胸膜結核瘤的臨床特征及發病高危因素分析

高衛衛 楊楠 尹春陽 曾誼

胸膜結核瘤(pleural tuberculoma，PTM)是指胸膜結核性病變中逐漸出現纖維結締組織增生、胸膜粘連以及干酪樣壞死灶，最后局部病變吸收濃縮成為纖維組織包裹的干酪性團塊，多發生于結核性胸膜炎(tuberculous pleurisy，TPE)之后，影像學表現為單發、少數為多發形態，有橢圓形、“D”字形、乳頭狀以及圓形病灶，增強CT可見包膜強化、病灶內部壞死的瘤樣病灶[1-4]。大量的臨床研究發現[5-6]，幾乎所有的PTM患者有同側TPE病史，多數是在TPE經抗結核治療后或胸水完全吸收后緩慢、隱匿地出現，也有學者認為PTM是TPE在胸水吸收過程中纖維組織包裹、進一步濃縮形成的干酪球形病灶，是TPE的轉歸之一[7]。PTM雖為良性增殖性病灶，但肺部可廣泛累及，不經積極治療，部分病灶會不斷增大、數目增多，嚴重影響疾病預后。目前PTM的具體發病機制尚不清楚，為進一步總結PTM的臨床特征分析該病的罹患高危因素，我們通過總結56例PTM的臨床特征，并與60例TPE治療痊愈、未合并PTM的患者進行對比，探討PTM的罹患高危因素。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年4月至2021年4月南京市第二醫院診斷為PTM的患者為病例組，隨機選取該時間段患TPE，經治療后痊愈、未罹患PTM的患者為對照組。病例納入標準：(1)診斷標準符合中華醫學會制定的《臨床診療指南結核病分冊》[8]的PTM和TPE患者；(2)初次診斷的PTM和TPE；(3)患者同意入組，并簽署知情同意書。病例排除標準：(1)合并基礎疾病，如自身免疫性疾病，如銀屑病、炎癥性腸病、慢性腎病、類風濕性關節炎、HIV感染、哮喘以及神經系統疾病，包括帕金森病和多發性硬化癥；(2)既往及目前正在使用免疫調節藥物(包括糖皮質激素、免疫抑制劑)的患者；(3)孕婦或哺乳期婦女。兩組患者的治療方案均依據中華醫學會關于結核病的治療指南[9]采用全身標準或延長化療方案：3HRZE/9HRE(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺3個月，異煙肼和利福平維持9個月，隨訪時間為6個月。

二、研究方法

首先回顧性分析56例PTM的臨床資料、總結其臨床特征；其次，比較病例組與對照組臨床、影像學、胸水和實驗室檢查結果，分析罹患PTM的高危因素。影像學讀片由兩名經驗豐富的放射科副主任醫師獨立評估。本研究經南京市第二醫院倫理委員會批準(編號：2013-LY-kt022)，所有入組患者均簽署知情同意書。

三、 實驗室操作

外周血流式細胞學分析。所有患者在入院后采集清晨空腹靜脈血10 mL經肝素抗凝，通過密度梯度離心后獲得外周血單核細胞1×106/L，在 37 ℃下用重組 ESAT-6 和 CFP-10 蛋白(Lionex，Braunschweig，德國)的混合物刺激 16 h。然后使用以下抗體：CD3、CD4、CD8、HLA-DR、和 Ki-67進行染色后上機檢測。用CellQuest軟件(BD Biosciences)分析數據。

四、統計學方法

結 果

一、共納入符合條件的PTM患者56例，其中，男性27名，女性29名，平均年齡為(29.04±6.95) 歲。所有PTM患者都有TPE病史，PTM 發病時間為罹患 TPE 后(4.29±2.34)個月。35 例(62.50%)患者為單一病灶，PTM 病灶多見于下肺葉(75%)(詳見表 1及圖1、圖2)。

二、 兩組患者的臨床特征、影像學、胸水和實驗室檢查的比較

1 病例組56例，對照組60例。病例組與對照組在性別、年齡、臨床癥狀、胸膜炎部位和合并癥方面無統計學差異(P>0.05)。2組患者常見的癥狀為咳嗽伴或不伴咳痰、發燒和氣喘，最常見的合并癥是糖尿病，其次是慢性腎病。在合并的肺部影像學比較中，病例組合并胸膜增厚明顯高于對照組(44.64%vs23.33%，P=0.02)，纖維條索影(25.00%vs31.67%，P=0.43 )、斑片磨玻璃影(21.43%vs25.00%，P=0.65)和結節或腫塊(19.64%vs16.07%，P=0.51)病例組與對照組無差異。此外，病例組胸水中ADA 水平高于對照組(P<0.05)，胸水LDH及總蛋白組間無統計學差異(P>0.05)(詳見表1)。

表1 兩組患者的臨床特征、胸水、影像學檢查以及細胞免疫功能檢測結果比較

圖1 男性，28歲，6個月被診斷為TPE，給予3HRZE/6HRE治療。6個月后胸部CT顯示靠近胸膜的胸膜結節(如圖A、B所示白箭頭處)。病灶(箭頭所指)呈半圓形、邊界清楚、病灶包膜強化。CT引導下經皮肺穿刺組織病理結果顯示肉芽增生及慢性炎癥反應，抗酸桿菌染色陰性。

圖2 女性，16歲，4月前診斷為TPE，經3HRZE/6HRE抗結核治療后復查胸部CT見右側多發PTM(箭頭所指)

討 論

近年來，隨著輔助檢查技術的提高，尤其是CT引導下經皮肺穿刺的開展與推廣，加上國內外學者對PTM的進一步認識，該病發病率明顯增加。有學者認為PTM的形成與TPE在吸收過程中，過敏性滲出性病變在治療或機體免疫防御機制的作用下逐漸被吸收，而含有結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis,Mtb)的增殖性或干酪性病變在未經規范治療的情況下逐漸增大，形成纖維包裹的干酪樣壞死團塊影[11]，但該疾病目前主要以病例報道為主，發病機制仍處于探索、研究的初期階段，所以，進一步對PTM發病機制的探討非常重要。PTM臨床表現缺乏特異性，但從年齡分布上可以看出， 本研究結果顯示，PTM多為年輕患者，平均年齡為 (29.04±6.95) 歲，男女性別無差異。PTM的平均發病時間為TPE診斷后 (4.29±2.34) 個月，該結果與唐神結等[12]及周柳青[13]關于PTM臨床特征的研究結果一致，上述研究結果均顯示PTM 的發病時間在罹患TPE的 6 個月內發生，但也有臨床研究報道PTM 的發病時間在TPE的 3個月內[5]。在病灶分布上，單個結節病灶更常見，也有部分病例為多個病灶，左右肺的分布無差異，但多見于兩肺下葉，結合患者的胸膜炎病史，考慮PTM多見于下肺葉分布可能因胸水受重力影響相關，李曄等[14]在關于TPE患者伴發PTM的影響因素分析的研究結果也顯示，胸水的量與PTM的發病相關。

結 論

PTM的發病年齡較輕，多見于TPE治療半年內出現。罹患PTM的高危因素較復雜，胸膜增厚、ADA水平升高以及T淋巴細胞的活化失調可能是PTM的潛在危險因素。