82例常德市新型冠狀病毒肺炎患者的實驗室指標分析*

仇玄，張瑤，林立中，朱志斌，王麗志，和珂莉，羅婷，鄧小燕，吳建華

（1.常德市第一人民醫院 檢驗科，湖南 常德 415000；2.常德市第二人民醫院 檢驗科，湖南 常德 415000；3.常德市第二人民醫院 科教科，湖南 常德 415000；4.常德市第二人民醫院 醫務科，湖南 常德 415000）

2019 年12 月起，湖北省武漢市爆發不明原因病毒性肺炎，經科學家證實，此次致病的病毒為有別于其它已知六種冠狀病毒的新型冠狀病毒（corona virus disease 2019,COVID-19）［1-4］。COVID-19 疫情嚴重，截至2022 年3 月，全國累計報告確診病例458 301 例，累計死亡病例13 197 例。同為新冠感染，感染者的癥狀和結局卻不同，有些患者無癥狀或癥狀較輕，而有些患者癥狀較危重，甚至會導致死亡［5］。所以，對此次疫情進行回顧性分析，了解疾病發生發展的內部規律，并分析重癥患者的特征，對于早期識別重癥患者，早診斷、早治療，采用更具預見性的診療方案，具有十分重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月20 日至2020 年3 月9 日期間常德市第二人民醫院收治的82 名新冠肺炎確診病例為觀察對象。確診標準依據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［5］。所有入組病例經常德市疾病預防控制中心及常德市第一人民醫院檢驗科實時熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸為陽性。本研究經醫院倫理委員會審核通過，并批準予以豁免患者知情同意。

1.2 一般資料

收集納入病例的一般臨床資料包括年齡、性別、主訴、基礎疾病、臨床診斷和武漢及湖北旅居史、入院時的體溫、脈搏、呼吸等。依據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》將患者分為非重癥和重癥兩組。

1.3 實驗室檢查結果

收集病人入院后第一次實驗室檢查結果包括：①血常規：白細胞總數（white blood cell count,WBC）、紅細胞總數（red blood cell count,RBC）、血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、淋巴細胞絕對值計數（lymphocyte count,LYM）、中性粒細胞絕對值計數（neutrophils count,NEU）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophils-to-lymphocyte ratio，NLR）、血小板總數（platelet,PLT）；②炎性指標：超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）；降鈣素（procalcitonin,PCT）、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）；③肝功能：丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase,AST）、總膽紅素（total bilirubin,Tbil）、直接膽紅素（direct bilirubin,Dbil）、總蛋白（total protein,TP）、白蛋白（albumin,ALB）；④腎功能：血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（creatinina，Cre）；⑤心肌酶譜：乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）、肌酸激酶（creatine kinase,CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB）、肌紅蛋白（myoglobin,Mb）；⑥凝血功能：凝血酶原時間（prothrombin time,PT）、凝血酶原國際標準化比率（prothrombin international normalization ratio，PT-INR）、部分活化凝血酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen,Fib）、凝血酶時間（thrombin time,TT）、D 二聚體（D-dimmer,DD）等實驗室檢查。

1.4 儀器和試劑

血常規檢測采用日本Sysmex 公司生產的Sysmex XT-2000i 全自動血細胞分析儀，試劑為原裝配套試劑，由日本希森美康株式會社公司提供；hs-CRP 采用深圳普門公司生產的PA-990 特定蛋白分析儀，試劑為原裝試劑；PCT 采用法國生物梅里埃公司生產的全自動熒光免疫分析儀VIDAS 檢測，方法為酶聯免疫熒光法；血沉采用北京賽科希德公司生產的SD-100 動態血沉壓積測定儀；生化檢查：采用美國貝克曼公司生產的AU680 全自動生化分析儀，試劑為原裝配套試劑，由美國貝克曼公司提供；凝血功能及D 二聚體檢測：采用日本Sysmex 公司生產的Sysmex 5100 全自動凝血分析儀，試劑為原裝配套試劑，由日本希森美康株式會社公司提供。

1.5 樣本采集

患者于收治住院后采集三管空腹靜脈血，分別為無添加試劑采血管（紅色），采集3 mL 靜脈血用于生化檢查、PCT 測定；1：9 枸櫞酸鈉抗凝管（藍色），采集2 mL 靜脈血用于凝血功能及D二聚體檢測；1：4 枸櫞酸鈉抗凝管（黑色），采集2 mL 靜脈血用于血沉檢測；乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管（紫色），采集2 mL 靜脈血用于血常規、超敏C 反應蛋白檢測。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計數資料采用百分率（%）表示，組間比較運用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的采用均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。納入單因素分析中P＜0.05 的影響因素，采用逐步法進行二元Logistic 回歸，ROC 曲線評價回歸模型預測價值。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 患者基本特征

