基于DRG付費模式下的公立醫院績效考核管理

王亞平

隨著我國醫療衛生體制改革深入發展，相關改革措施也在逐步實施。醫保支付模式的改革是整個流程中十分關鍵的一個環節，通過診斷相關組支付將逐步成為醫療機構的主要支付手段。目前，各地醫院積極推行DRG醫療保險付費模式，DRG付費模式逐步顯示出其優勢，DRG付費模式可以兼顧患者、醫院和政府部門利益，具有較大的推廣價值。

一、DRG付費模式概念及特征

DRG付費模式主要指根據病人病情、醫療資源消耗、治療方式來劃分，并根據病人實際情況來確定醫療費用的標準，這是一種預付費醫療服務。DRG付費模式具有如下特征：一是覆蓋性，DRG系統可以對住院病人進行分級，使所有達到標準的病人都能得到DRG付費模式益處，從而降低醫療費用和風險。二是費用一致性，DRG付費模式根據成本數據來計算，如果某一種DRG付費模式恰好與全部案例的平均費用相符，那則可以把其設為“1”。三是動態調整特性，DRG付費模式可以根據CMI來反映醫院治療狀況，從而對醫療支出進行動態調整，使目前患者分級更具科學性。四是可比性，DRG支付系統的標準一致，可以通過多次對比來判斷臨床相似度和資源使用情況，從而給出更為有效的對比標準。

二、DRG付費模式對公立醫院績效考核的影響

（一）DRG付費模式影響公立醫院績效分配指導思想

自DRG付費模式實施后，醫院必須要追求效益高質量增長，注重精細化運營，強化成本管控為主導。DRG付費模式改變了患者支付模式，對醫院績效組織和管理、評價指標的選擇以及成本計算方法均有重大影響，這就需要醫院著力提高醫療服務能力，改善醫療服務質量，從而強化醫院診療服務水準，避免出現不合理診療服務。例如，科室要多得績效，既往需要多收入才能拿到，DRG付費模式推行后，如果醫院績效模式不變，即使開支再大，醫保也不一定買單，便會導致增收不增。因此，對業績模型的一個重要影響即必須要轉變績效導向觀念。

（二）DRG付費模式影響公立醫院績效成本考核

長久以來，部分公立醫院為了防止藥品使用率超過標準，避免醫療糾紛，經常會對患者進行無謂檢查，且因醫療費用不合理，醫生會從中獲利，這就是所謂的“以技補醫”。在DRG付費模式改革后，根據病例臨床診斷、個體特點及治療方式對病例進行分組，醫療保險經辦機構會按照病例分組對繳費標準進行預先確定，基于DRG評價醫療服務績效，關注效率、安全及容量等指標，針對醫院服務能力進行全面評價。同時，原有醫院模式對于降價藥物和耗材，并沒有太多重視，一些領導人員認為此種模式會對醫院利益造成影響。所以，醫院和醫生的降價積極性和主動性有待提升。然而，DRG醫療費用便不同，醫院需格外關注藥物和材料價格，相應的績效分配也要嚴格控制。另外，DRG付費模式改革后，醫院要清楚每一種疾病付費，避免出現無限制增加費用的情況，這也是DRG付費模式實施的重要原因。因此，在實行DRG付費模式后，醫院要根據醫療保險需求，對醫院績效進行評估，并對績效計算模型進行精確設計。

（三）DRG付費模式影響公立醫院績效管理成效

DRG付費模式下，病歷首頁質量會影響病人收費情況，所以要從每一張病歷中獲得利益，避免DRG付費的病人不了解DRG收費。眾所周知，主要診斷、次要診斷、并發癥、病歷首頁問題等因素都會影響到醫療費用發放，將會為病人享受的醫療服務造成巨大沖擊。此外，醫院還必須注意業務效率，包括門診、住院、出院、占用床日及手術級別等，其中“質效”包括醫療項目風險、DRG相關指標、成本控制、醫德醫風、患者滿意度等。因此，醫院必須改革原有績效管理方式，重新設計績效方案。在DRG收費制度改革之后，醫院推行“同病同價”，這就要求各級醫院必須建立特色專科，推動醫療服務變革，改善醫院績效管理。

三、公立醫院績效考核現狀

（一）公立醫院領導意識不強

目前，諸多公立醫院對績效考核的認知并不充分。究其原因，在于醫院領導對績效考核機制目標與價值缺乏全面、正確的理解。醫院領導普遍認為績效考核是對醫院工作人員工作效率與業績進行評價，而忽略對各部門的績效考核。另外，一些醫院領導把績效考核看成是簡單的工資及獎金分配方案，這是醫院科學建立績效考評體系過程中的一大障礙，如果未形成正確、全面的認知，將不能對醫院改革產生積極作用。

