透明帽輔助內鏡下套扎術治療出血性內痔的臨床療效及對患者術后疼痛程度、并發癥、復發率的影響*

楊瑞征，董勇，楊文義，武利萍，魏書堂，仝甲釗，王航宇，譚莉霞

（河南大學第一附屬醫院 消化內科一病區，河南 開封 475000）

內痔發病率高，其癥狀比較隱匿，且易反復發作，嚴重影響患者的日常生活。1975 年—1997年，我國中醫肛腸學會組織的普查中顯示，國內肛腸疾病總的發病率為59.1%，其中痔的發病率最高（51.56%），在全部肛腸疾病中占比87.25%，內痔的發病率是最高的（52.23%），其次為混合痔（21.05%）和外痔（14.04%）［1］。有研究結果顯示，年齡越大，痔的發病率越高，35～59 歲是最高發的階段［2-3］。目前，無權威研究證實性別是否與痔的發生相關［1］。痔發生的常見原因是肛墊及其支撐組織彈性降低，或者內括約肌發生痙攣［4］。另外，辛辣油膩飲食、過量飲酒、長期站立等不良生活習慣，以及錯不良的排便方法和習慣，均會引發痔［2］。痔主要表現為不規則出血、肛門部腫脹、脫出、排便疼痛、肛門部瘙癢，以及肛門部各種不適等，尤其當出現出血癥狀時，患者會出現恐慌心理，甚至有人認為患了結直腸腫瘤，希望早日確診及時治療。

隨著現代醫學的不斷發展，目前痔瘡的治療方案有：中醫學的辯證論治、保守治療（飲食療法、坐浴、磁療、藥物療法-緩瀉劑、鎮痛藥等，局部外用藥等）、器械治療（膠圈套扎、注射法等）、手術治療（痔切除、經肛痔動脈結扎術等）等多種治療方案［1］。內鏡下內痔套扎術（EHL）是在內鏡輔助下行痔治療的一種微創技術。目前，EHL 是痔瘡治療常用術式［5］。本研究就EHL 治療方法的臨床療效、并發癥及復發率等情況展開論述，旨在讓更多內痔患者了解EHL 的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年3 月到2021 年3 月在河南大學第一附屬醫院治療的60 例Ⅰ～Ⅲ度內痔患者作為研究對象，根據手術方案不同，將其分為傳統套扎術組和內鏡下套扎術組，每組30 例。內鏡下套扎術組男13 例，女17 例，年齡33～62 歲，平均（46.47±9.40）歲，其中Ⅰ期5 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期13 例。臨床癥狀：痔核脫出者23 例、疼痛者21 例，腫脹者25 例，嚴重影響生活質量者18例，影響生活質量者6 例，輕度影響生活質量者6例。傳統套扎術組男15 例，女15 例，年齡30～65歲，平均（46.93±10.93）歲，其中Ⅰ期4 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期13 例。臨床癥狀：痔核脫出者22例、疼痛者23 例、腫脹者26 例，嚴重影響生活質量者19 例，影響生活質量者5 例，輕度影響生活質量者6 例。經臨床確診，患者及家屬簽署知情同意書。入選患者均因“不規則便血”而入院，最終被診斷為內痔。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①均符合《中國消化內鏡內痔診療指南及操作共識（2021）》［6］中出血性內痔的診斷標準，均為Ⅰ～Ⅲ度內痔；②同意進行EHL、傳統痔瘡套扎術治療的Ⅰ～Ⅲ度的出血性內痔，治療依從性較高，能完成隨訪者。③具有正常的認知功能，精神無異常；④前期經藥物進行保守治療效果不佳或無效者。排除標準：①高敏體質者；②具有炎癥性腸病、全身性感染或其他比較嚴重的疾病；③合并外痔者；④合并直腸癌或惡性腫瘤者；⑤患有凝血功能異常和/或血液系統性疾病；⑥妊娠期、產褥期。

1.2 方法

1.2.1 器材 該項研究所用的器材有內鏡（潘泰克斯胃鏡A116725、腸鏡A111426）、一次性使用內鏡套扎器（天醫內鏡用套扎器；購自天津市天醫醫用生物材料研究公司）6 環，套扎器中附有透明帽。

