學齡前兒童視力和屈光狀態分析

謝曉蘭，朱苾丹，李紹軍

0 引言

學齡前兒童處于視覺發育的敏感期和關鍵期，屈光狀態異?？梢饘W齡前兒童視力低下，甚至弱視[1-2]。隨著群體眼健康研究的進一步深入化，低齡兒童的視力及眼屈光狀態分析愈備受關注。視力篩查是最簡單有效的方法。睫狀體麻痹檢影驗光是測量兒童屈光不正的金標準，然而，睫狀肌麻痹用藥時間長，起效慢，瞳孔和調節功能不易恢復，藥物吸收過量還可出現嚴重不良反應，尤其對于年幼兒童[3-5]。此外，檢影對操作人員要求高，所以睫狀肌麻痹檢影驗光不適宜進行兒童屈光的大規模篩查。2012年，美國斜視與小兒眼科協會(American Academy of Pediatfic Ophthalmology and Strabismus，AAPOS)主張對兒童進行視力損傷和屈光不正篩查，并建議早期使用儀器篩查[6]。本研究對北京市通州區學齡前兒童進行以人群為基礎的調查，研究3～6歲兒童視力及屈光狀態，為開展兒童眼保健工作提供參考。

1 對象和方法

1.1對象橫斷面研究。于2021-12/2022-01采用整群隨機抽樣法選取北京市通州區9所幼兒園3～6歲兒童1515人，實際成功完成視力和屈光檢查并最終納入本研究的兒童1513人3026眼，其中男793人(52.41%)，女720人(47.59%)；3歲229人，4歲523人，5歲653人，6歲108人。排除合并孤獨癥等精神障礙類疾病、無法自主交流溝通者及患有其他不適宜參與本研究的相關疾病患者。本研究通過醫院倫理委員會批準，且在本研究實施前，眼科醫師提前與幼兒園進行溝通，由幼兒園保健醫生傳達并解釋本研究的具體方法及意義，獲得受檢者監護人知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1視力檢查由固定的2名兒童眼科門診護士采用Lea Symbols圖形視力表對納入兒童進行視力檢查，檢查前進行培訓，統一視力檢查規范。1名檢查者坐在受檢者旁邊，用遮眼板遮擋一眼確保未壓迫眼球且受檢者是單眼觀看。自然光下照明，檢查距離3m，先檢查右眼再檢查左眼，自第一行開始，讀取每一行最右側的第一個字母，直到受檢者讀錯為止；退回到上一行，讓受檢者讀取該行的每個字母；如果受檢者讀錯該行任一字母，則再退回到上一行，直到讀對一行的所有字母，全部讀對的一行作為基線行，記錄視力值；繼續讀取下一行，并記錄所讀對字母數，直至讀錯3個或以上字母；每個字母計為0.02分，基線行視力減去能夠辨認的基線行以下的字母數的分值即為最終視力。若視力低于0.1(LogMAR 1.0)，則在距離視力表2m處進行視力檢查；如果在2m處檢查的視力仍看不到最上一行，則在距離視力表1m處進行視力檢查。

1.2.2屈光度檢查由眼科醫生按屈光度檢測規范流程[7]進行電腦驗光檢查。點擊測量模式按鈕，選擇屈光度單獨自動測量模式(REF)，調整光學臺或座椅高度，受檢者取舒適坐姿，下頜放于頜托上，額頭抵住前額托。調整頜托調節旋鈕使受檢者眼角與頜托高度標識水平一致，確認視窗高度與受檢者視線處同一高度，囑受檢者放松并注視視標。握住操縱桿，將儀器緩慢移向受檢者，使受檢者眼睛映在控制面板中央，與焦點相吻合。角膜出現模糊的反射校準亮點后將校準亮點保持在校準區域，繼續將儀器逐步推向受檢者一側。每眼測量3次，測量結束后，確認測量畫面，點擊控制面板上的打印按鈕，記錄檢查結果。如有誤差提醒，清除后重新測量并記錄。

篩查結果評估標準：(1)視力低常診斷標準：參照2011年《弱視診斷專家共識》[8]， 3～5歲兒童視力的正常值下限為 0.5(LogMAR 0.301)，≥6歲兒童視力的正常值下限為0.7(LogMAR 0.155)，雙眼視力相差2行及以上。(2)屈光異常診斷標準[9-11]：3歲兒童球鏡度≤-1.00D或≥+3.00D；4～5歲兒童球鏡度≤-1.00D或≥+2.50D；≥6歲兒童球鏡度≤-1.00D 或≥+2.00D。柱鏡度絕對值≥1.00D。雙眼球鏡度差≥2.50D或柱鏡度差≥1.50D為屈光參差。

統計學分析：采用Epidata雙錄入建立數據庫，采用Excel整理資料，采用SPSS 27.0進行統計分析。計數資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。非正態分布的計量資料采用M(P25，P75)表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1視力篩查情況分析納入兒童1513人，篩查出視力低常者234人(15.47%)，其中男119人(119/793，15.01%)，女115人(115/720，15.97%)，不同性別受檢者中視力低常率差異無統計學意義(χ2=0.269，P=0.604)，提示學齡前兒童視力低常情況無性別差異。此外，不同年齡段兒童視力篩查情況見表1。

