家庭醫生簽約服務協議的內容分析及優化路徑探索

劉智敏，馮磊

隨著2016年家庭醫生簽約服務的全面推行，家庭醫生簽約工作在全國開展得如火如荼，但推行和落實結果并不如人意，為提升家庭醫生簽約服務規范化管理水平，促進家庭醫生簽約服務“提質增效”，2018年國家衛生健康委員會與國家中醫藥管理局聯合發布《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（簡稱《指導意見》），明確提出要規范簽約服務提供主體，豐富簽約服務內容，明確簽約服務對象及協議［1］。2020年重慶市衛生健康委員會印發的《重慶市家庭醫生簽約服務規范（第一版）》（簡稱《規范》）中以主體、簽約、服務、費用為框架對規范家庭醫生簽約服務進行了闡述，為開展家庭醫生簽約服務的機構提供了簽約服務指南［2］。為落實國家及重慶市衛生健康委員會對規范簽約服務的要求，本文旨在對重慶市主城區家庭醫生簽約服務協議樣本的內容進行分析，總結主城區簽約服務協議的共性與個性化內容，分析協議中亮點與不足之處，對其展開討論并在最后提出相關建議，為優化家庭醫生簽約服務協議、落實家庭醫生制度提供可行性的借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 重慶市是直轄市，位于中國西南部，下轄26個區、8個縣、4個自治縣，常住人口為3 205.42萬人。本研究于2021年7月在重慶市主城九區中采取簡單隨機抽樣的方法抽取樣本社區衛生服務中心：使用抽簽法對主城九區的所有社區衛生服務中心進行抽取，為保證總體單位數不變和樣本抽中的同等可能性，使用有回置的抽樣方法，同時舍去重復抽取的樣本。社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務協議納入標準：（1）社區衛生服務中心針對家庭醫生簽約服務所制定的協議；（2）社區衛生服務中心自愿公開。按照納入標準對協議內容進行篩選和交叉核對，分歧之處由2人討論解決，最終共抽取14家社區衛生服務中心的簽約服務協議作為研究對象。將不同轄區的社區衛生服務中心用不同的英文大寫字母表示，相同區域者則在英文字母后用阿拉伯數字加以區分，具體抽樣情況如下：沙坪壩區，A1、A2；渝中區，B1、B2、B3；北碚區，C1、C2；九龍坡區，D1、D2；渝北區，E1；江北區，F1；南岸區，G1；巴南區，H1；大渡口區，I1。

1.2 研究方法 本研究主要采用內容分析法對收集的社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務協議進行分析。內容分析法是一種將不系統的、定性的符號性內容轉化成系統的、定量的數據資料的研究方法，在社會科學領域應用較廣［3］。

1.2.1 設計編碼表，摘錄協議內容 根據《指導意見》和《規范》設計編碼表，編碼表中的問題主要包括簽約目的、簽約方式、簽約主體、簽約服務內容、簽約雙方權利義務、服務期限、服務費用、家庭醫生工作室、家庭醫生團隊、健康服務卡等要素。由2名研究人員獨立采用自行設計的編碼表對14份協議內容進行摘錄，并進行交叉核對，若編碼表中的問題無法在收集或整理協議的過程中得到準確答案，則用“未知”表示。

1.2.2 文本分析與得出結論 對收集的資料進行整理，并錄入Excel 2010軟件，通過對協議內容的梳理，描述性分析不同區域協議內容構成狀況及差異，分析不同協議存在的亮點與不足，展開討論并提出建議。

