定量分析單眼視網膜靜脈阻塞患者視盤區變化

朱少進，謝 馳，陶子瑜，王 云，方 嚴

0 引言

視網膜靜脈阻塞(RVO)是一種常見的導致視力丟失的視網膜血管性疾病，常表現為單眼發病，高齡、高血壓、高血脂和動脈硬化等其他全身系統性疾病被認為是RVO的主要危險因素，其可分為視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)和視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)[1]。預測到2040年，亞洲RVO患者數量將升至2100萬[2]。光學相干斷層掃描血管成像技術(OCTA)已廣泛應用于臨床，具有無創、安全、快捷和量化等優勢[3-4]，不僅能清晰顯示視網膜各層結構、血流信號和血管形態，還能定量分析相關指標的變化，為發現眼底血管異常提供可視化和數字化證據。已有研究利用OCTA證實單眼RVO患者對側眼的視盤區相關血流參數降低，視盤旁視網膜神經纖維層(pRNFL)厚度變薄，pRNFL厚度與視盤旁放射狀毛細血管血流密度(ppVD)和灌注密度呈正相關[5]。目前多數研究集中探討RVO患者黃斑區的變化，對于ppVD和pRNFL厚度變化的研究并不多。本研究利用OCTA對單眼RVO患者和健康人群視盤區進行檢測，觀察分析RVO患者雙眼ppVD和pRNFL厚度的變化。現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性觀察性研究。納入2021-01/12在安徽理工大學第一附屬醫院眼科首次就診的單眼RVO患者43例43眼(RVO組)，將RVO患眼作為患側組，對側未受累眼作為對側組。納入標準：(1)經熒光素眼底血管造影(FFA)檢查確診為單眼缺血型CRVO或BRVO；(2)對側眼未受累；(3)OCTA檢查質量分數≥6/10；(4)病程≤30d，且未接受抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療。排除標準：(1)雙眼屈光間質明顯混濁；(2)患有黃斑變性、糖尿病視網膜病變和黃斑裂孔等其他視網膜病變；(3)既往有眼外傷史、手術史、葡萄膜炎、青光眼等病史。同時期在本院職工或家屬中選取年齡、性別與RVO患者相匹配的健康志愿者21例42眼作為對照組。納入標準：(1)雙眼屈光間質無明顯混濁，不影響OCTA掃描質量；(2)-3.00D≤屈光度≤3.00D或23.00mm≤眼軸長度≤25.00mm；(3)最佳矯正視力(BCVA)≥0.8。排除標準：(1)患有眼底疾病，既往有眼外傷史、手術史及葡萄膜炎、青光眼等病史；(2)OCTA檢查質量分數≤5/10。RVO組中男25例，女18例，包括CRVO患者13例，BRVO患者30例，年齡30～74(平均55.49±10.01)歲；對照組中男10例，女11例，年齡46～59(平均53.24±4.45)歲。兩組受檢者年齡和性別構成比比較，差異無統計學意義(t=1.344，P>0.05；χ2=0.19，P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，經醫院倫理委員會審核批準，所有受檢者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法受檢者均行視力、眼壓、裂隙燈、眼底照相、FFA和OCTA等檢查。采用RTVue XR型OCTA對視盤區進行掃描，選擇HD Angio Disc4.5mm×4.5mm掃描模式。以視盤中心點為圓心，將直徑2mm的內環作為視盤內區域，將直徑2mm與4mm之間的環內區域作為視盤旁測量區，自動測量視盤內血流密度(VD)、ppVD與pRNFL厚度參數值，分別計算ppVD和pRNFL在上側(pS)和下側(pI)象限的參數值。根據Garway Heath分區方法[6]，將視盤周圍分為顳側上方(TS)、上方顳側(ST)、上方鼻側(SN)、鼻側上方(NS)、鼻側下方(NI)、下方鼻側(IN)、下方顳側(IT)、顳側下方(TI)8個區域。所有OCTA檢查均由同一名操作熟練的醫生完成，并由另2名經驗豐富的眼底病醫師負責核對檢驗，排除診斷不一致者。

