術前CT密度值評估對經后腹腔鏡腎部分切除術患者合并腎周脂肪粘連的預測作用

翟銘，韓起鵬

（北部戰區總醫院 泌尿外科，遼寧 沈陽 110000）

腎癌是泌尿系統常見腫瘤，占所有癌癥的2%～3%，多見于老年人群，可伴有腰腹部疼痛、腰部腫物，血尿和發熱等癥狀，但當出現這一系列癥狀時，往往已至晚期，治療效果不佳［1］。近年來，隨著醫學影像技術和微創手術的快速發展，因出現典型臨床表現前來就診的患者逐漸減少，早期腎腫瘤的檢出率不斷增加。因此針對腎癌的治療方式也發生改變。以往發現中晚期腎癌較為多見，因此無論腫瘤大小均主張根治性切除。目前根據國內外共識，對于腎癌的治療從以往經典的根治性腎切除術逐步轉變為保留腎單位手術，2019 年歐洲泌尿外科學會（EAU）指南更新指出對于T1a-b 期腎癌，將腎部分切除術作為術式［2］。隨著腎腫瘤部分切除術手術適應癥的不斷擴展，腹腔鏡腎部分切除術也得到了快速發展，因此針對術前手術難度評估、手術入路規劃顯得尤為重要。臨床上基于腎腫瘤特征已有諸如R.E.N.A.L.評分、腫瘤接觸面積等評分系統預測腹腔鏡腎部分切除術手術難度和預后情況［3］。另一方面，除了腎腫瘤本身的特征外，腎周脂肪粘連（APF）也能顯著增加腹腔鏡腎部分切除術的復雜性［4］。多項研究表明APF 對腹腔鏡腎部分切除術手術難度和風險具有重要影響，原因在于術中腎周脂肪內小血管極易出血，術中進行分離時會影響手術視野，增加手術難度；同時剝離粘連脂肪時易損傷腎包膜，影響患者的手術預后。研究還發現腎癌患者合并APF 與不良的圍手術期結果緊密相關，合并APF 往往會增加手術時間和術中出血量，術后康復周期也會顯著延長［5］。目前針對APF，已有梅奧粘連概率（MAP）評分廣泛應用于臨床評估APF，它最早是2014 年由美國梅奧診所提出并開展應用，主要由腎周脂肪厚度和形態學改變兩個指標構成，是影像學上提示APF 的重要參考。然而在實際應用上，僅通過MAP 評分預測APF 具有一定的不足：一方面是MAP 評分納入的指標過于專業化，掌握腎周脂肪厚度和形態學對于手術醫生來說難度較大，不夠直觀；另一方面，患者基線特征和腫瘤特征可能也會影響APF 的發生，因此應該將其納入到預測APF 發生的危險因素中綜合衡量。出于以上考慮，本項研究引入了影像學上更加直觀且易獲得的CT 腎周脂肪密度值（從三個水平分別測定），結合患者基線特征和腫瘤特征作為影響APF 的潛在危險因素，通過單因素和多因素回歸分析其預測作用。

本研究回顧性分析了北部戰區總醫院2019 年6 月至2021 年12 月間連續性收治并行后腹腔鏡腎部分切除術的腎透明細胞癌患者的臨床資料，根據術中所見分為粘連組和無粘連組，比較兩組患者的基線特征、腫瘤特征、MAP 評分、CT 腎周脂肪密度值以及手術情況，通過單因素和多因素Logistic 回歸分析最終確定影響APF 的獨立危險因素，為泌尿外科醫生對腹腔鏡腎部分切除術的術前評估以及手術入路、手術方式、輔助治療措施的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性納入了2019 年6 月至2021 年12 月期間北部戰區總醫院泌尿外科連續性收治的行后腹腔鏡腎部分切除術的腎透明細胞癌患者。制定嚴格的納入排除標準，去除臨床記錄資料不完整者。入選標準：①所有的病例均為術后病理確診為腎透明細胞癌患者；②所有腫瘤為T1 期腫瘤，手術為經后腹腔鏡腎部分切除；③具有完整的臨床資料。排除標準：①腎臟轉移瘤；②T2 期及以上腎臟腫瘤；③伴有其他惡性腫瘤的病例；④先天性泌尿系統解剖畸形；⑤既往腎臟手術史或腎臟外傷史、患有腎結石、炎癥史。本研究通過北部戰區總醫院倫理委員會審批，所有對象均知情同意。

