成人胸腔巨大梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

唐靜 朱永勝 胡系偉

橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是起源于中胚葉原始干細(xì)胞的軟組織肉瘤，屬于高度惡性腫瘤，常見于兒童及青少年，成人RMS十分罕見[1]。絕大部分原發(fā)病灶位于頭頸、四肢、軀干、臀及肩胛等肌肉豐富的部位，而原發(fā)于肺或胸膜少見[2]，易被誤診為胸膜間皮瘤、大量胸腔積液及孤立性纖維性腫瘤等，本文回顧性分析1例胸腔梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤的臨床特點、免疫表型特征及診治經(jīng)過，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床對胸腔橫紋肌肉瘤的認(rèn)識水平。

臨床資料

患者，男性，36歲，因“胸悶、氣促1月余，加重半月”入院。自訴入院前1個月出現(xiàn)胸悶、氣促，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(2021年11月1日)行胸部CT檢查提示：右側(cè)胸腔大量積液并右肺壓迫性肺不張；血常規(guī)提示白細(xì)胞12.39×109/L，偏高，中性粒細(xì)胞9.26×109/L，偏高，中性粒細(xì)胞百分比74.9%,偏高，淋巴細(xì)胞百分比16.1%,偏低，余未見異常，血沉45 mm/h，C-反應(yīng)蛋白81.6 mg/L, 偏高，血生化、凝血功能、血腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能、傳染病篩查三項未見異常。遂行右側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)，胸腔積液常規(guī)示:顏色 血性，透明度 微渾，性狀 有凝塊，李凡他試驗陽性，紅細(xì)胞4+/HP，白細(xì)胞計數(shù)214×106/L，單個核細(xì)胞70%，多個核細(xì)胞30%。胸腔積液生化示: 總蛋白 63.70 g/L，腺苷脫氨酶 9.32 U/L、乳酸脫氫酶 883.2 U/L、葡萄糖 6. 21 mmol/L; 胸水CEA 0.76 ng/mL。考慮肺炎并類肺炎性胸腔積液，予抗感染、止咳化痰、胸腔穿刺引流等治療后，癥狀無明顯緩解，復(fù)查(2021年11月5日)胸部CT提示：右側(cè)胸腔大量積液并右肺壓迫性肺不張，為進(jìn)一步診治于2021年11月10日收入我科。患者既往3年余前因“右肘部骨肉瘤”行“右前臂截肢術(shù)”，術(shù)后進(jìn)行1次MAID2(吡柔比星、異環(huán)磷酰胺)化療后未再規(guī)律治療。否認(rèn)慢性病史、過敏史、家族遺傳病史。

入院后查體示呼吸22次/分，心率121次/分，右側(cè)呼吸運動減弱，右肺叩診呈實音，左肺為清音，聽診右肺未聞及呼吸音，左肺呼吸音粗， 未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。右前臂缺如，截肢術(shù)后改變，余查體未見陽性體征。(2021年11月10日)胸部增強(qiáng)CT提示右側(cè)胸腔巨大團(tuán)塊狀偏低密度影，增強(qiáng)病灶內(nèi)可見散在斑片狀強(qiáng)化，病灶邊界尚清晰，大小約21 cm×17 cm×11 cm，具惡性征象，孤立性纖維瘤？右側(cè)胸腔少量積液(如圖1)。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)11.3×109/L,偏高，余正常；血腫瘤標(biāo)志物：CA125 38.25 U/mL，NSE 18.94 U/mL，F(xiàn)er 1460.00 ng/mL，余未見異常；肝腎功能、凝血功能、乙肝五項、傳染病篩查三項均未見異常。完善顱腦MRI平掃、腹部增強(qiáng)CT、全身骨掃描均未見異常。

與患者及家屬溝通取得患者及家屬知情同意后，在局麻下行床旁超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮右側(cè)胸腔腫物穿刺活檢術(shù)。免疫組化結(jié)果：CK(-)，P40(-)，NapsinA(-)，TTF-1(-)，CgA(-)，CD56(+)，Syn(-)，CK5/6(-)，CK7(-)，Vim(+)，CD34(+)，STAT6(-)，Desmin(+)，B-Catenin(+)，S100(-)，SMA(-)，BCL-2(弱+)，CD99(+)，Ki-67(約20%+)。病理診斷為：梭形細(xì)胞腫瘤，考慮孤立性纖維性腫瘤。完善全身檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位占位性病灶，排除轉(zhuǎn)移可能，遂轉(zhuǎn)入胸外科治療，并于2021 年 11 月24日在全麻下行開胸探查術(shù)，術(shù)中見巨大腫瘤完全填滿胸腔，腫瘤呈魚肉樣，質(zhì)脆，表面光滑，與肺組織分界較清楚，肺組織受壓明顯，腫瘤累及壁層胸膜、縱隔及膈肌，遂行右胸腔腫物切除+胸壁、膈肌病變切除術(shù)，標(biāo)本送組織活檢。免疫組化結(jié)果(圖2)：(胸腔腫瘤)CD34(+)，Desmin(+)，ALK1(+),CD117(-)，DOG-1(-)，BCL-2(-)，S-100(-)，SOX-10(-)，EMA(-)，Vinentin(+)，SMA(-),CK(-)，CD99(+)，Myoglobin(-)，Myogenin(部分+)，MyoD1(+)，Ki-67(40%+)。