（二）公立醫院缺乏崗位責任分析

績效考核的一個重要前提是要對崗位責任進行準確分析，因每個人工作崗位、工作內容及工作范圍不同，如果切實精確到崗位職責分析，很可能導致相應指標偏離，影響到績效考核客觀公正性。目前，一些醫院對各個崗位工作，都有了一定規定，但并不明確，這很容易導致相應的績效評價指標不夠準確，出現模糊現象，可操作性不強。

（三）醫院各科室特色不突出

公立醫院內部科室諸多，因科室不同，工作內容和強度也大有差別，工資和收入也會有一定區別。現實中，諸多醫院的業績評價，都是統一進行，按照簡單標準衡量，比如手術成本指標，相比其他科室而言，外科的這一指標更高。由于手術室里醫療器械較多，所以病人花費也較高，但績效考評并沒有針對病人的不同進行考核，所以很多人都被當成了績效考核“犧牲者”，很難調動其工作熱情。

四、DRG付費模式下公立醫院績效考核管理的有效策略

（一）強化DRG和績效考核管理的整合

一方面，落實績效管理目標。實現醫院整體戰略目標，是醫院信息化管理工作的重要舉措，也是醫院信息化管理工作的重要目標。如果未確定醫院戰略，醫院的IMPS將失去支持和指引作用。所以，將DRG與IPMS相結合，可以更順利地達到醫院發展戰略和績效管理目標。把DRG有關指標引入到醫院績效管理系統中，可以對醫院整體實力進行全面評價，節約日常經營費用，提高醫院的可持續發展能力。例如，提升DRG綜合素質指數，推動人才平衡發展。同時，通過提升各部門CMI指標，提升醫院在業內的影響力，并推動專業技術人員的培養與發展。此外，對DRG患者權值和費用控制程度的評價，可以激發醫務人員的積極性，促使其節約操作費用。

另一方面，重視加大績效組織管理力度。組織管理是實現醫院績效管理的根本方法，但當前醫院管理人員對DRG付費模式的作用認知不足，認為DRG付費是病案首頁質量問題，屬于個案。因此，僅將DRG相關研究放在病房中，而不能充分理解DRG在醫院內部管理中的作用。在醫療保障方面，DRG不僅僅是一種支付手段，更像是一種管理手段。DRG核心是價格機制的變化，為醫院經營管理帶來諸多新挑戰，對醫院績效管理產生重要影響。

（二）建構DRG績效評價體系框架

一方面，在具體的績效指標體系設計中，要充分反映其動態、公益性、持續性和系統性特點。在按照指標維度進行實際排序時，必須堅持基于醫療業務的發生邏輯。一是要清楚公立醫院對資源的利用狀況，再根據業務范圍，逐步從經濟、收費、工作效率、工作量及醫療管理等方面進行分析。二是合理運用DRG工具，科學調整相關指標，確定評估重點，一般從醫院自身發展潛力和醫院公益性兩個維度來衡量，分析醫院創新發展能力和病人對醫院服務的滿意度，以此來反映公立醫院績效評價工作的綜合性。

另一方面，對DRG績效考核系統所涉及的指標進行細化，包括滿意度、事業規模、創新發展、醫療服務質量、服務效率、經濟運營、收費水平等。在建立我國公立醫院績效考核體系的基礎上，通過KPI、平衡計分卡、目標管理等手段全面地考慮到國家政策取向，并結合醫院可持續發展和病人健康需求建構更為完善的DRG績效評價體系。

（三）優化公立醫院績效分配制度增強競爭能力

在DGR付費模式下，同一地區醫院之間的醫療服務水平相差過大，勢必會導致醫療費用支付壓力，進而影響到醫療收入。為了增加醫院收入，醫院要提高醫療服務質量，提升病人滿意度，保證更多病人來院就診，減少住院病人數量，從而減輕醫療費用的負擔。另外，由于DRG支付模式的存在，對醫院成本核算、業績管理產生極大影響，便需要建立一套科學的費用計算策略，采用科學分析、統計等手段，對不同疾病的費用和收費標準進行統計，并結合實際情況，加強對各病種費用的控制。為此，要在新DGR付費模式下實現公立醫院收益增長目標，就需要提升醫院競爭能力，而績效分配改革就需要把重點放在提升醫院競爭力這一層面。