2 結果

2.1 簽約主體與服務提供方、接受方

2.1.1 簽約主體 《規范》指出，基層醫療衛生機構是簽約服務的支撐與管理主體，應當發揮資源整合、技術支持、質量監管等作用，家庭醫生團隊是簽約服務的實施主體，負責具體執行、團隊建設與管理，為簽約對象提供基本醫療衛生與健康促進服務。本研究整理和歸納協議樣本，形成表1所示的簽約服務主體類型。結果顯示，重慶市家庭醫生簽約主體與上海市相似，共包括3類：家庭醫生和居民作為簽約雙方主體；社區衛生服務中心、家庭醫生和居民作為簽約雙方主體；社區衛生服務中心和居民作為簽約雙方主體，家庭醫生不具有簽約主體資格［4］。其中江北區F1社區衛生服務中心的協議是一份“家庭醫生簽約服務告知書”，未在紙質告知書中明確規定簽約主體，所以未在表1中列出。

表1 重慶市13家社區衛生服務中心簽約服務協議中家庭醫生簽約服務主體類型Table 1 Types of service subjects signed by family doctors in the service agreements signed by 13 community health service centers in Chongqing

2.1.2 服務提供方和接受方 家庭醫生及其團隊為簽約服務提供方。《規范》中指出，每個家庭醫生團隊至少需要配備1名家庭醫生、1名護理人員、1名公共衛生醫師或公共衛生工作人員，家庭醫生團隊可根據居民健康需求和簽約服務內容選配包括但不限于中醫師、藥師等技術人員。本研究結果顯示，在抽樣的社區衛生服務中心中有8個中心公示了家庭醫生團隊及其成員，分別以公示欄的形式公示或在簽約協議中注明的形式加以公示，其中F1、G1、I1的家庭醫生團隊成員包括家庭醫生、護士及公共衛生醫師，A2、B1、B3、C1、C2除了包含以上3類人員，團隊還配備了其他類型的成員，如中醫指導醫生、上級醫療機構指導專家、兒保醫生、社區干部聯絡員等；其余的社區衛生服務中心未公示或不明確。簽約居民為簽約服務接受方。《規范》指出家庭醫生簽約服務應以轄區內常住居民為服務對象。目前，重慶市家庭醫生簽約服務主要優先覆蓋重點人群，即老年人、孕產婦、兒童，以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者。抽樣的協議中顯示，簽約服務接受方大多數是家庭成員代表（一般是戶主），如果簽約居民的家庭成員有簽約服務需求，可以在協議中完善其家庭成員的基本信息。

2.2 服務內容 《規范》指出家庭醫生團隊應當向簽約居民提供以全科醫療為核心、中西醫結合的基本醫療服務，為簽約居民提供相應的基本公共衛生服務，在執業登記業務范圍內可根據簽約居民的健康需求，依法依約為居民提供有償的個性化簽約服務。個性化簽約服務內容可包括健康評估、家庭病床服務、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。重慶市針對個性化服務的內容制定情況為：（1）沙坪壩區、渝中區、北碚區和南岸區社區衛生服務中心的協議中，關于個性化服務方面的內容相對比較詳細。個性化服務的方向主要體現在醫療費用的優惠、重點人群的優先待遇等，如費用方面體現在掛號費的減免、體檢項目費用的折扣、個性化服務收費優惠等，在待遇方面體現在可預約掛號、優先安排服務項目的檢查、提供有償的上門醫療服務等。并且G1社區衛生服務中心針對不同人群需求提供差異化簽約服務包，對具體的額外服務費用進行明碼標價，讓居民“簽得明白、簽得放心”，同時也滿足居民多樣化的健康需求，為轄區內居民提供了個性化、多層次、全方位的醫療衛生服務。（2）巴南區、大渡口區、九龍坡區、江北區和渝北區所抽取的社區衛生服務中心的家庭醫生簽約服務協議中，關于個性化服務方面的內容是比較泛化和欠缺的。其中九龍坡區抽取的2所社區衛生服務中心的協議內容是相同的，所以此處只列舉其中1所社區衛生服務中心。H1、I1兩家社區衛生服務中心的協議中個性化服務內容是相同的。有3所社區衛生服務中心則只在協議中對個性化健康服務一筆帶過，未制定具體服務項目，見表2。

表2 重慶市不同區域簽約協議中的個性化服務內容概括Table 2 Summary of personalized services in agreements signed in different regions of Chongqing