圖1 胸部增強(qiáng)CT示右側(cè)胸腔巨大占位

圖2 橫紋肌肉瘤常規(guī)染色和免疫組化標(biāo)記染色

(胸壁腫瘤)CD34(部分+)，Desmin(+)，ALK1(+),CD117(-)，DOG-1(-)，BCL-2(部分+)，S-100(部分+)，SOX-10(-)，EMA(-)，Vinentin(+)，SMA(-),CK(-)，CD99(+)，Myoglobin(-)，Myogenin(+)，MyoD1(+)，Ki-67(40%+)。(膈肌腫瘤)CD34(+)，Desmin(+)，ALK1(+),CD117(-)，DOG-1(-)，BCL-2(-)，S-100(部分+)，SOX-10(-)，EMA(-)，Vinentin(+)，SMA(-),CK(-)，CD99(+)，Myoglobin(+)，Myogenin(-)，MyoD1(+)，Ki-67(40%+)。病理診斷：(胸腔腫瘤)梭形細(xì)胞腫瘤，免疫組化標(biāo)記結(jié)果支持高分化橫紋肌肉瘤。(胸壁腫瘤)梭形細(xì)胞腫瘤，免疫組化標(biāo)記結(jié)果支持高分化橫紋肌肉瘤。(膈肌腫瘤)梭形細(xì)胞腫瘤，免疫組化標(biāo)記結(jié)果支持高分化橫紋肌肉瘤。

討 論

橫紋肌肉瘤屬于骨骼肌分化的原始間葉惡性腫瘤，是較少見的軟組織惡性腫瘤，但在兒童中較為常見，占兒童年齡段惡性軟組織腫瘤的4% ～8%,其中大多數(shù)起源于泌尿生殖道, 主要在膀胱[3]。橫紋肌肉瘤較少發(fā)生在成人，而發(fā)源于成人的胸膜或肺組織更是罕見。

2013年《WHO軟組織與骨腫瘤分類》(第4版)[4]首次將橫紋肌肉瘤按形態(tài)學(xué)分為4種亞型：胚胎性橫紋肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma，ERMS)、腺泡狀橫紋肌肉瘤(acinar rhabdomyosarcoma，ARMS)、多形性橫紋肌肉瘤(pleomorphic rhabdomyosarcoma，PRMS)以及梭形細(xì)胞/硬化性橫紋肌肉瘤(spindle cell/sclerosing rhabdomyosarcoma，SRMS/ScRMS)。由于SRMS和ScRMS 在形態(tài)學(xué)上有重疊且關(guān)系密切，故將這二者合為一個新的獨立亞型，稱為SRMS/ScRMS，此型在臨床上極為少見，在已有的病例報告中，大多見于男性兒童，以睪丸旁最常見，其次是頭頸部，其發(fā)病率約占所有RMS的3%～7%[5-6]。

成人SRMS好發(fā)于頭頸部，也有發(fā)生于前列腺、子宮、陰囊及骨的相關(guān)報道[7-9]，而原發(fā)于肺或胸膜者臨床較少，查閱近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn)均只見個案報道，未見大樣本量分析，可見發(fā)生于胸腔的SRMS病例極其罕見。

胸腔橫紋肌肉瘤的臨床表現(xiàn)多為胸腔內(nèi)占位性病變或胸腔積液的相關(guān)癥狀，常以胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰為主，咳嗽多為刺激性干咳，病程可長可短，多于癥狀出現(xiàn)數(shù)十天至數(shù)月后就診[10]。本病例為36歲男性，以胸悶、氣促為主要臨床癥狀，病程中偶有咳嗽，伴少許咳痰，無發(fā)熱、盜汗、咯血、胸痛癥狀，胸悶、氣促癥狀隨時間逐漸加重，最初于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺炎并類肺炎性胸腔積液，并予抗感染治療無效，后轉(zhuǎn)診至我院我科，完善血腫瘤標(biāo)志物中CA125 38.25U/mL(參考值0～35U/mL)，NSE 18.94U/mL(參考值0～16.3U/mL)，均為輕度升高且無特異性，F(xiàn)er 1460.00 ng/mL(參考值30～40 ng/mL)明顯升高，但該指標(biāo)并不是腫瘤的特異性指標(biāo)，其也可見于一些良性疾病，如急慢性感染、急慢性肝炎、腎病綜合征、血液系統(tǒng)疾病等；胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為右側(cè)胸腔巨大團(tuán)塊狀偏低密度影，病灶邊界尚清晰，伴少許胸腔積液，縱隔向左側(cè)移位，肺門、縱隔淋巴結(jié)未見腫大，遂行床旁超聲引導(dǎo)下腫塊穿刺活檢及免疫組化結(jié)果考慮孤立性纖維性腫瘤，完善全身相關(guān)檢查未見轉(zhuǎn)移征象，故于外科行手術(shù)治療，最終通過手術(shù)切除標(biāo)本活檢病理確診為梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤。