1.2.2 手術方法 治療組：①術前準備：患者治療前3 天少渣飲食、禁食帶籽類水果、蔬菜及食物，治療前一天晚上7 點、當日早上5 點分別口服2 盒復方聚乙二醇電解質散（生產廠家：舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，批號：H20040034），每盒均用750 mL 溫水沖服做腸道準備。術前禁水4 小時，禁食12 小時；入選患者均進行常規的術前檢查，包括血尿常規、胸部CT片、心電圖、凝血四項、血糖、傳染病等。向患者及家屬仔細介紹內鏡下痔瘡套扎術的目的、方法、安全性、治療效果等，使其消除緊張和恐懼的情緒，積極主動配合手術，并面簽手術知情同意書后至內鏡室準備醫療器材。②術中處理：患者實施左側臥位，采取靜脈麻醉，術中全程檢測患者基礎生命體征。術者應用潤滑劑給患者行肛診，明確肛門及括約肌的緊張度，肛管及直腸的內壁情況。術中先應用腸鏡進境至回腸末端，檢查完結腸，退鏡至肛門口齒狀線處再次觀察痔瘡情況，給于分級判斷。更換胃鏡，安裝套扎器、戴透明帽，患者體位不變，采用胃鏡下套扎方法，將潤滑油涂抹到透明帽的外表部，增加其潤滑性，自肛門緩慢插入胃鏡，進行注氣，擴張直腸的腸管。倒鏡方法觀察肛竇的內痔情況，完全暴露內痔的痔核以及齒狀線，當胃鏡最前端透明帽360°全方位接觸內痔時，啟動吸引器，負壓達到8～13 kPa，將內痔完全吸入到透明帽中，并進行持續吸引，將多環的套扎器柄進行順時針旋轉，直到完全放出套圈，表明完成套扎。將內鏡的吸引紐松開，然后注入少許空氣，輕輕將內鏡收回，將已經被套扎的內痔完全釋放，如果有2 個以上內痔，可進行多次如上操作步驟，進行多次套扎治療［7-9］。③術后處理：術后當日，選擇平臥位休息，可自行下床去衛生間，適量飲水。術后1～2 d根據患者恢復情況逐漸從流食過渡到半流食及普食。叮囑患者保持肛門清潔與干燥。

傳統套扎術組：傳統套扎術組采用傳統痔瘡套扎術進行治療內痔，術前常規灌腸，使腸道的清潔度良好，確定直腸排空，術前8 小時禁食、禁水。采取蛛網膜下腔麻醉，患者采取平躺位，待麻醉起效后，采取右側臥位進行手術，常規進行鋪巾、消毒。完全暴露內痔的痔核以及齒狀線，采用彎血管鉗完全夾住內痔的根部，立即采用7號絲線進行結扎。手術結束后進行止血，徹底消毒，采用加壓包扎進行處理。術后囑咐患者飲食和平時注意事項，確保大便濕潤和排便通暢。根據患者需求，給予止痛、補液、抗炎等對癥治療。術后養成排便習慣，盡量每日晨起進行排便，便后換藥。

1.3 觀察指標

比較兩組患者圍手術期指標（手術時間、術中總出血量），恢復情況（總住院時間、術后首次排便時間、傷口愈合時間）。比較兩組患者術后4 h、8 h、24 h 時疼痛程度。比較兩組患者治愈率和總有效率。比較兩組患者術后1 周內并發癥發生率（肛門墜脹、出血、排便困難）。比較術后6 個月后兩組患者復發率。

1.4 評價標準

①療效評估［10］。治愈：患者無疼痛、便血、痔核脫落；有效：患者無便血，痔核脫出癥狀改善，內痔顯著變小；無效：便血等癥狀無改善，內痔大小無變化或惡化［11］。總有效率=［（治愈例數+有效例數）/總例數］×100%。②疼痛程度［12］：術后4 h、8 h、12 h，使用視覺模擬評分（VAS）評估兩組疼痛程度，分值為0～10 分，評分越高表明疼痛越劇烈。③康復指標：統計兩組總住院時間及創面愈合時間。④并發癥發生情況及復發情況：術后1 周內并發癥發生情況（肛門墜脹、出血、排便困難），比較術后6 個月兩組患者復發率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料用均數±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗。計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗或非參數檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標、恢復時間比較