1.2 臨床資料

收集所有符合納入標準病例的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史，高血壓史、糖尿病史等基線特征，影像學檢查、以及手術時間、術中出血等手術特征。所有入選患者手術前均行雙腎CT平掃+增強檢查，由兩名有經驗的外科醫生使用閱片軟件測量CT 腎周脂肪密度值（分別從患側腎靜脈水平、腎上腺水平、腎腫瘤水平三個水平測定）及MAP 評分標準，見表1。CT 密度值取兩者平均值，MAP 評分若有差異，則交由第三名上級醫生進行評估并確定分值。

表1 MAP 評分標準（分）

1.3 手術方法

患者全麻，取健側臥位。采用三孔法操作，于腋后線肋緣下作一小切口，建立后腹腔空隙。分別于腋前線肋下緣，腋中線髂嵴上2 cm 置入5、10 mm 套管。充入二氧化碳氣體，壓力維持15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣流維持15 L/min。清除腹膜后脂肪，靠近腰大肌縱形切開腎周筋膜（Gerota 筋膜）和腎周脂肪囊（如遇到腎周皂化脂肪與腎被膜界限不清，需進一步仔細的操作，盡可能避免損傷腎實質及被膜，充分暴露腎腫瘤，保留其完整的包膜，避免腫瘤的播散），充分游離腎臟，顯露腫瘤及周邊正常組織腎動脈及其分支（特別注意副腎動脈），明確切除范圍。脂肪囊外游離腎蒂，用無損傷鉗阻斷腎動脈。（此時腫瘤部位已被完整暴露，只需完整切除腫瘤，并縫合創面，無論腎周脂肪粘連與否，均不會影響阻斷時間，因此該項指標沒被納入參考范圍）距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm 處超聲刀完整切除腫瘤及腫瘤周圍脂肪組織，使創面呈蝶形。如有集合系統損傷或較大血管出血，用3-0 可吸收線連續縫合。用2-0倒刺線連續縫合腎實質創面，縫合時要深達創面底部。松開血管鉗，恢復血流。觀察創面無出血后放置止血紗布。標本袋取出腫瘤，留置引流管于腎臟創面周圍，逐層關閉切口。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，連續性變量采用均數±標準差（），偏態分布的資料用中位數（四分位間距）［M（P25,P75）］表示，將基線指標根據術中所見是否合并APF 分組，滿足正態分布的連續性變量采用獨立樣本t檢驗，屬于偏態分布的連續性變量采用非參數曼-惠特尼U檢驗，四格表采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。通過Logistic 回歸分析術前預測APF 的獨立危險因素，將單因素Logistic 回歸中P＜0.1 的因素納入到接下來的多因素Logistic 回歸模型中，得出的P＜0.05 的變量即為APF 發生的獨立危險因素。CT 脂肪密度值對APF 的預測截斷值通過ROC 曲線計算，約登指數（敏感度+特異度-1）最大時即為最佳截斷值。Logistic 回歸的系數用優勢比（）值和95%可信區間（CI）表示。

2 結果

2.1 患者臨床資料

共有98 例行經后腹腔鏡腎切除的腎透明細胞癌患者納入最終的研究隊列。根據術中探查情況，將研究隊列分為粘連組（42 例）和非粘連組（56 例）。分析比較兩組的臨床資料發現，粘連組和非粘連組在年齡、性別和腫瘤最大直徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05），粘連組患者吸煙、患糖尿病和高血壓比例高于非粘連組。從手術情況上看，粘連組患者手術時間和術中出血量明顯高于非粘連組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者的基線特征與APF 的相關性比較

