全身麻醉聯合硬膜外麻醉對直腸癌手術患者認知功能的影響

徐仙華，趙蕊，楊振林

延安大學咸陽醫院1麻醉科，3普外科，陜西 咸陽 712000 2寶雞市中心醫院麻醉科，陜西 寶雞 721008

直腸癌以腹部不適、腹部隱痛為主要表現，當疾病進展至晚期，患者會伴有明顯的下腹痛，隨著腫瘤的增長，患者還會出現消瘦、貧血等全身癥狀，嚴重影響患者的生活質量及生命安全[1-2]。目前，臨床多采取手術治療直腸癌，且早期直腸癌患者在接受手術治療后生存期顯著延長。直腸癌術后患者較為常見的神經系統并發癥為術后認知功能障礙，以學習能力、注意力、記憶力等認知功能改變為主要表現[3]。認知功能障礙的發生機制仍尚未明確，但已有研究指出可能與手術及麻醉等引起的應激反應有關[4]。因此，如何有效降低直腸癌患者術后認知功能障礙的發生率，改善患者的預后成為臨床重點關注的問題。本研究探討全身麻醉聯合硬膜外麻醉對直腸癌手術患者認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2021年8月于延安大學咸陽醫院就診的直腸癌患者的病歷資料。納入標準：①經腸鏡檢查確診為直腸癌；②有手術指征；③對麻醉藥物無過敏反應；④凝血功能正常；⑤病歷資料完整。排除標準：①精神狀態異常；②聽覺功能嚴重障礙；③既往消化系統潰瘍病史；④合并嚴重心腦血管疾病。根據納入、排除標準，共納入100例直腸癌患者，按照麻醉方式的不同分為常規組和聯合組，每組50例。常規組采取全身麻醉，聯合組采取全身麻醉聯合硬膜外麻醉。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 麻醉方法

常規組行全身麻醉。入室后，常規監測患者的血壓及心率等指標，同時建立靜脈通路。麻醉誘導：0.1 mg/kg維庫溴銨、0.1 mg/kg咪達唑侖、2.0 mg/kg丙泊酚、2.0 μg/kg芬太尼靜脈注射。麻醉維持：0.2～0.4 mg/（kg·min）瑞芬太尼、4.0～6.0 mg/（kg·min）丙泊酚，為維持肌肉松弛可間斷給予維庫溴銨。

聯合組行全身麻醉聯合硬膜外麻醉。入室后，常規監測患者的血壓及心率等指標，同時建立靜脈通路。選取L2～3間隙采取硬膜外麻醉，向頭端置入硬膜外導管4 cm，穿刺成功后注入2%利多卡因3～5 ml，在對神經阻滯效果及麻醉平面進行確認后，注入6 ml羅哌卡因，術中間隔50 min再注入羅哌卡因6 ml。麻醉誘導：硬膜外麻醉起效后，靜脈注射2.0 mg/kg丙泊酚+2.0 μg/kg芬太尼+0.1 mg/kg維庫溴銨+0.1 mg/kg咪達唑侖。麻醉維持：0.1～0.3 mg/（kg·min）瑞芬太尼+4.0～6.0 mg/（kg·min）丙泊酚靜脈泵入，為維持肌肉松弛可間斷給予維庫溴銨。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者蘇醒質量，包括睜眼時間、呼吸恢復時間、拔管時間。②比較兩組患者術前及術后1、3、7天的簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[5]評分。此量表包含定向力（總分10分）、語言能力（總分9分）、注意力和計算力（總分5分）、回憶能力（總分3分）、記憶力（總分3分），最高分30分，其中，27～30分為正常，21～26分為輕度認知功能障礙，10～20分為中度認知功能障礙，≤9分為重度認知功能障礙。③比較兩組患者術前及術后1、3、7天的蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[6]評分。此量表包含抽象思維、執行功能、記憶、語言、視結構技能、計算力和定向力，滿分30分，分數越低，則認知功能越差。④統計兩組患者并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 蘇醒質量的比較

聯合組患者睜眼時間、呼吸恢復時間、拔管時間均明顯短于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者蘇醒質量的比較（min，±s）

表2 兩組患者蘇醒質量的比較（min，±s）

組別聯合組（n=50）常規組（n=50）t值P值睜眼時間8.65±3.24 12.77±4.01 5.651 0.000呼吸恢復時間6.43±3.31 10.28±4.26 5.046 0.000拔管時間16.59±7.17 28.01±7.55 7.755 0.000

2.2 MMSE評分的比較

術前，兩組患者MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3、7天，兩組患者MMSE評分均明顯高于本組術前，且聯合組患者MMSE評分均明顯高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 手術前后兩組患者MMSE評分的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者MMSE評分的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.01

組別聯合組（n=50）常規組（n=50）t值P值術前10.77±3.09 10.12±3.14 1.043 0.299術后1天18.95±2.71*16.48±2.62*4.633 0.000術后3天23.01±2.45*20.66±2.53*4.718 0.000術后7天28.47±1.01*27.00±1.05*7.134 0.000