（四）績效考核制度要與醫院經營體制相適應

為適應DRG付費模式變革，各級醫院先要建立績效管理隊伍，以提升DRG的經營和收益分析。同時，要強化各科室管理，尤其在臨床科室中實行分級管理，主要以技術指標、效率指標、成本指標等指標為分級指標，對各部門進行重點管理。加強對公立醫院醫療質量全程監控，強化治療效果。另外，建立一套與DRG支付方式相適應的績效分配機制，并將DRG的核心指標引入到績效考核系統中，從而實現對醫院管理方式的變革目標。

（五）加強公立醫院病案首頁質量管理

DRG是公立醫院實施績效管理的重要手段，有助于規范公立醫院的臨床診療，促進醫院對疑難危重病人的治療。DRG以病歷首頁為基礎進行數據分析，所以病歷首頁的質量直接關系到病人的繼續考核。因此，建立完整的病案首頁管理系統非常重要，具體來講應體現在下面幾點：一是對病歷首頁進行全面的檢查，及時發現病歷首頁的數據和信息。二是按照國家衛健委頒布的《住院病案首頁數據質量評分標準》，對首頁數據進行打分，并將其納入績效考評。三是對住院病例首頁相關字段進行組合檢查，如住院狀態和出院狀態。四是對住院花費低于10元、高于2百萬元的病人進行重點監測，并對60天以上的病人進行嚴格審核。五是對疑似未納入研究的病人進行調查，找出病因不明的病歷。六是對住院死亡病例、住院費用較高、住院時間較長的病例及復診病例等進行專項檢查。四是縮短病案收集時間，使病案分類編碼周期減少至出院三日，提高了DRG入組比例，保證住院病案質量。

（六）建立以公立醫院效益為導向的績效考核指標體系

公立醫院各個科室，由于工作性質和強度大有區別，技術難度、風險程度也各不相同。所以，在醫院里建立統一績效考核體系執行同樣績效分配方案顯然不科學，無法達到合理績效激勵效果。公立醫院績效改革時，需把績效考評與各部門及各崗位醫護人員進行關聯，并對各崗位醫護人員進行分級考核。以醫改為契機，在醫院績效改革中，要對績效考核體系進行合理劃分，并根據不同科室特點和現實條件，建立相應的績效考核指標和評估標準，從而建立相應的績效考核體系。例如，在醫生績效分配方面，可以考慮引進RBRVS及DRG等。對于醫技護理人員，由于其技術難度等方面差異較小，可以采取工作量與工作質量相結合的評價辦法。然而，在行政后勤方面，則可以在一定程度上，通過KPI方式，通過嚴格崗位定編，并根據具體的工作條件實行KPI績效考核。

（七）注重績效管理視野下的醫院費用管理

在績效管理視野下，醫院成本核算的目標是長期發展及提高績效，若只關注目前的少量盈余，忽視技術創新、服務質量和成本控制，則可能隨時面臨被淘汰的風險。加強醫院成本管理和績效管理是一種創新的管理方式，可以切實增強醫院成本節約意識，從而有效地控制和減少醫院的經營費用，同時也能有效地提高醫院的經營效率和服務水平。首先，要把全成本觀念引入到醫院的績效管理中，使職工建立起全成本觀念。醫院的全部成本包括人員、藥品、耗材、固定資產折舊、無形資產攤銷等，以及輔助科室和管理部門的間接費用。只有把直接費用和間接費用都列入費用核算范圍，才能真正體現醫院的實際開支。其次，若想使醫療費用會計制度規范化，必須有規范費用計算程序，如明確費用分配原則，公立醫院可以使用作業成本法進行項目成本核算及病種成本核算。在此基礎上，可以將成本核算成果運用到績效評價指標中，如成本效益等，并將其納入績效評價系統。最后，將其結果反饋到各個部門。在有需要的情況下，組織各部門進行績效訪談，以達到激勵員工工作積極性、改善工作業績、節約醫療費用、改善醫院經營效益的目的。

結語：

我國人口老齡化的趨勢無法回避，群眾健康需求日益增長，迫切需要推進衛生體制改革，才能順利推進醫保支付和慢性病改革。若想滿足人民群眾醫療支出需求及提升醫院收入，醫院應積極引入DGR付費模式控制手段。在堅持公益性基礎上，公立醫院應有效控制費用，不斷提升醫療服務質量和效率，進而推動醫院可持續發展。