為了能術前從影像學上判斷是否合并APF，本研究分析了患者影像特征與術中發現APF 之間的相關性。結果顯示見表3，粘連組的MAP 評分顯著高于非粘連組，證實了MAP 評分在臨床上預測APF 的可行性。同時，三個平面的CT 密度值（見圖1～3）均對APF 有很好的預測作用（CT 密度值越高，發生APF 的風險越高）。為了更好的量化CT 密度值，筆者繪制了CT 密度值與APF 相關性的ROC 曲線（圖4），結果發現腎靜脈、腎上腺、腎腫瘤三個水平對應的最佳CT 密度截斷值分別為-100.45 HU，-97.60 HU，-100.15 HU，根據此截斷值將三個平面的CT 密度值轉換為分類變量以便于后續統計學分析。在此項研究中，筆者引入CT 密度值評分，將三個水平的CT 密度值分類變量納入進來綜合評價CT 密度值對APF 的預測作用，評分標準見表4。CT 密度值評分結果顯示，在不同APF 分布中，評分越高，APF 的發生率越高，提示其與APF 有較強的相關性。

圖1 腎上腺水平測得的腎周脂肪密度值

表3 患者影像學特征與APF 的相關性比較（例）

表4 CT 密度值評分標準（分）

為了進一步分析CT 密度值評分是否為合并APF 的獨立危險因素，將上述單因素P＜0.1 的相關性變量納入到接下來的多因素Logistic 回歸分析中，見表5。結果顯示，高血壓、糖尿病、MAP評分和CT 密度值評分為影響APF 的獨立危險因素，其中CT 密度值評分每上升一分，對應的APF發生風險均會顯著上升，當CT 密度值評分為3 分時（即三個層面CT 密度值均為陽性），合并APF的風險最高，因此該評分可以作為術前預測患者是否合并APF 的重要參考指標。

表5 多因素Logistic 回歸分析APF 的獨立危險因素

圖2 腎腫瘤水平測得的腎周脂肪密度值

圖3 腎靜脈水平測得的腎周脂肪密度值

圖4 三組CT 密度值的ROC 曲線

3 討論

目前在腹腔鏡腎部分切除的手術中，對APF的發生率難以確切統計，針對APF 的術前預測也尚無定論，主要由經驗豐富的術者依靠在腎周脂肪與腎被膜或者腎腫瘤表面分離過程中是否有清晰的界限來判斷［6］。有研究為了系統評估APF 對腎臟手術的影響，將APF 分為3 級：1 級與包膜粘連較輕（容易分離），術中分離脂肪時間＜10 min；2 級中等難度，分離時間10～20 min；3 級分離困難，需要分離時間＞20 min［7］。此外也有研究提倡對APF 進行評分：0分為為無腎周脂肪；1 分為無腎周脂肪粘連；2 分為有腎周脂肪粘連，分離時可保證不將腎包膜剝脫；3 分為腎周脂肪粘連難以保證分離過程中腎包膜不剝脫［8］。上述APF 評估方式多是根據術中所見或是對分離過程及結果的描述，缺乏一定的預測性，難以在術前對APF 進行有效的估計，造成手術難度的增大。

隨著影像技術的發展，目前國外已將MAP 評分作為術前評價APF 程度的臨床工具，主要由CT上測得的腎周脂肪厚度和形態學改變兩個參數構成。本項研究結果也表明，MAP 評分（=8.213,P=0.001）為影響APF 的獨立危險因素之一，證實了其臨床價值。然而在實際臨床工作中，非影像專業醫生難以對脂肪厚度和形態學改變進行準確的評分導致其應用價值有限。有研究發現，通過CT 評估腎周脂肪平均密度是解決圍手術期脂肪解剖困難的有力指標。腎周脂肪密度可以從術前CT中獲得，以識別粘性脂肪，有助于確定手術解剖的預期容易程度，并且指導手術入路和方式的選擇［7］。該研究的不足之處在于僅僅納入了腎靜脈平面的CT 密度值，評價方式相對單一。有研究表明，腎周脂肪來源于性腺、腎上腺和腫瘤周圍的結締組織［9］。因此本次研究拓寬了評估范圍，選取3 組層面分別測量其腎周脂肪密度值，并通過統計學方法得到CT 密度值評分，結果表明，不同層面的腎周脂肪密度值均是評估AFP 的獨立危險因素，且CT 密度值每上升一分，均會顯著增加APF 的發生風險（表5）。本項研究的臨床意義在于，通過術前簡單的腎周脂肪CT 值測量就能實現CT 密度值評分，從而對APF 的發生風險有更加準確的評估，為泌尿外科醫生選擇針對性的手術方式提供參考。此外雙能量ct（DECT）光譜曲線分析可以有效地預測APF 的存在，光譜曲線的斜率（K）可能是一個潛在的目標定量標記［10］?？蓪τ谌朐夯颊邅碚f，大部分已在門診完成CT 增強檢查，再次推廣DECT 檢查有一定的局限性，且目前儀器缺乏，因此目前還未得到廣泛應用。