82 例COVID-19 患者中，男41 例，女41 例，年齡24～82 歲，24 例患者患有基礎疾病，非重癥組60 例，重癥組22 例，住院天數平均為16 d。18 例患者有湖北/武漢旅居史，9 例患者有確診或疑似患者密切接觸史。

重癥組的平均年齡較非重癥組高，差異有統計學意義（P＜0.05）；重癥組入院時呼吸頻率高于非重癥組，差異有統計學意義（P＜0.05）；重癥組中患糖尿病者較非重癥組多，差異有統計學意義（P＜0.05）。其它指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 COVID-19 病例一般資料比較

2.2 首診癥狀

82 名新冠肺炎患者入院時只有一種癥狀者18名，占比21.95%；有兩種癥狀者12 名，占比14.63%；有三種以上癥狀者42 名，占比51.22%。所有患者均痊愈出院，無死亡病例。

與非重癥組比較，重癥組有咳痰、氣促、肌肉關節痛癥狀者較多，差異有統計學意義（P＜0.05）；重癥組入院時呼吸困難者為3 例，而非重癥組無呼吸困難者，差異有統計學意義（P＜0.05）。其它指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 COVID-19 病例首發癥狀比較［n(%)］

2.3 兩組患者血常規及炎性指標的數據

外周血白細胞總數變化為正常（52 例，占比63.41%）、減少（28 例，占比34.15%）、增加（2例，占比2.44%），淋巴細胞計數正常（65 例，79.27%）或減少（17 例，20.73%），C 反應蛋白（CRP）升高者為47 例，占比57.32%；血沉升高者為70 例，占比85.37%，正常者為7 例，占比8.54%；降鈣素原基本正常，升高者僅1 例，占比1.22%。

與非重癥組相比，重癥組LYM 相對減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；重癥組NLR 相對增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；重癥組hs-CRP、ESR 較非重癥組增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。其它指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 COVID-19 病例血常規及炎性指標檢查結果比較（）

表3 COVID-19 病例血常規及炎性指標檢查結果比較（）

2.4 兩組患者生化檢查及凝血功能

肝功能檢查中，TP 升高者為4 例（4.88%）、正常者為74 例（90.24%）、降低者為4 例（4.88%）；AST 升高者為18 例（21.95%）；ALT 升高者為9 例（10.98%）；腎功能檢查中，BUN 升高者為2 例（2.44%），CRE 升高者為5 例（6.10%）；心肌酶檢查中CK 升高者為8 例（9.76%）、CK-MB升高者為6 例（7.32%）、LDH 升高者為15 例（18.29%）、MB 升高者為16 例（19.51%）。凝血功能基本正常，D 二聚體升高者為14 例（17.07%）。

與非重癥組相比，重癥組ALB 顯著減少，AST、CK-MB、D 二聚體、血糖顯著增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其它指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 COVID-19 病例生化檢查及凝血功能檢查結果比較（）

表4 COVID-19 病例生化檢查及凝血功能檢查結果比較（）

2.5 NLR、ESR、PCT 單獨預測重癥新冠肺炎的價值

通過逐步法進行的多因素二元Logistic 回歸分析可知：NLR 的回歸系數顯著檢驗P=0.047＜0.05，回歸系數顯著，NLR 為分析新型冠狀病毒肺炎重癥的顯著影響因素，即NLR 每增加1 個單位，患重癥新型冠狀病毒肺炎概率增加1.212（1.003，1.465）倍。

ESR 的回歸系數顯著檢驗P=0.084＞0.05，回歸系數尚不顯著，即ESR 對分析新型冠狀病毒肺炎重癥的顯著影響尚不顯著。PCT 的回歸系數顯著檢驗P=0.470＞0.05，回歸系數尚不顯著，即PCT對分析新型冠狀病毒肺炎重癥的顯著影響尚不顯著。見表5。

表5 Logistic 回歸分析結果

綜上可知：NLR 是重癥新型冠狀病毒肺炎顯著預測因子（P＜0.05），ESR、PCT 對分析新型冠狀病毒肺炎重癥的影響尚不顯著（P＞0.05）。

2.6 NLR、ESR、PCT 聯合預測重癥新冠肺炎的價值

模型檢驗偽R 平方=1.000，Nagelkerke R 平方=1.000，AIC=79.811，BIC=89.134。R 平方為模型擬合優度指標，越接近1 表示擬合效果越好；AIC 與BIC 越小表示模型擬合越好，逐步回歸中以AIC 最小確定最佳模型。NLR、ESR、PCT 聯合預測重癥新冠肺炎的AUC 為0.767，優于其他聯合預測模型。具體數據見表6。NLR、ESR、PCT聯合預測重癥新冠肺炎AUC 為0.767，且靈敏度為66.7%，特異度為87.3%，見圖1。

