規格：20 mL:0.4 g)10 mL含漱2 min后吐出，隨后將1.5%利多卡因0.1 mL/kg注入文丘里吸入面罩開始霧化吸入，連接10 L/min氧流量，可見到氣霧狀微粒噴出，吸入10 min后，清除鼻腔及口咽部分泌物，選擇6.5～7號加強氣管導管涂上潤滑劑后套在纖支鏡干上緩慢輕柔的把氣管導管經鼻腔插至咽部，尋找會厭和聲門，在聲門顯露滿意后，推進纖支鏡至氣管內并插入氣管導管。對精神緊張患者在顯露聲門后經纖支鏡對喉頭和氣管內噴注2%利多卡因3 mL～5 mL 加強氣管內表麻效果。成功后固定氣管導管。此時，患者完全清醒，可聽從醫務人員指令擺放至較舒適的體位，固定患者體位后給予舒芬太尼、依托咪酯乳化劑、羅庫溴銨進行麻醉誘導。研究組在上述操作的基礎上于氣管插管前使用地塞米松(廠家：國藥集團容生制藥有限公司；國藥準字：H41020036；規格：1 mL：5 mg)5 mg注入文丘里吸入面罩開始霧化吸入，10 min后行氣管插管，后續操作同對照組。

1.3觀察指標及評價工具[1]統計兩組嗆咳反應、插管情況 分別于麻醉誘導前(T1)、插管后即刻(T2)、拔管即刻(T3)和術后30 min(T4)連接心電監護設備，常規監測患者的皮質醇、血糖、去甲腎上腺素(NE)及腎上腺素(E)等指標水平并記錄，比較兩組不同階段的水平差異；統計兩組心血管并發癥發生率。

2 結 果

2.1兩組嗆咳反應、插管成功發生率比較 研究組嗆咳反應、插管失敗發生率均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組嗆咳反應、插管成功發生率比較[n(%)]

2.2兩組不同階段心血管應激反應指標比較 對照組和研究組T1～T3階段皮質醇、血糖、NE及E水平組內對比存在明顯差異(P<0.05)；其中研究組在T1～T3時的皮質醇、血糖、NE及E水平均低于對照組差異有意義(P<0.05)，T4階段兩組均有所恢復，差異無意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同階段心血管應激反應指標比較

2.3兩組心血管并發癥發生率比較 研究組心血管并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心血管并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

全麻時氣管插管是一種強烈的刺激，尤其對清醒患者可誘發明顯的心血管反應，以心率和血壓明顯升高為主要表現,該表現具有短暫且劇烈的特點。這與插管時對上呼吸道的機械性刺激有關。當上呼吸道的神經末梢受到刺激時,患者的交感神經興奮,導致腎上腺系統興奮性增高,血漿中兒茶酚胺濃度增高[5],對心血管系統產生極大的影響。因此如何降低清醒氣管插管時的心血管反應一直是麻醉界所關注的熱點問題,特別是在原有心腦血管疾患的病人更顯得重要。

現今很多的方法多著眼于應用調節心血管系統的藥物來加以治療,也有應用加深麻醉的方法來抑制心血管系統反應,但似難達到預防目的。利多卡因作為臨床常見藥物,在氣管插管時無論局部或者靜脈給藥都具有抑制氣道反應,明顯降低腎上腺系統興奮性的作用。近來,很多研究應用氣管導管套囊內利多卡因或堿化利多卡因注入來減少插管時的氣管咽喉部不適等，但對于清醒全麻誘導氣管插管時并不適用。地塞米松是臨床上較常見的糖皮質激素，能起到良好的抗炎、抑制免疫、降低毛細血管與細胞膜的通透性，從而減少炎性物質滲出，本研究嘗試將地塞米松與利多卡因霧化裝置，通過病人自主吸呼，將微粒化利多卡因吸入呼吸道。結果顯示：研究組嗆咳反應、插管失敗發生率均低于對照組(P<0.05)，且研究組在T1～T3時的皮質醇、血糖、NE及E水平均低于對照組，差異有意義(P<0.05)；研究組心血管并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)。由此說明利多卡因聯合地塞米松霧化吸入能夠降低清醒患者在進行氣管插管時的心血管反應，減少嗆咳和插管失敗率，我們推測這種改變與利多卡因吸入后對呼吸道粘膜表面產生局部表面麻醉,阻斷咽喉部機械感受器有關，配合地塞米松有強大的抗炎消腫作用,可提高機體對有害刺激的耐受力，降低機體對致病因子的反應。二者結合可有效減少嗆咳、屏氣及支氣管痙攣的發生，提高手術成功率，降低心血管風險。

綜上所述，為清醒插管全麻手術患者采取利多卡因聯合地塞米松霧化吸入,能夠降低患者在進行氣管插管時的心血管反應，減少嗆咳和插管失敗率，值得臨床推廣應用。