我國中央層面家庭醫生簽約服務政策量化評價：基于PMC指數模型

徐萍萍，趙靜，李春曉，李林峰，劉森元

目前，中國衛生工作正面臨著人口老齡化和慢性病患病率持續上升等多重挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衛生公共服務模式很難適應群眾對長時間、持續性健康照顧的需要。中國的家庭醫生簽約服務是以團隊為服務形式，與居民簽訂服務協議，構建長期穩定的健康契約關系，提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務的制度［1］，其將基層醫療衛生機構綜合改革與建立全科醫生制度相結合，以實現“人人享有基本醫療衛生服務”為目標，堅持以保障人民健康為核心，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉［2］。家庭醫生簽約服務制度是推進分級診療制度建設的基本舉措，也是深化醫藥衛生體制改革和健康中國建設的重要環節。然而，目前我國實施家庭醫生簽約服務仍存在諸多制約因素，主要表現在：簽約服務籌資機制不完善、簽約服務供給能力不強、簽約方式不夠優化、對家庭醫生履行協議的激勵力度不夠等［1］。目前學者對家庭醫生簽約服務的研究主要集中于現狀［3］、效果［4］、認知［5］、簽約意愿［6］、居民滿意度［7］及其影響因素，以及評價體系構建［8］等方面。在政策評價方面較為缺失，有學者利用政策執行過程模型［1］、政策工具［9］對家庭醫生簽約服務的政策整體進行定性評價，但較少有學者利用工具聚焦代表性政策對各篇進行定量評價。基于此，本研究利用政策一致性評價（policy modeling consistency，PMC）指數模型，對中央層面的6篇關于家庭醫生簽約服務的政策進行逐一評價，以定量研究的方法客觀分析政策優劣，在此基礎上，提出促進我國家庭醫生簽約服務高質量發展的對策和措施，助力健康中國戰略實施。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2022-04-30，以“家庭醫生”為關鍵詞在北大法寶數據庫進行全文檢索，并在國務院網站進行相關內容檢索，檢索時限為2015-01-01至今。按照以下納入、排除標準進行“背對背”人工篩選。納入標準：（1）與家庭醫生簽約服務制度直接相關的政策文件；（2）文體為通知、意見、函等正式規范的政策文件；（3）發文機關為中央層面。排除標準：（1）與本研究主題關聯性弱的政策文件；（2）有關部委對相關建議提案的答復件；（3）政府工作報告、負責人講話等。全文閱讀后篩選出32篇政策文件進行文本挖掘。

1.2 文本挖掘 由3人負責將32篇政策文本導入ROSTCM 6.0軟件進行文本挖掘，去除無意義詞后，提取相關政策的高頻詞，同時形成社會網絡圖。

1.3 確定研究對象 高頻詞表及社會網絡圖是本文反選政策及確認變量分類參數的主要依據，同時在選擇研究對象時考慮到政策發布時間的連續性及政策內容的全面性，由3人負責篩選并充分討論篩選結果，確定本研究需要的具有代表性的研究對象。

1.4 研究工具與方法 PMC指數模型是RUIZ等［10］基于Omnia Mobilis假說提出的。其認為一切事物都是動態的、相互關聯的，應當盡量注意各個相關變量的作用，因此二級變量的數目不受限制，并具有相同的權重。PMC指數能夠從多個角度對政策的異質性和優劣進行多維度的分析，直觀地顯示出政策各個方面的優缺點，從而對政策進行科學的定量評估［11］。

1.4.1 變量分類及參數確認 本研究依據社會網絡圖譜，綜合Mario Ruiz Estrada的變量設計方法［12］及已有學者的研究結果［13-17］，構建家庭醫生簽約服務政策PMC模型，包含10個一級變量和41個二級變量，同時設置每個二級變量的權重相同。其中一級變量分別為：X1政策性質、X2政策時效、X3政策目標、X4政策內容、X5政策領域、X6激勵方式、X7政策工具、X8作用方式、X9政策評價、X10政策公開，見表1。

表1 家庭醫生簽約服務政策量化評價變量設置表Table 1 Variables of quantitative evaluation for family doctor contract service policy