2.3 簽約雙方的權利義務 《規范》中指出，居民可自愿選擇1個家庭醫生團隊與其所在基層醫療衛生機構簽訂服務協議，雙方約定服務內容、方式、期限、權利、義務，以及協議解約和續約等內容。隨著家庭醫生簽約服務的全面展開，基于對糾紛預防和處理的考量，有學者認為簽約服務協議中的權利義務關系的部分才是協議的關鍵內容［5］。通過對所收集的協議進行整理發現，其中9份協議的簽約雙方權利義務類型為“類型一”，即甲方的職責與義務主要包括開展家庭醫生服務宣傳、告知簽約服務協議內容、提供約定服務、提供上門服務前告知乙方風險及相關事項、按規范提供服務、保護乙方隱私等，乙方的權利主要涉及自愿申請簽約、獲得約定服務、預約上門服務等，義務包括配合甲方疾病防治的相關活動、家庭情況變動告知甲方、支付個性化服務費用等；1份協議的簽約雙方權利義務類型為“類型二”，其相對于“類型一”更加簡略；4份協議的簽約雙方權利義務類型為“類型三”，即未在協議中列出簽約雙方的權利義務，見表3。

表3 重慶市14家社區衛生服務中心簽約服務協議中甲乙雙方權利義務類型Table 3 Types of rights and obligations of Party A and Party B in the service agreements signed by 14 community health service centers in Chongqing

2.4 其他

2.4.1 服務期限 《規范》指出，簽約周期原則上不少于1年，可以實行“一人一簽、一簽一年、一簽多年”或“到期后自動續簽”，個性化有償簽約周期按雙方約定執行。在抽樣的協議中，12份協議明確規定服務期限為1年，1份協議的服務期限是由簽約居民自主選擇，1份協議未標明簽約年限。若服務期滿需要另選家庭醫生或者需要解約的居民，應提前告知其家庭醫生；若未提出異議則自動續約。

2.4.2 服務收費機制 《規范》指出，簽約服務費主要由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。各區（縣）根據實際服務情況，合理核算家庭醫生簽約服務收費標準。在收集的協議中，有6份協議未公示其收費標準，其余8份均在協議中標出，且費用的收取都是按照其服務類別歸類，具體情況如下：（1）為簽約居民家庭提供的基本公共衛生服務，由國家基本公共衛生服務項目專項經費支付；（2）為簽約居民提供的基本醫療服務、普通門診服務，由基本醫療保險通過醫保定點服務機構按規定支付；（3）為簽約居民家庭提供的個性化健康管理服務，按服務包的項目和價格標準，由簽約居民個人支付。協議雙方可通過協商，增加或詳細制定個性化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執行，提供非約定的醫療衛生服務或向非簽約居民提供醫療衛生服務，按規定收取費用。

3 討論

從2011年國務院印發《關于建立全科醫生制度的指導意見》到2016年全面推進家庭醫生簽約服務以來，各地區不斷嘗試適合自身的家庭醫生服務制度，但對協議內容本身的關注有待提升。在英國較為成熟的家庭醫生制度中，國家立法規定所有有資格的公民必須注冊家庭醫生，通過簽約的形式獲得國民健康保健體系提供的醫療服務，家庭醫生享有簽約主體資格，且在合同中有嚴格的權利義務規定，居民也必須遵守“基層首診制度”和嚴格的轉診制度［6］；美國形成了“以患者為中心的醫療之家”家庭醫生服務模式，但由于美國各洲的保險險種不同，對于是否強制基層首診也有不同規定［7］，基于此，美國也更重視協議本身的科學性和完善性。這些經驗提示，加強對家庭醫生簽約服務的規范化管理，完善和規范簽約協議勢在必行，對于簽約主體的界定、簽約雙方的權利義務明確、個性化服務的優化等方面也有必要進一步完善。

