一切為了婦女生殖健康
——我們這十年

黃禾，田秦杰

(1.北京大學第一醫院，北京 100034；2.中國醫學科學院北京協和醫院，北京 100730)

人的健康是一切發展的基礎。婦女是人類文明的開創者、社會進步的推動者，是全面建設社會主義現代化中國的重要力量。婦女健康直接影響家庭和全社會的健康水平，是實現健康中國戰略目標的重要組成部分。在過去的十年里，一切為了人民健康、為了婦女健康，黨和國家高度重視發展婦女健康事業，發布了新的《中國婦女發展綱要》，婦女健康的目標和內容由“提高健康水平”逐漸轉變為重視婦女全方位全生命周期的衛生保健服務并關注心理健康、提高健康素養。關注婦女全周期生命健康是每個醫務工作者義不容辭的責任，為此，在過去的十年，婦女生殖健康工作者按照黨和國家的要求，秉持促進與改善中國婦女的生殖健康的理念，不斷努力，組織和完成了下列與婦女健康息息相關的工作。

一、生育力保護和輔助生殖的規范化

隨著晚婚、晚育婦女人群的不斷增加，2016年中國高齡妊娠女性人口占比已升高至31%，尤其自2021年6月起，隨著國家“三孩政策”的落實，更多女性尋求生育治療，使得卵巢功能和生育力保護、生育力促進越來越受到關注和重視。2016年我國專家經過嚴謹的研究和討論，發表了“早發性卵巢功能不全的激素補充治療專家共識”[1]，對卵巢早衰和早發性卵巢功能不全有了明確的定義和治療規范；2020年發布了“多囊卵巢綜合征相關不育治療及生育保護共識”[2]，對這一常見的影響女性生殖疾病的治療做了系統的闡述與規范指導。近期，《生殖醫學雜志》還發布了國內“卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識”[3]，為盡早發現、診斷、治療卵巢儲備功能減退、改善生育結局提供幫助。這些改變不僅體現了醫學的嚴謹和規范，也體現了醫學人文關懷的進展。

導致年輕女性卵巢功能衰退、生育力喪失的常見原因是惡性腫瘤的放化療治療對于卵巢組織和功能的損害，也有一部分女性的原因不明，可能與遺傳相關。數據顯示中國每年需要生育力保護或保存的女性達200萬，在過去十年里，生殖專家及臨床工作者不斷努力為這些患者提供及時的生育力保護、保存咨詢和治療方案，從傳統的胚胎冷凍、卵母細胞凍存到新技術卵巢組織凍存、卵母細胞體外成熟等，相關技術正在飛速發展和成熟，給患者帶來更多選擇、更多希望。2018年國內制定和發布了“卵巢組織凍存與移植中國專家共識”[4]，為臨床工作提供了新的線索與選擇。

復發性流產病因復雜且異質性強，加之患者缺乏特異性臨床表現，缺乏有循證醫學證據的診療措施，是臨床上比較棘手的問題，困擾著很多患者。在過去的十年，生殖專家和醫療工作者為了這些患者的妊娠做了很多研究和嘗試，并且發表專家共識針對治療方法進行規范化，避免臨床上不恰當和過度使用檢查和藥物，對于療效不確定或者有一定危險的藥物和治療方法予以摒除，在保障治療安全的同時為患者獲得更好治療效果和預后。我國專家針對該問題，相繼發布了“復發性流產診治的專家共識”[5](2016年)、“孕激素維持早期妊娠及防治流產的中國專家共識”[6](2016年)、“低分子肝素防治自然流產中國專家共識”[7](2018年)、“復發性流產合并風濕免疫病免疫抑制劑應用專家共識”[8](2020年)，并在2020年結合過去的共識的臨床實際應用經驗發布了“自然流產診治中國專家共識(2020年版)”[9](2020年)。盡管復發性流產的病因和治療非常復雜，為了婦女生命健康，臨床工作者探索研究的腳步從未停下。