1.4.2 PMC指數計算 根據PMC指數的計算方法［17］，首先根據公式①和公式②對41個二級變量進行賦值并放入投入產出表；其次根據公式③計算10個一級變量的得分，一級變量的分值為二級變量總分與二級變量數目的比值；最后根據公式④計算家庭醫生簽約服務政策的PMC指數，即加總各政策所有一級變量的得分，因此PMC指數得分的取值范圍為0～10.00分。公式①和②表示所有二級變量服從［0，1］分布，且賦值為0或1，PR表示取整數；其中i表示一級變量，j表示二級變量，Xij表示某個二級變量，m表示一級變量的個數，n或n（Xij）表示某一級變量下的二級變量個數。根據Estrada的評價標準，將政策具體劃分為4個等級：9.00～10.00分為完美，7.00～8.99分為優秀，5.00～6.99分為可接受，0～4.99 分為不良［12］。

2 結果

2.1 政策檢索結果 初步檢索獲得中央層面家庭醫生相關政策文件857篇，依據納入與排除標準進行篩選，得到32篇政策作為文本挖掘的樣本。

2.2 文本挖掘結果 表2為家庭醫生簽約服務政策文本高頻詞表，排名前5位的高頻詞為“簽約服務”“健康”“醫療”“家庭醫生”“簽約”。圖1為依據高頻詞繪制的社會網絡圖，其中“家庭醫生”“家庭醫生簽約服務”“簽約服務”“醫療”等詞處在中心位置，緊密相連的是“健康”“醫院”“簽約”“建立”等詞。

圖1 我國中央層面家庭醫生簽約服務政策社會網絡圖譜Figure 1 Social network map of Chinese central government's family doctor contract service policy in China

表2 中央層面家庭醫生簽約服務政策文本高頻詞表Table 2 High-frequency words of the Chinese central government's family doctor contract service policy document

2.3 研究對象具體情況 依據高頻詞表和社會網絡圖最終選擇6篇具有代表性的政策文本作為本研究的研究對象，6篇政策文本的具體信息見表3。

表3 6篇具有代表性的中央層面家庭醫生簽約服務政策Table 3 Six Chinese central government policies about family doctor contract services

2.4 政策評價量化結果 根據PMC指數計算公式，計算6篇政策的PMC指數，得分見表4，并依據等級劃分標準對各項政策進行等級排序和分析。

表4 6篇具有代表性的中央層面家庭醫生簽約服務政策的PMC指數（分）Table 4 PMC index of six Chinese central government policies about family doctor contract services

2.4.1 家庭醫生簽約服務政策整體評價 從PMC指數得分及政策等級來看，各項政策得分均≥5.42分，排名為 P1＞P3＞P2＞P6＞P4＞P5。本研究所選取政策的政策等級均為可接受及以上水平，其中P1、P2、P3政策為優秀等級，P4、P5、P6政策為可接受等級。說明政策內容的覆蓋面較為廣泛，政策比較成熟，制定政策這一環節基本達到了可接受及以上等級。

從政策評價一級變量的平均得分來看，X1政策性質得分均值為0.80分，各項政策均涉及建議、描述、引導3個方面，個別政策在預測與監管方面有缺失；X2政策時效得分均值為0.25分，在一級變量中得分最低，半數政策為當年發展規劃，半數政策為長期發展規劃，未涉及短期與中期發展規劃；X3政策目標得分均值為0.64分，大多數政策在規范服務內容、滿足服務需求、明確服務主體、提升服務能力等方面提出了較為具體的發展目標；X4政策內容得分均值為0.83分，在一級變量中得分排名第二，說明各項政策的內容覆蓋基本全面，對家庭醫生簽約服務發展內容做出了明確的要求；X5政策領域得分均值為0.71分，在一級變量中得分較高，各項政策基本涉及了經濟、社會和科技領域，政治領域未涉及；X6激勵方式得分均值為0.53分，在一級變量中得分較低，基本涵蓋了人才培養、政策支持、財政補貼3種激勵方式，在法律保障和土地供應方面有缺失；X7政策工具得分均值為0.67分，各項政策都涉及了環境型和供給型政策工具，但需求型政策工具沒有被使用；X8作用方式得分均值為0.71分，在一級變量中得分較高，基本使用了強制型、服務型和激勵型的作用方式，沒有使用市場型的作用方式；X9政策評價得分均值為0.75分，各項政策都做到了目標明確和內容翔實，但在方案科學和權責清晰方面略有缺失；X10政策公開得分均值為1.00分，所選取的政策均為公開發布。