3.1 從協議簽約雙方看，簽約主體較模糊，影響簽約服務規范化管理 本研究結果顯示，重慶市主城區的社區衛生服務中心涉及3種不同類型的簽約主體，少數同區不同機構的協議存在簽約主體類型不一致的情況，不同區域的機構對于簽約主體的認定也存在差異。馬偉等［8］認為契約關系的主體，即在契約中享受權利、履行義務的人；于麗君［9］認為主體界定不明會導致簽約服務合同的性質和主體間的權利義務難以界定；丁麗瑩等［10］認為簽約合同的主體包括三方，即居民與家庭醫生團隊簽約的民事合同、家庭醫生團隊與行政機關簽訂的行政合同。提示有必要對簽約協議進行規范化管理，明確界定簽約主體。

本研究所呈現的3種類型簽約主體，都包括兩個基本的元素，即家庭醫生和居民。作為服務提供方的家庭醫生，現階段處于“人少事多”的狀態。截至2020年，我國注冊全科醫學專業及取得培訓合理證的全科醫生總數為40.88萬名，每萬人口全科醫生數為2.90名，很明顯家庭醫生數相對于我國14億多的人口總量是嚴重不足的［11］。作為簽約服務接受方的居民方面，目前重慶市的簽約對象還是優先覆蓋重點人群，但是面對我國已步入老年化社會、慢性病患者數量日益增加等現實問題，是否可以將基層醫療衛生機構的醫療資源傾向重點簽約對象，來提高簽約服務針對性，有待考量。

3.2 從協議總體結構看，基本醫療服務較全面，個性化服務有待完善 《指導意見》中指出，要豐富簽約服務內容。個性化簽約服務是在基礎性簽約服務的內容之外，根據居民差異化的健康需求制定針對性的服務內容。本研究所收集協議中的服務內容包括基本公共衛生服務和基本醫療服務，能滿足大部分老年人、慢性病患者等重點人群的健康需求，但是針對個性化服務內容的設計，不同地區、不同社區有差異。部分社區衛生服務中心提供的個性化服務是相對詳細和具體的，部分社區衛生服務中心協議中僅一句話帶過。有研究指出，應當把簽約居民的心理健康水平、身體健康水平和社會健康水平三者結合，共同納入簽約服務的個性化服務目標中［12］，讓個性化服務真正滿足居民的健康需求，促進基層醫療衛生服務向健康管理轉變，逐步構建科學合理的就醫新秩序，這也是我國將來契約化健康服務發展的必然趨勢。

國外，如英國積極探索個性化的醫療服務來提高自身競爭力，包括“工作時間外的全科醫生”，即向患者提供較為特殊的醫療服務，如臨終關懷服務、到患者家中提供專業的支持性服務等［13］；考慮醫患關系的連續性和患者獨特的情況，為最小化患者風險，實施以患者為中心的個性化護理服務［14］，如為那些預計健康狀況惡化的患者制定緊急護理和治療計劃（recommended summary plan for emergency care and treatment，ReSPECT）［15］。國內，如我國江蘇省鹽城市大豐區的“個性化簽約促健康，全方位保障建機制”的新型簽約服務路徑，根據簽約居民健康需求，結合基層醫療衛生機構服務能力，形成了免費提供的基本服務包和多方付費的個性化服務包，為群眾提供差異化、多樣化、個性化的服務。其在為居民看病就醫帶來便利、減輕醫療費用負擔的同時，使家庭醫生和基層醫療衛生機構得到居民認可，簽約率和續約率保持上升趨勢［16］。

3.3 從協議簽約效用看，雙方權利義務不明確，服務質量有待提高 本研究所收集的協議對于簽約雙方權利義務的規定是比較寬泛的，未明確家庭醫生享有哪些權利、應該履行哪些義務，而是將基層醫療衛生機構的相關職責和義務與家庭醫生混同，且對于簽約居民權利義務的規定不具強制性，即居民簽約與否享有的權利、履行義務沒有太大差別，這在一定程度上會導致協議有形式主義之嫌。提示未來需要進一步在協議中明確簽約雙方的權利義務，這也對預防和處理醫療糾紛有一定裨益。9份協議中存在一條告知乙方的義務，即在其他醫療機構接受的醫療服務由其他醫療機構負責，表明簽約居民可不把家庭醫生作為自己看病就醫的首選，即非強制性，這也會直接導致簽約居民認定家庭醫生“可有可無”。