從輔助生育的發展來看，在技術領域，包括培養方法、藥物的研究進展等方面已趨于成熟和穩定，大家的關注點也從技術發展逐漸轉變為倫理/健康安全。二胎乃至多胎時代，高齡女性妊娠越來越多，輔助生殖更面臨了前所未有的挑戰。高齡女性妊娠，胚胎的非整倍體幾率增加，流產率增加，進行種植前篩查是否具有較大益處？胚胎植入前遺傳學檢測的適應證成為近年最具爭議的一個問題。對于新技術，醫務人員及研究人員都迫切地希望其能夠盡快應用于臨床，造福患者，但從邏輯、治療費用、成功率方面，可能面臨倫理與價值的問題。作為醫療工作者，旨在為患者提供最符合患者需求的、并基于現有醫療水平、經濟狀態、患者意愿，使患者利益最大化的臨床診療方案。作為中華醫學會生殖醫學分會的官方合作期刊，《生殖醫學雜志》在10年的時間里就輔助生殖的臨床工作與實驗室管理方面發表了10多份共識與指南[10-19]，對該領域的發展做出了積極貢獻。

二、月經相關問題的概念、治療、管理的重大改變

婦女月經相關疾病是非常常見且公眾深有體會的疾病，在過去可能不受重視，主要是由于忽略和無暇顧及。在過去十年，隨著生活水平提高、知識豐富以及科普宣教的開展，女性對生活質量的要求越來越高并逐漸關注、重視月經問題。月經紊亂嚴重影響女性生活質量，并且在月經紊亂背后，還存在貧血、不孕、子宮內膜病變、惡性腫瘤等許多婦科疾病。為此，醫療工作者的重大工作成果即是對于月經相關問題的概念進行了規范，提出了異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)新的概念，制定了治療和管理的策略與流程指南[20-21]。

AUB是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術語，是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何1項不符的，源自子宮腔的異常出血。AUB可由結構性子宮異常(如子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮腺肌病、腫瘤)或非子宮原因(如排卵功能障礙、凝血功能障礙、藥物)引起。AUB的表現多樣，變化多端，病因復雜，世界各國包括我國婦科學界對此描述的醫學術語和定義存在混淆。為此，國際婦產科聯合會(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)在2005年專門成立了工作組，目標為AUB術語創建一個明確定義的系統。FIGO在2007年發表了關于“正常和異常子宮出血相關術語”的共識，2011年又發表了“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統”。中華醫學會婦產科學分會婦科內分泌學組迅速成立專家組，與國際接軌，兼顧我國國情及人群現狀，在2014年發表了“異常子宮出血診斷與治療指南”[22]，統一用詞，用以指導臨床治療和研究，并制定了中國的診斷標準，在以后的國際標準中，也越來越向中國標準靠攏。至此，AUB的概念和應用在我國臨床診療中逐步廣泛開展，為婦女月經出血相關問題提供了規范化的診療依據，極大地提高了治療效率和治療效果。

AUB涉及范圍廣，涵蓋的病因較多，為了對AUB的診斷治療進行更細化的管理，針對特殊人群及常見出血原因，中華醫學會絕經學組及內分泌學組在2018年相繼發布了“圍絕經期異常子宮出血診斷和治療專家共識”[23]和“排卵障礙性異常子宮出血診治指南”[24]。中西醫結合治療是我國的特色治療方法，在AUB的治療中也較為普遍，為規范中西醫結合治療AUB的方法，并提高AUB-O的診治水平，我國中西醫結合學會婦產科專業委員會內分泌組在2020年發布了“排卵障礙性異常子宮出血中西醫結合診療指南”[25]，根據患者的治療需求制定個體化的治療方案，以獲得最佳治療效果。作為婦科內分泌領域的專業期刊，《生殖醫學雜志》2017年發表了“中國子宮內膜增生診療共識”[26]、2020年發表了“排卵障礙性異常子宮出血診治路徑”[21]等，對國內認識、診治AUB，預防與治療AUB相關的子宮內膜病變起到了很好的引導與指導作用。

我國婦科專家及臨床工作者在相關指南和共識的引導下，努力致力于AUB概念和診治規范的普及，近年來，通過雜志發表文章、會議介紹、巡講宣傳，對AUB的臨床研究、診斷與處理普及發揮了良好的促進作用。不斷總結，不斷進步，尋求病因、隨診觀察治療效果、隨時調整、長期隨訪，一切為了婦女健康和生活質量，不斷努力。

三、更年期和絕經期的科學認知和管理

更年期是社會經濟發展到一定階段才會面臨的普遍問題，習近平總書記提到，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。這種不平衡在婦科內分泌領域的更年期管理表現得尤為明顯。2020年人口普查，中國絕經女性人群已達2.2億。隨著人口平均壽命延長，女性可能有近一半的生命周期處于圍絕經期及絕經后，并且隨著生活水平逐步改善，女性對于絕經后生活質量的要求也逐漸提高，因此更年期和絕經期的科學管理尤為重要[27]。

