側臥位深度鎮靜下氣管拔管對高血壓手術患者心血管應激反應、上呼吸道并發癥及心理狀況的影響研究*

盧澤安，曾文聰，李曉明，紀浩聰

（惠州市第一人民醫院 麻醉科，廣東 惠州 516003）

氣管插管全麻后拔除氣管導管容易引發心血管應激反應，尤其是高血壓患者的血壓可進一步升高，與此同時心率增快、心肌耗氧量增加，甚至導致心肌缺血和心腦血管意外，而在深度鎮靜下進行氣管拔管有助于減輕應激反應［1］。湯斌銓等［2］的研究表明，側臥位氣管拔管可有效改善呼吸功能。因此，側臥位深度鎮靜下氣管拔管可能有助于改善高血壓手術患者心血管應激反應、呼吸功能等，但目前相關研究甚少。患者圍術期焦慮情緒可能增加生理和心理應激反應而影響手術情況，需予以關注［3］。本研究通過前瞻性對照研究，探討了側臥位深度鎮靜下氣管拔管對高血壓手術患者心血管應激反應、上呼吸道并發癥及心理狀況的影響，可為高血壓手術患者氣管拔管提供優良指導方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性連續選取2020 年7 月至2022 年3 月惠州市第一人民醫院老年高血壓擇期行腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療患者100 例為研究對象，采用隨機數字表法將其分為側臥組（n=50）和仰臥組（n=50）。側臥組中男22 例，女28 例，年齡45～75 歲，平均（66.35±7.95）歲；體重45～82 kg，平均（65.41±9.58）kg；高血壓Ⅰ期27 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期5 例。仰臥組中男20 例，女30 例，年齡48～71 歲，平均（65.82±8.18）歲；體重46～86 kg，平均（65.78±9.11）kg；高血壓Ⅰ期30 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期3 例。側臥組和仰臥組的性別、年齡、體重、高血壓分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者擬行擇期腹腔鏡下膽囊切除手術；②美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅱ級；③均符合中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）［4］中高血壓診斷標準；④規范進行血壓控制治療，術前血壓控制在160/90 mmHg 以下；⑤自愿入組，知情同意。

排除標準：①兩周內有上呼吸道感染史、合并肺疾病、合并心功能不全、合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；②體重指數BMI 在30 kg/m2以上③存在誤吸高危因素；④面罩通氣或氣管插管困難；⑤合并頸椎疾病患者等。

1.2 麻醉方法

兩組均常規進行氣管插管全身麻醉，麻醉前半小時進行0.3 mg 東莨菪堿肌肉注射，入手術室后常規建立上肢靜脈通道，進行2～5 mL/（kg·h）的乳酸林格氏液滴注，采用多功能監護儀連續監測心電圖、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）和進行肌松監測（TOF）。麻醉誘導采用0.3 mg/kg 的依托咪酯、0.2 μg/kg 的舒芬太尼、0.2 mg/kg 的順阿曲庫銨、2 μg/kg 的瑞芬太尼靜脈注射，藥物充分起效后行氣管插管。設置潮氣量6～8 mL/kg 之間，呼吸比為1∶2，呼吸頻率為12～15 次/min，PEEP為6～8 mmHg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg 且氣道壓＜30 cmH2O。吸入1%七氟醚并靜脈輸注2～4 mg/（kg·h）丙泊酚和0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼維持BIS 在40～60 之間。手術結束前給予1%羅哌卡因10 mL 行切口局部浸潤鎮痛。

手術結束后繼續泵注丙泊酚并停用其他麻醉藥物，維持BIS 值在65～75 之間，患者呼吸開始恢復時靜脈注射0.05 mg/kg 的新斯的明和0.02 mg/kg 的阿托品拮抗殘余肌松，待患者規律自主呼吸規律，呼吸頻率≥8 次/min，潮氣量≥5 mL/kg，雙肺無干濕啰音，TOF≥0.9，行口腔吸引后拔除氣管導管并停止泵注丙泊酚。側臥組在側臥位和抬高頭部15°的情況下氣管拔管復蘇，仰臥組在仰臥位氣管拔管復蘇，氣管拔管后于中流量鼻導管吸氧。如SPO2＜95% 或考慮呼吸道不通暢時放置口通氣道并調整頭位，必要時托下頜或通過麻醉面罩自主呼吸或加壓給氧，完全不能通氣時氣管插管，考慮分泌物阻塞時給予吸痰。

1.3 觀察指標

①通過監護儀器監測記錄兩組麻醉誘導前（T0）、氣管插管即刻（T1）、氣管插管后5 min（T2）、拔除氣管導管后1 min（T3）、拔除氣管導管后5 min（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2等心血管應激反應指標。②統計比較兩組舌后墜發生狀況及喉痙攣、嗆咳、咽部不適、聲音嘶啞、肺炎等上呼吸道并發癥發生狀況，計算比較兩組舌后墜發生率和上呼吸道并發癥發生率。③采用Ricker 鎮靜-躁動評分（SAS 評分）［5］評價比較兩組拔除氣管導管期間的躁動程度，分值1～7 分，分值越高患者躁動程度越嚴重，其中1分為患者呼之不應，2 分為深度鎮靜，3 分為鎮靜且易喚醒，4 分為安靜且合作，5 分為躁動但可勸止，6 分為躁動且不能勸止，7 分為過度躁動。④術前1 d 和麻醉蘇醒后均采用焦慮自評量表［6］評價比較兩組患者的心理狀況，根據患者最近一星期的情況進行評價，共20 個條目，每個條目分為沒有或偶爾、有時、經常、總是如此4 個選項，對應分值1 分、2 分、3 分、4 分，總分×1.25 為標準分，結果采用標準分，50 分為劃界分，分值越高提示焦慮情緒越嚴重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件（IBM，美國）進行數據的統計學分析。計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，多次重復測量的計量資料，采用方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心血管應激反應指標比較

