陰離子間隙對判斷重癥肺結核預后的作用

張瀚文 陳效友

肺結核是世界性的重大公共健康問題，是死亡率排名第一位的傳染病[1]。國內對重癥肺結核的死亡率預測少有研究[2]。國際上對于判斷重癥結核預后的研究較多，Delia Goletti[3]等認為分枝桿菌DNA測定以及T細胞激活標志物CD27、CD38、及Ki67等水平，可以預測結核患者的預后，但因費用高昂，不適合廣泛應用。Dursun Tatar[4]等在對重癥結核患者的死亡率隨訪研究中，得出APACHE-Ⅱ評分對于重癥結核患者的死亡率有指導意義，但特異性極低[5-6]。

陰離子間隙(Anion Gap，AG)常用于診斷酸堿代謝紊亂，現有研究證實，血清AG水平可作為多種疾病的死亡率預測指標[7-11]。本次研究是評估于我院ICU住院治療的重癥肺結核患者的AG水平與預后的關系，旨為臨床工作在重癥肺結核的診療方面提供參考依據。

資料與方法

一、數據收集

回顧性分析2020年1月至2020年12月我科收治的100例重癥肺結核患者，實驗程序符合我院制定的倫理學批準,批號：SCR-2020-012。納入標準[10,12]：①確診為重癥肺結核，符合《肺結核基層診療指南(2018年)》[13]中的診斷標準，肺部影像學檢查顯示結核病變范圍超過3個肺野，肺部形成空洞和(或)長期排菌，血液檢測紅細胞沉降率快，患者伴有明顯結核中毒癥狀及嚴重并發癥；②年齡18周歲及以上；③患者知情并簽署知情同意書。排除標準：①入院24小時內死亡；②合并除肺結核外其他肺部疾病者；合并除肺結核以外其他傳染性疾病者；③合并免疫功能障礙者；④合并惡性腫瘤；⑤合并病毒性肝炎、癌癥等其他可引發肝腎損害疾病；⑥臨床資料不全或中途轉院、自行出院者。

二、方法

三、統計學處理

采用R 4.0.2版本進行統計分析，滿足正態分布的計量資料采用均數±標準差進行描述，差異性分析使用t檢驗。非正態分布的計量資料，采用中位數(四分位間距)描述，組間差異性分析使用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料用頻數(百分比)表示卡方檢驗進行組間差異分析。采用Pearson及Spearman相關分析AG與APACHEⅡ評分及實驗室指標的相關性。采用單因素及多因素Logistic回歸分析重癥肺結核的死亡率的影響因素。P<0.05即有統計學意義。

結 果

一、存活組和死亡組臨床資料比較

符合條件的100例重癥肺結核患者依據自入ICU后的病情轉歸情況，分為存活組及死亡組，對兩組的臨床數據進行研究。存活組共85人，女性占52.9%，中位年齡為42.0歲；死亡組共15人，女性占26.7%，中位年齡為57歲；兩組的年齡比較，P值<0.05，具有統計學意義(表1)。實驗室指標情況：存活組與死亡組兩組之間的WBC、Hb、Alb、ESR、CRP及AG等指標進行比較，P值均<0.05，有統計學意義(表1)。

APACHEⅡ評分情況：將APACHEⅡ評分分數劃分為四個等級，存活組中，APACHEⅡ評分為15～20分所占比例最大(87.1%)。死亡組中，>20分所占比例最大(60%)。兩組對比P<0.05，有統計學意義(表1)。

表1 存活組及死亡組病人基本資料、實驗室指標的比較

二、AG與APACHE Ⅱ評分及部分實驗室指標的相關性研究結果

本實驗采取Pearson相關系數(r)分析AG與APACHEⅡ評分及Alb、WBC及ESR之間的相關性。(表2)數據顯示，AG與APACHEⅡ評分呈正相關(r=0.281，P<0.05)。AG與WBC、Alb、ESR及CRP均有相關性(P<0.05)。但AG與Alb呈負相關(r=-0.344，P<0.001)，與WBC、ESR呈正相關(r=0.216，P<0.05；r=0.209，P<0.05)。采用Spearman相關系數分析AG與Hb、CRP之間的相關性。結果顯示，AG與CRP呈顯著正相關(rs=0.419，P<0.001)，與Hb呈顯著負相關(P<0.001)。

表2 AG與APACHEⅡ評分及部分實驗室指標之間的相關性

三、邏輯回歸分析影響重癥肺結核病人死亡的危險因素

應用邏輯回歸分析影響重癥肺結核病人死亡的危險因素，將(表1)中差異具有統計學意義的實驗室指標進行Logistic回歸分析，結果顯示WBC、ESR、CRP、AG及APACHEⅡ評分的OR值>1，且P<0.05，具有統計學意義。(表3)納入單因素Logistic回歸分析中有差異的變量(如AG、APACHEⅡ評分)進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示AG及APACHEⅡ評分的OR值明顯升高(表4)。