絕經的本質是卵巢功能的衰退，雖然絕經是一個生理現象，但絕經是一些疾病癥狀的原因或誘因，包括月經異常、血管舒縮癥狀、自主神經失調、精神神經癥狀、骨質疏松和骨關節病、盆底功能障礙、絕經泌尿生殖綜合征以及心血管疾病風險等。這些癥狀程度不一、表現多樣，但會嚴重影響女性的生存質量。在過去的十年里，在黨和政府對婦女健康的關懷下，各醫療機構和義務工作者相繼開展了對更年期與絕經后婦女的保健與研究工作，在全國范圍內積極開展推廣更年期和婦科內分泌門診，普及更年期管理和激素治療的知識，取得了顯著的成就，使得患者對于絕經激素治療的有效性和安全性更充分了解，同時更理解絕經管理的必要性。

2018年中華醫學會婦產科學分會絕經學組發布了更新的“中國絕經管理與絕經激素治療指南”[28]，為絕經治療和激素補充提出了新的規范，強調了絕經管理的整體概念，而不僅僅局限于使用絕經激素治療。對于絕經后婦女來說，健康狀況是整體需求，不僅僅是缺乏激素。針對患者臨床需求，我們的絕經管理從治療癥狀已過渡到綜合治療管理，從絕經后婦女的身心健康，包括飲食、運動等方面進行指導，根據患者的適應證、禁忌證進行相應的絕經激素的補充治療，對于不能使用或者暫時不適合使用絕經激素治療的患者，提供非激素的治療方案，有效地改善絕經后女性的生活質量，同時預防絕經相關老年慢性病的發生。

四、對罕見病性發育異常的知識普及與治療管理

罕見病雖然罕見，但對每一個罕見病的患者和家屬來講，就是影響一生的大事。黨和國家近年來對罕見病的重視和關注，也是以人為本，生命至上理念的具體體現。性發育異常疾病作為婦產科最常見的罕見病類型，也在《生殖醫學雜志》得到廣泛的關注，成為雜志的一個特色內容。性發育異常疾病種類繁多，臨床表現千差萬別，變化多端，影響嚴重患者和家屬的身心健康，并且其中部分患者存在腫瘤風險[29]。努力做好產前三級管理，減少和避免患兒的出生，也是我們一直努力的方向并做出了一些成績，可以減少疾病的發生。然而由于疾病少見，患者不受重視，很多患者并未得到及時的治療和長期管理。

在過去的十年里，為了人民健康，我們主要的工作重點在于努力普及性發育異常的相關知識，動員全社會來關注和解決這些問題，讓大家能正確識別并以正常、健康的心理狀態來面對。通過性發育異常的疾病診療過程，我們更加了解了人體的發生、發育的過程和機制，這類患者對我們的醫學的進步和發展有著不可磨滅的功績。2019年由中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組牽頭，聯合婦科、泌尿外科專家共同制定了《性發育異常的內分泌診斷與治療共識》[30]，讓廣大醫療工作者在面對性發育異常患者時治療和管理有依據可循地。及時地識別疾病，必要時做好轉診。《生殖醫學雜志》本期發布了國內“性發育異常分類與診斷流程專家共識”[31]，為臨床診治性發育異常疾病提供科學、系統的中國方案。近年來，我們對于性發育異常患者的治療已不僅僅只是治療疾病本身、預防腫瘤發生，逐漸開始重視患者的生存質量與心理狀態的變化，對于部分有生育可能并且有生育意愿的患者，提供生育咨詢和輔助生殖選擇。為了患者的生理及心理健康，我們義不容辭。

我國的衛生健康領域正處于從注重“生存”到轉向“改善生活質量”的關鍵過渡階段。我們這十年，一切為了人民健康，為了婦女健康，我們在堅持不斷努力實踐為婦女提供高質量健康服務，保障女性全方位全生命周期的健康。在未來，做為生殖領域和生殖內分泌的專業雜志，《生殖醫學雜志》將在黨和政府的領導下，繼續堅定理想理念，堅持做健康理念的倡導者、健康知識的傳播者、健康行為的推動者，努力奮斗，再創輝煌。