成人原發(fā)性SRMS是一類非常罕見的疾病，發(fā)病率極低，且臨床表現(xiàn)和影像學(xué)均缺乏特異性，常使診斷困難，尤其是發(fā)生在胸腔者，因位置較深，且易與肺癌、胸腔積液、胸膜間皮瘤等常見胸部疾病相混淆，尤其是當(dāng)病變組織巨大，胸部CT表現(xiàn)為形態(tài)尚規(guī)則，凸向胸腔生長，臨近肺組織受壓明顯，增強(qiáng)后呈不均勻斑片狀強(qiáng)化等特點[11]，易與孤立性纖維性腫瘤混淆，從而導(dǎo)致診斷更加困難，容易出現(xiàn)誤診誤治。結(jié)合該病例，該患者入院時胸部CT即考慮孤立性纖維性腫瘤，后經(jīng)腫物穿刺活檢及免疫組化標(biāo)記結(jié)果也考慮孤立性纖維性腫瘤，若不行腫物切除術(shù)及手術(shù)標(biāo)本組織活檢及病理檢查，該患者即被誤診為孤立性纖維性腫瘤。孤立性纖維性腫瘤是一類起源于胸膜間皮下樹突狀間質(zhì)細(xì)胞、生長緩慢的腫瘤，大部分為良性、交界性，僅有10%～20%為惡性[11]，其手術(shù)方式及化療方案均與橫紋肌肉瘤不同，若診斷錯誤將給患者造成巨大傷害及延誤最佳治療時機(jī)。

SRMS其腫瘤細(xì)胞常表達(dá)Desmin、Myogenin、MyoD1、Myoglobin等肌源性標(biāo)志，常不表達(dá)上皮標(biāo)志(CK、EMA等)及神經(jīng)源性標(biāo)志(S-100、SOX-10 等)，部分SRMS還可異常表達(dá)CK、S-100、NF、CD56、CD99、CD20、CD34、CD117等，其中CD56、CD99 在 SCRM 中陽性率高達(dá)95%和100%[12-13]。本病例中，該患者腫瘤細(xì)胞均表達(dá)Desmin、Myogenin、MyoD1，部分表達(dá)Myoglobin等肌源性標(biāo)志，同時CD99陽性，而CK、EMA、S-100、SOX-10、BCL-2陰性，Ki-67增殖指數(shù)40%+，與文獻(xiàn)[13]報道相符。該患者腫瘤細(xì)胞均表達(dá)CD34，該指標(biāo)是目前用于診斷孤立性纖維性腫瘤的一線免疫組化標(biāo)志物，且同時表達(dá)CD99(在孤立性纖維性腫瘤中表達(dá)陽性率88.6%)，分析這是導(dǎo)致最初誤診為孤立性纖維性腫瘤主要原因，另一原因是由于穿刺標(biāo)本送檢組織較小，標(biāo)本少，且在局部取材，無法反應(yīng)整個腫瘤組織情況，同時在今后的工作中，應(yīng)盡可能多做幾個免疫組化標(biāo)記協(xié)助診斷，避免誤診漏診。

成人SRMS是高度惡性腫瘤，呈高度侵襲性，預(yù)后差。其治療具有特征性，制訂治療方案前要根據(jù)患者的腫瘤部位、分期、年齡等因素決定。目前的主流治療方法仍以手術(shù)治療為主，同時根據(jù)患者年齡、病灶部位、腫瘤分期選用放療聯(lián)合化療的綜合治療方式，從而提升臨床治療效果。有研究顯示[14]，化療在橫紋肌肉瘤治療中占有重要地位，也是各類軟組織肉瘤中療效最好及最敏感的，其長期生存的療效是外科手術(shù)所不能達(dá)到的，合理選用化療、手術(shù)及放療的綜合治療方式，已使橫紋肌肉瘤的2年生存率超過了70%。結(jié)合本案例，患者已行根治性手術(shù)切除，術(shù)畢探查右肺復(fù)張良好，血運可。術(shù)后胸悶、氣促癥狀明顯緩解，并予VAC方案(長春新堿、放線菌素D和環(huán)磷酰胺)化療，目前在進(jìn)行第二周期化療中，一般情況尚可，暫無術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，后續(xù)將繼續(xù)對其進(jìn)行隨訪，以了解其2年生存及長期預(yù)后情況。