表1 不同年齡段兒童視力篩查情況 人(%)

2.2屈光度篩查情況分析納入兒童1513人3026眼，篩查出屈光異常者431眼(14.24%)，不同年齡段兒童屈光狀態分布情況見表2，提示學齡前兒童的屈光異常類型以單純近視性散光為主(11.46%)，隨著年齡增加，單純性遠視率逐漸降低，單純性近視率逐漸增加。屈光度檢查結果顯示，納入兒童球鏡度為0.50(0.25，1.00)D，柱鏡度為-0.25(-0.50，-0.25)D，等效球鏡度為0.375(0，0.625)D。不同年齡段兒童球鏡度和等效球鏡度差異均無統計學意義(P>0.05)，但柱鏡度差異有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表2 不同年齡段兒童屈光狀態分布 眼(%)

表3 不同年齡段兒童屈光度檢查結果 [M(P25，P75)，D]

3 討論

本研究通過對北京市通州區學齡前兒童進行調查發現，視力低常率達15.47%，較任婉娜等[10]報道的結果略高，分析可能與樣本量的選擇及流行病學調查方法的差異有關，提示應重視學齡前兒童的眼保健工作。此外，本研究發現，3～5歲兒童隨著年齡增加視力低常檢出率降低，分析可能與視功能逐漸發育成熟有關，6歲以后視力低常率又呈增加趨勢，分析可能與該年齡段兒童因升學等原因用眼時間更長、頻率更多等因素有關。

本研究納入兒童屈光檢查結果顯示屈光異常431眼，屈光異常率14.24%，且隨著年齡的增加，屈光異常檢出率逐漸降低，單純性遠視率逐漸降低，單純性近視率逐漸增加?？紤]與兒童眼屈光狀態逐漸向正視化漂移有關，這與學齡前兒童眼球解剖特點相符，符合正視化的規律。此外，本研究納入兒童屈光異常類型以單純性近視散光最多，這與高紅琴等[12]報道的江蘇高新區和肖俐佳等[13]報道的深圳市寶安區學齡前兒童屈光異常類型相似，但與任婉娜等[10]報道結果(屈光異常以單純性遠視為主，其次是單純遠視性散光和復性遠視性散光)不同，考慮可能與隨著高科技時代的發展，兒童用眼過早，持續用眼時間過長等致調節力減弱等有關，也可能是由于屈光檢查儀器不同，本研究采用全自動電腦驗光儀，散光以負值表示，故散光分型無單純遠視性散光和復性遠視性散光。

目前，診斷屈光異常的金標準是睫狀肌麻痹驗光，即阿托品散瞳3d后測得的屈光結果。阿托品散瞳能完全放松眼內調節，檢測結果更準確，但阿托品散瞳后恢復時間長，畏光、調節功能恢復慢等常不被家長接受，對于群體篩查的實施比較難實現，故本研究選擇自然非散瞳狀態下檢查。近年已有較多關于手持視力篩查儀對不同人群屈光檢查分析的研究，但鮮有關于通過電腦驗光對學齡前兒童進行屈光分析的研究。手持視力篩查儀具有操作相對簡單快捷、兒童配合度要求相對低等[14-16]優勢，但度數過高時易出現錯誤值(如+9.99D)或無數值，而電腦驗光儀能較正確顯示異常度數較高時的結果。樸明子[17]研究根據年齡對兒童近視和遠視的篩查陽性界值作相應調整后，運用自動電腦驗光儀在非散瞳狀態下篩查學齡兒童屈光不正是有效可行，故本研究選擇全自動電腦驗光儀進行屈光檢查。結果顯示，納入兒童球鏡度為0.50(0.25，1.00)D，柱鏡度為-0.25(-0.50，-0.25)D，等效球鏡度為0.375(0，0.625)D；3歲兒童柱鏡度高于其他年齡兒童，提示年齡小的兒童散光度數可能相對更高，這符合兒童眼睛逐漸正視化的發展規律及該年齡段的散光變化特點。

學齡前期是兒童視功能發育的關鍵期和視力發育的敏感期，也是治療弱視的黃金期[18]。弱視發病機制復雜，其引起的認知功能損害的表現形式及機制迄今尚未完全闡明[19]。研究認為，年齡越小，可塑性越強，治療效果越好[20]，故早期發現視力及屈光狀態異常對篩查弱視具有極其重要的提示作用。此外，群體篩查需要眼科醫生與幼托機構及社區保健站點等聯合完成，以保證篩查的有效性及完整性。綜上所述，學齡前兒童視力發育情況應重點關注，3～6歲兒童應常規進行視力和屈光狀態檢查，對于異常達到轉診標準的應及時轉診并進行睫狀肌麻痹檢影驗光是十分必要的。學齡前兒童應早期實施眼保健，盡早建立屈光檔案。