表3 單因素邏輯回歸分析實驗室指標與重癥肺結核病人死亡率的關系

表4 多因素邏輯回歸分析AG、APACHEⅡ評分與重癥肺結核病人死亡率的關系

表5 AG、APACHEⅡ評分及兩者聯合預測重癥肺結核患者病情嚴重度的AUC值

四、AG、APACHEⅡ評分以及兩者聯合對重癥肺結核病人嚴重程度的評估

通過繪制ROC曲線并計算曲線下面積(即AUC值)，比較AG與APACHEⅡ評分在評估重癥肺結核病人嚴重程度的準確性，以及判斷AG聯合APACHEⅡ評分能否改善評估性能。結果顯示，單獨應用AG及APACHEⅡ評分預測重癥肺結核患者病情嚴重度的AUC值分別為0.992(95% CI：0.98～1.00，P<0.001)、0.936(95% CI：0.892～0.981，P<0.001)。AG聯合APACHE Ⅱ評分的AUC值較單獨應用AG、APACHEⅡ評分明顯升高(AUC=0.998，95% CI：0.995～1.00)(見表5及圖1)。

圖1 單獨的AG及其聯合APACHEⅡ評分預測重癥肺結核患者病情嚴重度的ROC曲線

討 論

重癥肺結核的診斷、治療技術已經成熟，而預后的評估則相對空白。AG作為實用的參考指標，可以更準確判斷許多疾病及病理狀態中的酸堿平衡紊亂。近年來的國內外研究證明，AG也可以作為有效指標預測疾病的預后及判斷疾病的嚴重程度。DursunTatar[4]及Silva D.R.[14]對于預測指標和重癥肺結核死亡率進行了單變量分析與多變量分析，證實APACHE-Ⅱ評分對于重癥結核患者的死亡率有指導意義，血漿白蛋白水平與重癥肺結核患者死亡率呈反比，而AG與血漿白蛋白水平呈負相關[15]。因此，AG與重癥肺結核患者的預后有間接關系。

本次研究結果顯示AG與APACHEⅡ評分顯著正相關(r=0.381，P<0.05)，且與血漿白蛋白呈負相關(r=-0.344，P<0.05)，說明AG能夠在一定程度上判斷重癥肺結核患者的預后。另外，本實驗通過繪制AG、APACHEⅡ評分及兩者聯合在預測重癥肺結核患者嚴重度的ROC曲線，并計算各曲線下面積(AUC值)。研究結果發現，AG、APACHEⅡ評分以及兩者聯合的AUC值，分別為0.992、0.936、0.998，其中AG的AUC值高于APACHEⅡ評分，兩者聯合的AUC值最大。上述結果說明，AG值及APACHEⅡ評分與重癥肺結核患者的死亡率顯著相關(P<0.001)，兩者結合可以更準確的判斷重癥肺結核患者的預后。

究其原因，AG可幫助診斷混合型酸堿平衡紊亂,特別是對伴有代謝性酸中毒的混合型酸堿平衡紊亂的診斷，具有重要意義，而重癥肺結核患者多需要機械通氣[16],極易發生混合型酸堿平衡紊亂，這可以解釋AG與重癥肺結核預后的關系。另外，肺結核患者血液呈高凝狀態，重癥肺結核因長期臥床，血液高凝狀態更加嚴重，而抗凝藥物的使用并不充分，AG曾被證明與靜脈血栓有關。最后，重癥肺結核患者易并發其它重要臟器衰竭，如腎功能衰竭、心功能衰竭等，而這些疾病狀態都可以造成AG升高[17-18]。

本研究同樣存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，不可避免的偏差可能會影響研究結果的真實性；其次，樣本數量少，數據統計結果會有誤差，降低了研究結果的意義；第三，AG水平受多種因素影響，研究中有很多可以影響AG水平的變量是不可控制的；最后，僅選擇入ICU時血清AG水平這一單一數值來評估與全因死亡率之間的關系，沒有評估其動態變化對生存結果的影響，如有可能動態監測，可能對預后預測更有價值，還需要大規模前瞻性臨床實驗研究來證實。

結 論

AG能夠在一定程度上預測重癥肺結核患者的預后。AG聯合APACHEⅡ評分，可以更好的預測重癥肺結核病人的預后。血清AG作為預測指標，在重癥肺結核的預后指導具有一定的研究價值，可作為病情及預后的判斷參考。