內鏡下套扎術組手術時間、術中總出血量、總住院時間、術后首次排便時間、傷口愈合時間均明顯小于傳統套扎術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標、恢復時間比較（n=30,）

表1 兩組圍手術期指標、恢復時間比較（n=30,）

2.2 兩組術后不同時間疼痛程度VAS 評分比較

術后4 h、8 h、24 h 時內鏡下套扎術組VAS評分明顯低于傳統套扎術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后不同時間點疼痛度VAS 評分比較（n=30,,分）

2.3 兩組治愈率和總有效率比較

內鏡下套扎術組治愈率和總有效率顯著高于傳統套扎術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治愈率和總有效率比較［n=30,n(%)］

2.4 兩組并發癥發生率比較

術后1 周內內鏡下套扎術組患者肛門墜脹、出血、排便困難等發生率明顯低于傳統套扎術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較［n=30,n(%)］

2.5 兩組術后6 個月復發率比較

術后6 個月內，內鏡下套扎術組治療有效的29例患者中，1 例發生復發，復發率為3.45%（1/29）。傳統套扎術組治療有效的23 例患者中，7 例發生復發，復發率為30.43%（7/23）。內鏡下套扎術組復發率顯著低于傳統套扎術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.6 透明帽輔助EHL 治療前后內鏡下表現

治療前，倒鏡觀察顯示痔核明顯凸出；內鏡下套扎后（治療后）痔核呈紫色缺血狀，可見藍色套扎環；治療6 個月后復查，痔核已消失。見圖1。

圖1 EHL 治療前后內鏡下表現

3 討論

痔瘡形成原因與患者的飲食結構、飲酒習慣、職業關系、肛門部感染、排便情況、慢性病、基礎病、腸道病、腹內壓增高以及遺傳等多種因素息息相關。發病的早期一般不會出現顯著的癥狀，但是隨著時間的延長，病情逐漸發展，臨床根據發病部位的不同，將痔瘡分為外痔、內痔及其混合痔三大類。肛管齒狀線以上的痔瘡叫內痔，齒狀線以下的痔瘡為外痔，內外痔兩者兼有則為混合痔，臨床上以內痔較為普遍［13］。上世紀末至今，隨著醫學的迅速發展，痔瘡的治療方法多樣化。EHL 技術始于1998 年，具有較高的安全性和有效性。BERKELHAMMER 等［14］研究顯示，EHL 采用倒鏡方式使得操作視野好，操作靈活簡便，患者疼痛程度低，可多次套扎，是一種安全、有效的治療方法。其中內鏡下行負壓套扎術能直視病灶進行操作，避免了因盲目套扎操作引發的相關并發癥。內鏡下負壓套扎術將透明帽和套扎器安裝在內鏡頭端，可在直視下確定病灶部位，采用負壓法把內痔吸進透明帽，釋放套扎環，準確定位，將痔核根部用膠圈結扎，然后收縮膠圈，壓迫內痔血管，迅速減少內痔的供血量，使其快速缺血、壞死，導致痔核逐漸脫落，殘留的創面可以逐漸愈合，上移肛墊位置，黏膜肌纖維會粘連，導致肛墊位置較高，從而恢復直腸下段正常的結構［15-16］。

相關研究［17］發現，Ⅰ～Ⅳ期的內痔，采用EHL 治療有效率高達89.0%，且疼痛較輕，出血較少，并發癥少。王軍民等［18］研究也證實，EHL治療內痔的有效率顯著高于傳統的套扎術，手術時間短，治療過程舒適，基本無痛，治療效果確切，安全性高。

通過相關研究及本院對EHL 治療后患者的臨床觀察，其治療方法治愈率高，術后并發癥較少、復發率相對較低，總住院時間短、節省醫療費用，是一種安全性和有效性均較高的微創方法，該手術方式有臨床推廣應用價值。相信隨著內鏡技術的發展及對內鏡下微創手術研究的深入，內鏡下內痔治療的技術將不斷提高，從而為廣大患者提供更優質的治療方案，為有痔者帶來福音。