2.4.2 家庭醫生簽約服務政策具體評價 P1政策的PMC指數得分為7.88分，政策等級為優秀，排名第一。該政策的政策性質得分為1.00分，涉及全面，提到了長期規劃；政策目標方面涉及明確服務主體、規范管理制度、規范服務內容和滿足服務需求，未涉及提升服務能力和提高服務質量，與該政策規劃為早期發布、偏重框架搭建有關；政策內容得分為1.00分，內容覆蓋全面，涉及經濟、社會和科技3個領域；政策激勵方式涵蓋了人才培養、政策支持、財政補貼和土地供應，缺乏法律保障手段；政策工具方面，缺少需求型的政策工具拉動；作用方式方面，還未出現市場型作用方式；政策評價方面，該政策做到了目標明確、內容翔實、方案科學和權責清晰。

P2政策的PMC指數得分為7.07分，政策等級為優秀，排名第三。該政策在政策性質方面缺少預測性；政策時效為當年規劃；政策目標主要為明確服務主體、規范服務內容、提升服務能力和滿足服務需求，缺少規范管理制度和提高服務質量；政策內容方面缺少健全服務收付費機制，與政策為早期發布、針對當年進行規劃、注重服務主體與能力有關；政策領域方面，涵蓋社會、經濟和科技3個領域；激勵方式包括人才培養、政策支持和財政補貼，缺少法律保障和土地供應；政策工具方面，只有環境型和供給型的政策工具驅動；作用方式有強制型、服務型和激勵型，缺少市場型的作用；政策評價方面，該政策未做到權責清晰。

P3政策的PMC指數得分為7.20分，政策等級為優秀，排名第二。該政策在政策性質方面缺少預測性；政策時效為當年規劃；政策目標較為全面，涉及明確服務主體、規范管理制度、提升服務能力、規范服務內容和滿足服務需求，缺少提高服務質量；政策內容得分為1.00分，說明內容涵蓋全面，涉及的領域有經濟、社會和科技3個領域；激勵方式只涉及政策支持和財政補貼，缺少人才培養、法律保障和土地供應手段；政策工具方面，應用了環境型和供給型政策工具，缺少市場型作用方式；政策評價方面，該政策未做到權責清晰。

P4政策的PMC指數得分為6.87分，政策等級為可接受，排名第五。該政策在政策性質方面缺少預測性；政策時效為長期規劃；政策目標主要包括明確服務主體、規范管理制度、規范服務內容和滿足服務需求，沒有涵蓋提升服務能力和提高服務質量；政策內容較為全面，涵蓋了豐富簽約內容與形式、健全服務收付費機制、強化服務技術支撐、加強績效考核與評價和加強宣傳引導，但沒有涉及建立激勵機制，沒有覆蓋政治領域；激勵方式方面，僅涉及人才培養和財政補貼，未提及政策支持、法律保障和土地供應；沒有使用需求型政策工具，沒有應用市場型作用方式；政策評價方面，該政策未做到權責清晰。

P5政策的PMC指數得分為5.42分，政策等級為可接受，排名第六。該政策的性質僅涉及建議、描述和引導方面，未涉及預測和監管；政策時效為當年規劃；政策目標僅覆蓋了提升服務能力、規范服務內容和滿足服務需求，未涉及明確服務主體、規范管理制度和提高服務質量；政策內容涉及較少，未涉及健全服務收付費機制、建立激勵機制和加強績效考核與評價；政策領域方面，僅涉及社會和科技領域，未涉及經濟和政治領域；激勵方式方面，僅涉及人才培養和政策支持；政策工具方面，未使用需求型政策工具，僅使用強制型和服務型政策工具；政策評價方面，該政策未做到方案科學、權責清晰。

P6政策的PMC指數得分為6.90分，政策等級為可接受，排名第四。該政策在政策性質方面缺少監管性；政策時效為長期規劃；政策目標得分較低，僅涵蓋提升服務能力、規范服務內容和提高服務質量，未涉及明確服務主體、規范管理制度和滿足服務需求；政策內容方面較為全面，涵蓋了豐富簽約內容與形式、建立激勵機制、強化服務技術支撐、加強績效考核與評價和加強宣傳引導，但未涉及健全服務收付費機制，未涵蓋政治領域；僅使用人才培養、政策支持和財政補貼3種激勵方式；未發揮需求型政策工具的拉動作用，未使用市場型作用方式；政策評價方面，該政策未做到權責清晰。