本研究結果還證實吸煙、糖尿病、高血壓同樣能顯著增加早期腎癌患者APF 的發生率。研究表明，長期吸煙的腎癌患者體內炎癥水平處于預激活的狀態，當腫瘤出現微小的出血和炎癥時，腫瘤周圍的慢性炎性改變將明顯強于未吸煙者，因此，長期吸煙患者出現APF 的風險也明顯上升［11-13］。同樣，糖尿病也是從體內代謝的角度影響APF 的發生。研究表明，糖尿病將會誘發體內脂肪組織的再分布，總脂肪和內臟脂肪的增加將引起胰島素抵抗和一系列炎癥反應，而胰島素抵抗促使脂肪組織的分布發生變化，進一步增加其內臟脂肪含量，因而更容易導致APF 的發生［14］。另一方面，高血壓與APF 的相關性主要依據血流動力學來解釋。既往研究結果表明，伴有慢性高血壓的腎癌患者本身腎臟血供較差，而腫瘤血供和消耗明顯較高，因此正常臟器處于缺血性狀態，易誘發一系列凝血、炎癥因子的激活，慢性炎癥系統的激活可導致內皮細胞分泌多種細胞因子、趨化因子和纖溶酶原激活物抑制劑1 型（PAI-1），從而降低纖溶活性，進而導致了APF 發生風險明顯增加［15-16］。本研究中，腫瘤直徑與APF 無明顯相關性，主要是由于入組人群主要是早期腎癌患者，腫瘤直徑較小，包膜完整，與腎周組織關系尚不密切，另一方面，腫瘤直徑更直觀的是反映腫瘤增殖的現狀，直接影響腫瘤分期及手術方式的選擇，因此腫瘤直徑的增加并不能增加APF 的發生風險。

本項研究存在一定的局限性。首先，樣本量相對較小，且都是針對北部戰區總醫院早期透明細胞癌患者的回顧性分析，這可能造成各種統計學偏倚。其次，CT 密度值測量均為臨床醫生完成，可能會存在一定的誤差，筆者也通過多名醫生重復測量取平均值來規避這類誤差的發生。目前關于APF 的研究還處于進行階段，有研究表明APF 的存在會增加輸血的發生率以及轉為開放手術或根治性腎切除術的發生率［5］。

雖然有研究表明MAP 腎周脂肪評分系統對腎部分切除術的手術方式選擇具有一定指導意義，對于MAP 低、中度的腎腫瘤患者傾向于選擇腹腔鏡手術，MAP 高度的腎腫瘤患者傾向于選擇開放性手術。但仍沒有相關研究對LPN 兩種入路經腹腔與后腹腔進行比較，驗證哪一種手術方式在分離AFP 時更具優勢；應用不同手術器械，例如使用電刀及超聲刀在剝離腎周脂肪與腎包膜時，哪種方式更具優勢，術中結合超聲準確定位腫瘤及腎動靜脈后縮小剝離范圍，是否有利于合并APF的患者的預后及降低其手術并發癥的發生，為此還需要進一步的系統性臨床研究。

綜上所述，本項研究基于不同層面測量的腎周脂肪密度值構建了CT 密度值評分，能作為術前獨立危險因素提示APF 風險，從而能在術前有效評估手術難度，有利于術者制定個體化的手術方案，提高手術質量和改善患者的整體預后。