兩組T0、T1和T2的心血管應激反應指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與T0比較，兩組T3和T4的MAP 和HR 升高而同期SpO2降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；側臥組T3和T4的MAP 和HR 低于仰臥組，同期SpO2高于仰臥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心血管應激反應指標比較（n=50,）

表1 兩組心血管應激反應指標比較（n=50,）

注：?與同組T0比較，P＜0.05。

2.2 兩組舌后墜發生率和上呼吸道并發癥發生率比較

側臥組舌后墜發生率低于仰臥組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組喉痙攣、嗆咳、咽部不適、聲音嘶啞、肺炎等上呼吸道并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組舌后墜發生率和上呼吸道并發癥發生率比較（n=50）

2.3 兩組躁動情況和心理狀況比較

術前1 d 兩組焦慮自評量表得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前1 d 比較，兩組麻醉蘇醒后焦慮自評量表得分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；且側臥組麻醉蘇醒后焦慮自評量表得分低于仰臥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。側臥組SAS 評分低于側臥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組躁動情況和心理狀況比較（n=50,,分）

表3 兩組躁動情況和心理狀況比較（n=50,,分）

注：?與同組術前1 d 比較，P＜0.05。

3 討論

在氣管插管全麻中，進行氣管插管和拔管操作均可引發呼吸道強烈刺激，從而引發氣道變化和導致低氧血癥的發生，并可引發心血管強烈應激反應，導致血壓的升高和心率的加快，心肌耗氧量增加，嚴重者可引發心血管疾病而影響預后［7-8］。本研究中，深度鎮靜下氣管拔管導致患者的平均動脈壓升高、心率加快且脈搏血氧飽和度降低，仰臥組有40%的患者出現了舌后墜，部分患者出現了嗆咳、咽部不適、聲音嘶啞、肺炎等上呼吸道并發癥，進一步證實了全麻氣管插管患者的拔管操作可造成心血管應激反應和呼吸并發癥，可能對患者心功能和呼吸功能造成不良影響。因此，減輕氣管插管全麻患者拔管時心血管應激反應和呼吸系統并發癥是目前需解決的熱門課題。

在深度鎮靜下進行氣管拔管有利于減少麻醉恢復期患者的心血管應激反應和呼吸系統并發癥，尤其適用于存在高血壓、冠心病、呼吸系統疾病等基礎疾病的手術患者［9］。目前深度鎮靜下氣管拔管常在仰臥位下進行，患者存在呼吸道梗阻以及微誤吸風險，且拔管后舌后墜發生率較高。已有多個研究表明，通過改變體位，抬高頭部、側臥等有助于減輕氣管拔管的應激反應［10-11］。本研究嘗試在側臥位和抬高頭部15°的情況下進行深度鎮靜下氣管拔管，應用于老年高血壓LC 治療患者，與仰臥位深度鎮靜下氣管拔管患者進行了比較。結果顯示，在側臥位和抬高頭部15°的情況下進行深度鎮靜下氣管拔管有助于降低拔管期間患者的MAP 和HR，提高同期SpO2，患者舌后墜發生率也由40% 降低至18%，SAS 評分明顯降低，但上呼吸道并發癥發生率無明顯降低，總體來說患者心血管應激反應減輕，呼吸通氣狀況改善，相關不適減輕，患者的躁動控制情況更好，其原因可能為在側臥位頭部抬高的情況下為患者的氣道為圓形，減少了仰臥位情況下的咽部塌陷，從而更有利于咽部氣道及其通暢性的維持，加之側臥位是生理睡眠體位也更有利于通氣和改善氧合［10］，因此，老年高血壓LC 治療患者改用側臥位和抬高頭部15°的情況下進行深度鎮靜下氣管拔管可行性和安全性更佳。

手術患者由于對手術情況的擔憂，加上氣管插管、麻醉蘇醒不適等可影響患者的心理應激，患者常存在緊張、恐懼、焦慮等情緒。隨著現代醫學模式的轉變，手術治療不僅要求手術和麻醉的順利進行，患者的心理情緒也受到明顯重視，輔助患者生理和心理方面平穩度過圍術期十分重要［12-13］。本研究中，術前1 d 患者的焦慮自評量表得分平均在66 分以上，明顯高于臨界值的50 分，患者焦慮情緒明顯，需有效臨床干預。而相對于仰臥位，側臥位情況下深度鎮靜下氣管拔管患者麻醉蘇醒后的焦慮情緒得到更好的控制，平均在臨界值50 分以下，多數患者的焦慮情況控制良好，患者在睡眠過程拔除氣管導管、肌松藥物充分代謝等有利于減少患者術后不適和恐懼心理，有利于其情緒控制，從而更好地配合后續治療和康復工作，保障療效。

綜上所述，在側臥位和深度鎮靜下進行氣管拔管對老年高血壓擇期LC 患者心血管應激反應、麻醉蘇醒期躁動和焦慮心理均有改善作用，且可減少舌后墜的發生，是老年高血壓擇期LC 患者氣管拔管優質方案，值得應用。