3 討論

本研究基于文本挖掘和量化評價的思想分析了中央層面的家庭醫生簽約服務相關政策。首先，篩選出32篇政策文件進行文本挖掘，生成了社會網絡圖譜；其次，根據文本挖掘結果反選了6篇具有代表性的政策，構建了家庭醫生簽約服務政策PMC模型；最后，對6篇具有代表性的政策進行了量化評價?？筛鶕炕芯拷Y果分析當前我國家庭醫生簽約服務政策中存在的不足，為優化、改進相關政策提出對策與建議。

由本研究結果可知，目前家庭醫生簽約服務制度的時效主要為長期規劃與年度計劃，缺少中、短期的規劃與指導。2016年，隨著《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）頒布，家庭醫生簽約服務體系建設進入全面實施階段［18］，其中提出：“到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。”但根據有關學者的研究，就北京市而言，尚未達到政策目標［19］。合理、適度地進行政策目標與時效規劃并進行適時調整是實現政策預期效果的前提。根本原則是注重政策時效長期、中期與短期的有機結合。首先需制定明確的長期目標，然后按照“近細遠粗”的原則制定一段時間內的計劃，然后按照計劃實施的效果和內、外部環境的變化，對今后的計劃進行調整和修改。與此同時，需注重政策目標在時效內的可完成度，以及實施效果的監督和考核評價，避免部分地區因在規定時限內要達到既定指標而出現“假簽約”“簽而不約”現象，浪費人力、物力及財力。

由本研究結果可知，當前家庭醫生簽約服務制度的激勵方式集中于人才培養、政策支持和財政補貼方面，缺少在法律保障和土地供應方面的激勵方式。實現激勵的根本原則是從多角度完善激勵方式，以提升家庭醫生職業榮譽感：（1）完善法律法規或規章制度。一方面，完善的法律法規或規章制度能為政策的執行提供強有力的保障，明確利益相關者各方的權利與義務，起到監督與約束作用，提高家庭醫生簽約服務的規范性；另一方面，完善的法律法規或規章制度也可以為家庭醫生執業人員的法律責任做出界定，有利于一定程度地規避風險，解除家庭醫生執業人員的后顧之憂，激勵其投入家庭醫生工作。（2）從人才激勵角度出發，要對現行家庭醫生績效考核體系加以完善，指標選取與評分要充分考慮家庭醫生工作實際；完善薪酬體系，加大財政補貼力度，提高家庭醫生的工作積極性；在職稱評定與職級晉升方面進行適當的調整，拓寬家庭醫生職業發展道路與前景。（3）要做好廣泛的社會宣傳，將我國家庭醫生概念與國外家庭醫生概念進行區別，使居民了解家庭醫生服務內涵；宣傳家庭醫生服務內容，提高居民對家庭醫生的認可度，從而提高家庭醫生職業認同感與榮譽感。

由本研究結果可知，目前我國家庭醫生簽約服務政策所采用的政策工具主要是環境型和供給型，作用方式集中在強制型、服務型和激勵型，缺乏需求型政策工具與市場型作用方式。而需求型政策工具的拉動作用能與供給型政策工具的推動作用、環境型政策工具的影響作用形成合力，共同推動政策的有效執行，合理均衡使用這3種政策工具可以作為達成政策目標、實現政府有效治理的確切抓手?？赏ㄟ^全面推行基層首診制度等一些強制措施形成對家庭醫生的需求，拉動家庭醫生簽約服務制度目標的實現，逐步營造基層首診、雙向轉診、有序就醫的良好醫療衛生環境。目前家庭醫生相關政策作用方式結構失調，忽略了市場型工具的作用，將影響政策效果的發揮。未來應積極探索市場型工具在家庭醫生簽約服務中的正向作用，如示范項目創建和部分服務外包，完善作用方式的結構組合，加強政策內部耦合性，引導家庭醫生簽約服務有序發展。

作者貢獻：徐萍萍負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋、論文撰寫，并對文章整體負責；趙靜負責文章的質量控制及審校，監督管理；李春曉、李林峰、劉森元負責數據收集與整理、統計學處理。

本文無利益沖突。