圖1 NLR、EST、PCT 聯合預測重癥新冠肺炎的ROC 曲線

表6 NLR、EST、PCT 聯合預測重癥新冠肺炎的ROC 曲線分析

3 討論

常德市位于湖南省北部，地理位置特殊，與湖北省緊密相鄰，兩地居民來往頻繁，2020 年新冠疫情爆發在春節假期，由武漢返回常德人員眾多，常德在全省屬于重災區。此次疫情期間，全市收治確診病例82 例，排查疑似病例900 余人。

2020 年1 月24 日至2020 年3 月9 日期間常德地區82 例COVID-19 患者男性41 例，女性41例，非重癥組60 例，重癥組22 例，年齡范圍為24～82 歲，各年齡段人群普遍易感。重癥組的平均年齡較非重癥組高，說明老年患者發展為重癥的概率更高。重癥組中患糖尿病者較非重癥組多。患者入院癥狀以發熱、干咳、乏力為主，少數患者伴有咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。與非重癥組相比，重癥組有咳痰、氣促、肌肉關節痛癥狀者較多，入院時有呼吸困難者均進展為重癥病例。

血常規結果發現外周血白細胞總數正常者52例（63.41%）、減少者28 例（34.15%），僅2 例出現升高（2.44%），這與《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中實驗室檢查相符，原因可能與白細胞參與機體防御反應有關。一般認為機體發生細菌性感染時，白細胞總數增高，而病毒性感染時，白細胞總數降低，臨床上通常用于鑒別細菌性與病毒性感染［6］。淋巴細胞計數正常者65 例（79.27%）、減少者17 例（20.73%），變化與“診療方案試行第六版”一致。此前也有文章報道過新冠肺炎淋巴細胞計數降低，與本研究一致［7-8］。淋巴細胞計數降低與常見的呼吸道病毒感染后淋巴細胞計數正常或升高的特點不符［9］，但與同為冠狀病毒家族具有同源性的SARS-COV、MERS-COV 和SARS-COV-2 血象表現類似［10-11］，降低的具體機制目前并不明確。

在炎癥指標檢測中發現C 反應蛋白升高者為47 例（57.32%），降鈣素原基本正常，升高者僅1例（1.22%）。C-反應蛋白作為一種急性時相反應蛋白，若機體發生組織炎癥可在短時間內急速上升［12-13］。本研究人群中升高者占57.32%，表明超過一半的感染者在入院時均已啟動炎癥反應，而其它未升高者可能機體炎癥還處在進展初期。降鈣素原作為鑒別細菌性感染的特異性指標［14-15］，在COVID-19 患者中水平多數在正常范圍內，而出現增高1 例可能是合并了細菌感染。與非重癥組相比，重癥組淋巴細胞絕對值減少，中性細胞與淋巴細胞比值、超敏CRP、ESR 增高。結果表明重型/危重型患者的炎癥發生程度強于普通型患者。

肝腎功能和心肌酶檢查中，未發現有特征性變化，但ALT、AST 和LDH 升高的比例分別為10.98%、21.95%和18.29%，提示少數患者出現肝功能損傷，應值得注意。在心肌酶檢查中CK 升高比例為9.76%，CK-MB、MB 升高比例分別為7.32%、19.51%，提示某些重癥患者可能出現心肌損傷。另外，與非重癥組相比，重癥組ALB 顯著減少，AST、CK-MB 顯著增加，說明重癥患者出現多器官衰竭的可能性較高。在凝血功能中發現檢測指標水平多數在參考范圍內，但D 二聚體升高者達14 例（17.07%），這說明一部分患者有并發彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的可能。

本研究將納入單因素分析中P＜0.05 的影響因素，采用逐步法進行二元Logistic 回歸結果發現NLR 為分析新型冠狀病毒肺炎重癥的顯著影響因素，即NLR 每增加1 個單位，發生新型冠狀病毒肺炎重癥的概率增加1.212（1.003，1.465）倍。最后，采用ROC 曲線評價回歸模型預測價值，結果發現NLR、ESR、PCT 為聯合預測重癥新冠肺炎的最佳聯合預測模型。NLR、ESR、PCT 聯合預測重癥新冠肺炎AUC 為0.767，且靈敏度為66.7%，特異度為87.3%。

本研究存在一定的不足之處，①由于某些數據的缺失，對病人沒有完全依照診療指南分為輕型、普通型和重型三型，只分了重型及非重型組；②未分析患者影像學的結果；③未觀察患者住院期間實驗室指標的變化趨勢，未對患者隨訪觀察相關實驗室指標的變化。

綜上所述，本研究結果表明年齡較大者、糖尿病患者、有咳痰、氣促、肌肉關節痛、呼吸困難癥狀者患重癥的概率更高；重癥患者會出現多器官衰竭：肝腎功能損傷、心肌損傷，且有發生DIC 的風險；NLR 可作為預判重癥的觀察因素，NLR、ESR、PCT 為聯合預測重癥新冠肺炎的最佳模型。