2 結果

2.1視盤區VD和pRNFL厚度變化分析與對照組相比，患側組視盤內VD、視盤周圍整體VD及pS、pI、TI、ST和SN側ppVD下降，對側組僅視盤內VD降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，其他區域VD差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。與對照組相比，患側組TS側pRNFL厚度升高，對側組ST和IT側pRNFL厚度降低，差異均有統計學意義(P<0.01)，其他區域差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 視盤區VD變化分析 [M(P25，P75)，%]

表2 pRNFL厚度變化分析 [M(P25，P75)，μm]

2.2ppVD與pRNFL厚度的相關性分析典型相關性分析提示，ppVD與pRNFL厚度兩組綜合變量相關性較強，患側組有2對典型變量達顯著水平(典型相關系數分別為0.915、0.773，均P<0.05)，對側組有2對典型變量達顯著水平(典型相關系數分別為0.904、0.788，均P<0.05)，對照組有3對典型變量達顯著水平(典型相關系數分別為0.873、0.838、0.737，均P<0.05)，見表3。

表3 ppVD和pRNFL厚度典型相關系數

各組非標準化典型變量系數均不相同，但絕對值均較小。患側組第Ⅰ對典型變量中X7(0.093)和Y8(0.023)系數最大且同號，二者呈正相關性，表明患側組ST側ppVD(X7)下降，相鄰SN側pRNFL厚度(Y8)變薄；第Ⅱ對典型變量中X1(-0.151)和Y7(0.018)系數絕對值最大但異號，二者呈負相關性，表明NS側ppVD(X1)下降，ST側pRNFL厚度(Y7)增加；對側組第Ⅰ對典型變量中X4(0.205)和Y5(-0.052)系數絕對值最大但異號，二者呈負相關性，表明IT側ppVD(X4)下降，TI側pRNFL厚度(Y5)增加；第Ⅱ對典型變量中X3(0.269)和Y3(0.037)系數最大且同號，二者呈正相關性，表明IN側ppVD(X3)下降，pRNFL厚度(Y3)變薄；對照組第Ⅰ對典型變量中X7(-0.197)和Y6(0.131)系數絕對值最大但異號，二者呈負相關性，表明ST側ppVD(X7)下降，TS側pRNFL厚度(Y6)增加；第Ⅱ對典型變量中X5(0.204)和Y5(0.108)系數最大且同號，二者呈正相關性，表明TI側ppVD(X5)下降，pRNFL厚度(Y5)變薄；第Ⅲ對典型變量中X3(0.285)和Y7(-0.037)系數絕對值最大但異號，二者呈負相關性，表明IN側ppVD(X3)下降，ST側pRNFL厚度(Y7)增厚，見表4。

表4 非標準化U(ppVD)/V(pRNFL厚度)典型變量系數

3 討論

視盤的動脈供應主要由睫狀后動脈循環支持，視網膜中央動脈分支主要為視盤表層的毛細血管供血，視網膜神經纖維層(RNFL)的血供主要源于這些血管。傳統的FFA很難清晰顯示放射狀視盤旁毛細血管(RPCs)的形態和分布情況，OCTA可在短時間內掃描成像，清晰顯示不同層次的視盤周圍毛細血管結構，定量測定ppVD和pRNFL厚度。本研究利用OCTA定量分析單眼RVO患者雙眼視盤區結構和血流變化，為精準評估疾病嚴重程度和疾病的預防提供科學參考依據。

本研究顯示，與對照組相比，患側組視盤部各區VD均降低，其中視盤內VD、視盤周圍整體VD及pS、pI、TI、ST和SN側ppVD下降有統計學意義，表明RPCs密度稀疏可作為評價RVO嚴重程度的關鍵指標，且多表現在視盤周圍上側及相鄰區域，提示梗阻多發生在視網膜上方象限。與對照組相比，對側組僅視盤內VD降低具有統計學意義，ST側ppVD下降，但無統計學差異，進一步比較患側組與對側組的變化，結果顯示視盤內VD無統計學差異，此結果與王良艷等[7]報道結果具有一致性，提示RVO患者雙眼視盤內VD降低是疾病早期的病理改變之一，可作為篩查危險人群的特征性指標。Fan等[8]對單眼RVO患者對側眼RPCs密度和pRNFL厚度進行測量，發現對側眼pI、鼻側和顳側象限RPCs密度明顯下降，pI、下側和顳側pRNFL厚度明顯變薄，RPCs密度和RNFL厚度之間存在顯著正相關關系，這與本研究結果基本一致。高血壓、動脈硬化和高齡等是RVO的高危風險因素，這些因素對雙眼視網膜的血供均有影響，盡管部分患者是單眼發病，但對側眼發病的風險遠高于普通人群[4，9]，提示在對RVO患者診療管理過程中，既要關注患眼的情況，還應重視對側眼的監測和預防，將系統性疾病等因素的治療管理納入診療方案。

