肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者內鏡治療后再出血及與門靜脈血栓的相關性

耿江濤 趙婭彬

(渭南市第一醫院消化內科，陜西 渭南 714000)

食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB)為肝硬化門靜脈高壓的常見并發癥，也是促使肝硬化患者死亡的重要風險因素。內鏡治療是清除肝硬化EVB患者靜脈曲張，減少出血事件的主要方法，但是仍有部分患者治療后發生再出血事件[1]。凝血功能、肝功能等多種因素與肝硬化EVB患者內鏡治療效果相關，其中門靜脈血栓(PVT)屬于肝硬化患者的常見合并癥，研究發現，PVT可促使門靜脈高壓嚴重程度增加，與肝硬化患者不良預后的發生明顯相關[2]。也有研究認為，食管胃靜脈曲張在內鏡治療過程中，可增加對血管的損傷，促使菌血癥等的發生，進而提高PVT發生風險[3]。因此，本文研究肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB)患者內鏡后再出血及與門靜脈血栓(PVT)的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年4月我院收治的肝硬化EVB患者220例，年齡28～76歲，平均年齡(51.88±14.54)歲，男178例，女42例，Child-Pugh分級中，A級68例，B級109例，C級43例，肝硬化病程1～9年，平均病程(5.18±2.34)年，肝硬化病因中，乙型肝炎112例，丙型肝炎56例，酒精性肝炎31例，其他21例。所有患者均知情同意。納入標準：符合肝硬化的診療標準[4]；由肝硬化門靜脈高壓所致EVB；均接受內鏡治療；資料齊全。排除標準：失血性休克；惡性腫瘤；肝移植；全身感染性疾??；近期免疫抑制劑使用史；合并大量腹水者；內鏡檢查禁忌癥；肝性腦??；嚴重肝腎功能異常；抗凝治療史；伴非靜脈曲張性消化道出血。

1.2方法 所有患者均在生長抑素、輸血等常規治療基礎上，行內鏡下食管套扎聯合組織膠注射術。全麻后，使用日本奧林巴斯WN-260型電子胃鏡進行治療，對于食管靜脈曲張破裂出血，將食管黏膜表面的曲張靜脈螺旋向下逐條套扎。隨后選擇胃底靶血管進行組織膠注射，將注射針刺入后，依次進行碘化油1.5 mL、組織膠、碘化油1 mL的注射，其中組織膠注射劑量為1 mL/cm3，隨后對注射部位進行觀察，未見活動性出血后，退鏡。

1.3觀察指標[5-6]治療前后療效評估；評估肝硬化EVB患者內鏡治療效果影響的危險因素(年齡、性別、肝硬化病因、EVB史、肝硬化病程、Child-Pugh分級、PVT部位、靜脈曲張程度、門靜脈主干內徑增寬、輸血量、脾臟厚度)；入院后，抽取患者空腹靜脈血，使用深圳邁瑞BS200生化分析儀測定血紅蛋白(Hb)、谷丙轉氨酶(ALT)、總膽紅素、血糖、D-二聚體。

2 結 果

2.1內鏡治療效果 220例患者經內鏡治療后，均止血成功，治療有效率100%。其中57例患者發生再出血，再出血率25.91%。

2.2影響肝硬化EVB患者內鏡治療效果的單因素分析 將再出血患者57例納入再出血組，163例未出血患者納入對照組。結果表明，兩組的Child-Pugh分級、PVT部位、門靜脈主干內徑增寬率相比，差異具有統計學意義(P<0.05)，其余指標兩組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響肝硬化EVB患者內鏡治療效果的單因素分析n/%

2.3影響肝硬化EVB患者內鏡治療效果的危險因素分析 將Child-Pugh分級、PVT部位、門靜脈主干內徑增寬納入影響肝硬化EVB患者內鏡治療效果的二元logistic分析中，結果表明，Child-Pugh分級、PVT部位、門靜脈主干內徑增寬均為影響肝硬化EVB患者內鏡治療效果的危險因素(P<0.05)。其中與Child-Pugh A級相比，Child-Pugh B級和C級患者內鏡治療后發生再出血的風險更高，與無PVT患者相比，PVT位于門靜脈主干及分支的患者內鏡治療后發生在再出血的風險更高，單純門靜脈主干、單純門靜脈分支與無PVT患者相比，再出血風險差異無統計學意義。見表2。

表2 影響肝硬化EVB患者內鏡治療效果的危險因素分析

3 討 論

肝硬化EVB患者常選擇內鏡食管套扎、組織膠注射等方法進行治療，但是約22%～37%的患者在治療后可發生再次出血，明顯影響患者預后[5]。PVT是指位于門靜脈主干、腸系膜靜脈等門靜脈系統的血栓，可導致門靜脈微循環受阻，促使門靜脈高壓的形成，加重對肝臟的損傷[6]。通過了解肝硬化EVB患者內鏡治療效果的影響因素及與PVT的相關性，有助于優化治療方案，為內鏡治療效果的提升提供參考。

本研究中，所有患者均治療有效，提示內鏡治療肝硬化EVB的療效確切，這可能是由于套扎術可通過對食管曲張靜脈血管進行套扎，促使其缺血性壞死，達到根治靜脈曲張的作用；組織膠注射可促使胃曲張靜脈內壁增厚，以及管壁的閉塞，進而使曲張靜脈消失。但是單一治療根除效果有限，二者聯合應用下，組織膠注射能夠抑制胃部血流進入食管靜脈，進一步減輕食管靜脈曲張，進而達到良好的治療效果[7]。

本研究發現，門靜脈主干內徑增寬、門靜脈主干及分支PVT、Child-Pugh分級均為影響肝硬化EVB患者內鏡治療后再出血的危險因素，其中門靜脈主干內徑增寬可促使入肝血液流速下降，加大門靜脈壓力，增加食管胃靜脈曲張嚴重程度，進而使EVB發生風險提高[8]。因此對于肝硬化患者，應將門靜脈主干內徑納入常規監測中，并積極進行預防，以降低EVB的發生率。PVT可造成門靜脈主干、腸系膜靜脈等門脈血管系統的阻塞，其中當PVT同時累及門脈主干及分支時，肝硬化EVB患者內鏡治療后再出血率最高。這可能是由于隨著PVT累及部位的增多，患者血液高凝狀態嚴重程度逐漸增加，使肝臟血流減少，門靜脈壓力進一步增加，EVB風險提高[9]。因此，建議對合并PVT，尤其是累及門脈主干及分支PVT的肝硬化患者，應對患者進行綜合評估，在不增加出血風險的基礎上，積極開展抗凝治療，以延緩PVT進展，促進血栓再通，降低EVB發生風險。Child-Pugh分級主要從腹水、凝血功能、肝性腦病等方面評價患者肝功能，隨著分級越差，肝臟血竇異常率增加，促使門靜脈血液循環減慢，血管壓力明顯提高，進而使胃側枝循環中血流量上升，食管管壁厚度下降，EVB風險增加[10]。因此，建議對Child-Pugh分級B級、C級的肝硬化患者應定期胃鏡隨訪，對發生食管胃靜脈曲張的患者進行積極治療，以降低EVB風險。

綜上所述，門靜脈主干內徑增寬、門靜脈主干及分支PVT、Child-Pugh分級B級、C級均與肝硬化EVB患者內鏡治療后再出血相關。臨床上對于具有上述危險因素的患者，應密切隨訪，根據個體情況適時開展抗凝治療，以減少EVB發生風險，促進患者預后的改善。