2.3 MoCA評分的比較

術前，兩組患者MoCA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3、7天，兩組患者MoCA評分均明顯高于本組術前，且聯合組患者MoCA評分均明顯高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 手術前后兩組患者MoCA評分的比較（±s）

表4 手術前后兩組患者MoCA評分的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.01

組別聯合組（n=50）常規組（n=50）t值P值術前11.25±2.87 11.30±2.91 0.086 0.931術后1天17.44±2.53*15.08±2.66*4.545 0.000術后3天24.01±1.27*22.39±1.18*6.607 0.000術后7天28.29±0.76*26.84±0.81*9.231 0.000

2.4 并發癥發生情況的比較

聯合組患者發生心動過緩1例，并發癥總發生率為2.00%（1/50）；常規組患者發生血壓異常4例，心動過緩4例，并發癥總發生率為16.00%（8/50）；聯合組患者并發癥總發生率低于常規組，差異有統計學意義（χ2=5.982，P＜0.05）。

3 討論

直腸癌的確切病因仍未明確，但已有研究證實，此病的發生發展與以下因素有一定聯系：直腸癌的發生是多個基因變化發展的過程，與遺傳因素密切相關；日常高脂肪或高蛋白飲食的人群直腸癌發病率顯著高于健康飲食的人群；吸煙對直腸癌的發生也有一定的影響，也會提高直腸癌的發病率[7]。因此，采取及時有效的治療方式顯得尤為重要[8]。目前，臨床多采取直腸癌根治術對患者進行治療，此術式常用的麻醉方法是全身麻醉，能有效提高患者的滿意度，也有助于醫師在術中對患者進行更好的管理。但全身麻醉的費用相對較高，且對心血管有一定影響，還會促使患者出現術后認知功能障礙，進而影響治療效果[9]。近年來，臨床將全身麻醉聯合硬膜外麻醉應用于直腸癌手術患者的治療中，取得了較為滿意的效果。

有越來越多的學者分析了硬膜外麻醉在直腸癌根治術中的應用效果，發現此麻醉方式能明顯降低患者麻醉時的應激反應，有利于術后麻醉復蘇效果的提升[10]。研究表明，全身麻醉患者在蘇醒過程中，極易出現血流動力學變化與一系列應激反應[11]。而硬膜外麻醉聯合全身麻醉能使患者的心臟負荷降低，確保其呼吸通暢，進而有效控制患者的應激反應，在降低麻醉劑量的同時促進患者的麻醉復蘇。陳俊冉等[12]對應用不同麻醉方式的直腸癌根治術患者進行分析，發現硬膜外麻醉聯合全身麻醉的效果更為顯著。本研究結果顯示，聯合組患者睜眼時間、呼吸恢復時間、拔管時間均明顯短于常規組（P＜0.01）。這可能由于聯合用藥能減少麻醉藥物的用量，患者體內麻醉藥物的蓄積較少，因此患者各項指標恢復較快，蘇醒質量明顯更好[13]。術后患者較為常見的并發癥是認知功能障礙，此癥狀的發生與年齡、基礎疾病、手術及麻醉方式、手術時間等諸多因素有關。其中，麻醉藥物能作用于腦內的多個靶點，進而影響腦功能[14]。有報道指出，在非心臟類手術術后7天內，老年患者出現術后認知功能障礙的概率高達24%，癥狀持續時間不等，可能數周也可能數月，阻礙患者的康復，更有甚者會發展成永久性的認知功能障礙[15-16]。臨床上常用于評估認知功能的量表是MMSE，雖能快速診斷認知功能障礙情況，但此量表靈敏度較低。而Mo-CA是基于MMSE設立的，經濟便捷，且認知領域測試面較廣，特異度、靈敏度均較高[17-18]。本研究分別采用兩種量表對直腸癌患者術后認知功能障礙進行了評價，顯示術后1、3、7天，兩組患者MMSE、MoCA評分均明顯高于本組術前，且聯合組患者MMSE、MoCA評分均明顯高于常規組。提示聯合麻醉可顯著改善直腸癌術后患者的認知功能。究其原因：全身麻醉往往通過增加麻醉藥物劑量實現手術所需麻醉深度，會加重機體對麻醉代謝的負擔，進而促進并發癥的發生。而硬膜外麻醉聯合全身麻醉既能使麻醉藥物劑量減少，還可保證麻醉深度，進而使得其對神經系統的損傷明顯減輕，降低術后認知功能障礙的發生率[19]。此外，本研究還對兩組患者的并發癥發生情況進行了分析，結果顯示，聯合組并發癥總發生率低于常規組。肖娜[20]指出，復合麻醉不僅能阻滯交感神經，促使迷走神經的興奮性增加，也可使麻醉藥物用量減少，減輕其對患者各項系統功能的干擾，進而降低血壓異常、心動過緩等并發癥發生率。提示硬膜外麻醉聯合全身麻醉的臨床效果較優，且安全性較高。綜上所述，全身麻醉聯合硬膜外麻醉能有效提高直腸癌患者的蘇醒質量，降低對患者認知功能的損傷，且并發癥較少，臨床療效優于單一使用全身麻醉的患者，建議推廣。