Chen等[10]研究發現，RPCs減少與RNFL厚度變薄有較強相關性。本研究發現，與對照組相比，患側組TS側pRNFL厚度增加，對側組ST和IT側pRNFL厚度降低。患側組pRNFL厚度升高可能與納入患者存在未接受治療的RVO繼發黃斑水腫有關，但RNFL潛在的腫脹可能會擠壓RPCs，導致患眼RPCs進一步減少；對側組pRNFL厚度降低可能與視網膜血供減少有關。Shin等[11]研究同樣發現單眼RVO患者對側眼視盤區顳側和下側象限神經節細胞-內叢狀層和RNFL厚度變薄，表明RNFL厚度降低可能與視乳頭周圍視網膜微循環障礙有關，在視網膜靜脈發生阻塞之前，視盤區血流變化可能會導致相關結構和功能異常。ppVD和pRNFL厚度降低也是青光眼特有表現之一，表明RVO與青光眼可能存在類似的致病機制，晚期青光眼患者更容易發生BRVO，青光眼伴BRVO患者的健側眼較不伴有BRVO的患者健側眼發生青光眼的速度更快[12]。有研究比較RVO和青光眼患者的視盤周圍脈絡膜厚度發現，二者脈絡膜厚度顯著低于健康對照組，進一步揭示了RVO與青光眼之間可能存在相同的病理生理機制，有待進一步研究證實[13]。

本研究采用典型相關分析從整體上研究ppVD與pRNFL厚度的關系，通過線性關系提取典型變量代替原始變量，從而將二組綜合變量的關系集中到少數幾對變量的關系上，揭示兩組變量之間的內在聯系[14]。研究結果顯示，三組ppVD與pRNFL厚度存在整體的關聯性，患側組和對側組中提取了2對典型相關系數，對照組提取了3對典型相關系數，均為顯著性較強的正相關，提示視盤周圍VD和RNFL關系密切，可用相關局部指標反映整體的改變情況。國內外有許多研究與本研究結果相似，Ahn等[15]研究發現，在單眼RVO患者中，隨著疾病程度的增加，ppVD不斷下降，患眼整體、NI和TI 側pRNFL厚度明顯低于年齡、性別和基礎疾病相匹配但眼底無異常的對照組；Ozcaliskan等[16]在RVO患者對側眼中發現，ppVD與RNFL厚度也同樣呈正相關，特別是在下側象限，此結果與本研究類似，這表明視盤區RPCs的減少是pRNFL厚度變薄的重要原因，提示可將對側眼下側象限pRNFL厚度作為監測指標，這將對疾病的評估和阻止視覺損傷具有重要意義。根據各組典型變量可知，患側組ST、NS側ppVD與SN、ST側pRNFL厚度關系密切，對側組IT、IN側ppVD和TI、IN側pRNFL厚度關系密切，對照組ST、TI、IN側ppVD和TS、TI、ST側pRNFL厚度關系密切，三組結果表明局部區域的ppVD和pRNFL厚度存在相關性。綜合分析典型變量可知，患側組上側象限和對側組下側象限ppVD和pRNFL厚度更能反映視盤區整體變化，提示我們在觀察視盤區血流和結構變化時，更應著重關注局部區域的變化。

OCTA作為一項無創便捷的眼底影像檢查，可長期監測RVO患者眼底變化，通過具體量化的數據為疾病早期檢測、治療隨訪及預后評估提供客觀指標，為疾病數據庫的建設提供有利支撐。本研究還存在以下不足：(1)前瞻性觀察性研究，樣本量較小；(2)未對RVO進行BRVO和CRVO分組；(3)未對RVO患者的眼軸和屈光狀態進行矯正分析，忽略了眼軸對眼底VD和結構的影響。今后將在上述各方面進一步深入研究。