筆者認為可以借鑒王煥研等［17］的調研結果來優化家庭醫生簽約服務協議中簽約雙方的權利義務：（1）優化和規范服務提供方的權利義務，可依據相關法律法規和簽約主體的約定，享有的主要權利包括人身安全不受侵犯、獲得健康安全的工作環境等，履行的主要義務有關心與尊重患者、保護患者隱私、提高專業技術水平等。（2）優化和規范服務接受方的權利義務，李學成［18］提到居民享有的主要權利為自由選擇全科醫生、優先獲得基本醫療衛生服務、享有單方續約權和解約權等，履行的主要義務包括尊重家庭醫生首診權和轉診權、配合家庭醫生團隊工作等。

3.4 建議

3.4.1 明確界定簽約服務主體，提高簽約服務針對性筆者認為簽約主體應當設置為簽約服務過程中的主要參與對象，即基層醫療衛生機構、家庭醫生及簽約居民，且要在協議中明確居民簽約時僅代表自己還是代表整個家庭。同時，需要界定簽約對象，即開展針對性的簽約，把簽約服務的對象放在重點人群身上的同時，建議將基層醫療衛生機構的衛生資源向重點人群傾斜。目的為：一方面在基層醫療衛生機構解決人口老齡化帶來的大部分人群健康問題，緩解“大醫院”看病就醫的壓力；另一方面緩解我國目前全科醫生極度缺乏的現實狀況，從而為重點人群提供質量更高的醫療服務。

3.4.2 結合居民醫療服務需求，完善個性化服務 未來完善簽約服務協議時，首先應根據本地區實際情況，借鑒各地區開展家庭醫生簽約服務的成熟經驗，因地制宜地開展簽約服務，如在協議中標明提供不同類型、不同價位的簽約服務包，以滿足居民多樣化健康需求；其次應提高簽約服務的精準性，如家庭醫生與簽約患者制定緊急治療和護理協議，或者結合患者需求的其他個性化服務協議，以解決居民現有健康問題，讓家庭醫生真正成為居民健康的“守門人”。

3.4.3 以提升服務質量為目的，優化簽約服務雙方的權利義務 為提高協議的履行情況，首先需要完善協議的內容制定，可從法律的專業角度完善合同中簽約雙方的權利義務及違約責任等，使協議更具權威性、規范性、可操作性，提高簽約居民契約意識。在落實履約問題上，可按不同主體“對癥下藥”，如基層醫療衛生機構層面，應避免層層加碼，盲目追求簽約量，要通過強化家庭醫生隊伍、提升簽約服務質量、加強政策宣傳等，增加居民對醫療服務的滿意度和獲得感；家庭醫生層面，家庭醫生需不斷提高自身服務能力和專業技術水平，以增強居民的依從性；居民自身層面，需提高基層首診意識，養成基層醫療衛生機構就醫習慣，加強與家庭醫生的連續性交流，讓家庭醫生成為自身健康的守護者，為推動家庭醫生制度全面落實，為早日實現我國基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式助力。

本文創新之處在于著眼協議本身，通過對重慶市家庭醫生簽約服務協議的內容分析，提出從優化協議入手，完善家庭醫生簽約服務制度的策略。本文還存在一定程度上的不足，主要有：（1）資料收集還不夠全面；（2）由于相關前期研究成果較少，基于研究結果提出的討論和對策的科學性仍有待進一步檢驗。

作者貢獻：劉智敏、馮磊負責文章的構思與設計；劉智敏負責資料收集、論文撰寫；馮磊負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。