兩種新型多功能人工晶狀體矯正老視的療效比較

朱 晶，魯 銘，肖澤鋒

0 引言

隨著多功能矯正老視型人工晶狀體(intraocular lens,IOL)在臨床上的應用逐漸增多，其在近視力及日常生活中的優勢也得以明顯體現；信息化時代近距離用眼頻率的不斷增加，越來越多的老年患者希望術后不需要借助眼鏡就能獲得良好的全程視力，如何給患者提供良好的術后視覺質量，提高術后視物滿意度也成為我們現代白內障手術的主要目標[1-2]。同時白內障相關設備、手術技術及IOL的材料設計也在不斷改進完善，多功能矯正老視型IOL逐漸成為了替代傳統IOL的新選擇[3-4]。本研究通過比較雙焦點IOL(AtLisa tri 809MP)和三焦點IOL(AtLisa tri 839MP)植入術后患者遠中近視力、離焦曲線下的面積、脫鏡率及視物滿意度的差異，分析不同類型IOL對術后老視矯正效果的影響因素，為老視矯正時臨床人工晶狀體的選擇提供理論指導。現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1對象納入2019-01/2021-12于我院眼科行常規白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術的患者40例51眼。納入標準：(1)患者診斷為年齡相關性白內障，有近距離視物需要及脫鏡要求，擬行常規白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術；(2)依從性好，能按時配合完成術后定期眼部檢查及相關問卷調查；(3)眼軸長度為21～27mm，且角膜散光<1.00D。排除標準：(1)嚴重干眼、角膜病、青光眼、視網膜疾病、高度近視/遠視者；(2)既往有眼部外傷史或其他影響視功能的眼部手術者；(3)術中出現手術并發癥(懸韌帶斷裂、后囊破裂等)；(4)性格偏執難以溝通，期望值過高的患者。所有患者均知曉研究內容及研究方案，愿意定期隨訪并配合完成相關眼科檢查，同時經醫院倫理委員會批準同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法入組患者予常規術前檢查，評估手術風險，充分告知所接受的治療措施及可能發生的風險并簽署同意書。按植入IOL類型不同，將入選患者分入A組、B組，其中A組為植入AtLisa tri 809MP(Carl Zeiss，Germany)IOL患者20例25眼(男10例，女10例)，B組為植入AtLisa tri 839MP(Carl Zeiss，Germany)IOL患者20例26眼(男9例，女11例)。所有患者常規術前檢查完畢后，術前1d常規抗生素滴眼液點眼；手術前充分散瞳，手術室常規消毒、鋪巾、表面麻醉；11∶00方位作1.8mm透明角膜主切口,3∶00方位作側切口，前房注入黏彈劑，連續環形撕囊，水分離，超聲乳化，吸除皮質，植入IOL，吸除殘留黏彈劑，角膜切口水密，結膜囊涂抗生素眼膏，包眼。術后常規使用抗生素眼藥。所有入組患者手術均由我科同一副主任醫師完成,IOL預留-0.30～0D。

1.2.2評價指標術后3mo復查完善眼部檢查，記錄患者5m裸眼遠距離視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、80cm裸眼中距離視力(uncorrected intermediate distance visual acuity,UIVA)、40cm裸眼近距離視力(uncorrected near distance visual acuity，UNVA)、5m最佳矯正遠距離視力(best corrected distance visual acuity，BCVA)(所有視力轉換為LogMAR視力記錄)、眼前段情況和離焦曲線測量(以+0.5D遞減球鏡度數，x軸為屈光度D，y軸為LogMAR視力)，并采用多項式函數對離焦數據點進行擬合(x軸為離焦度數，y軸為LogMAR視力)，最終積分計算離焦曲線下的面積(area under the defocus curve，AUC)，分別計算遠、中、近距離視覺范圍的AUC值。對患者進行脫鏡率、遠中近距離視物滿意度調查等問卷分析(患者主觀視力評價0～10分，0分為最不滿意，10分為最滿意)。

2 結果

2.1兩組患者術前一般情況比較兩組患者術前基線資料(性別、年齡、眼壓、UDVA、眼軸、角膜曲率)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前一般情況比較

2.2兩組患者術后3mo視力比較術后3mo兩組患者視力較術前均明顯提高，組間比較UDVA、UNVA及BCVA差異均無統計學意義(P>0.05)。B組在UIVA(80cm)體現出明顯優勢，與A組比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組術后3mo視力對比

2.3兩組患者術后3mo離焦曲線分析同一明視環境下兩組患者術后3mo離焦曲線見圖1。可見在0D處組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組在0、-3D顯示出兩個對應遠近距離視力的峰值，在-2.5～-4D段下降趨勢較緩慢，近AUC值(-2.5～-4D)大于B組，在33～40cm距離優勢明顯；B組離焦曲線呈雙峰狀，峰值分別在0D和-2.5D，在-1～-2.5D中距離視力表現更佳，中AUC值(-1.5～-2.5D)明顯高于A組，總AUC值(+1～-4D)亦高于A組，見表3。

圖1 各組術后3mo離焦曲線對比。

表3 各組治療后3mo AUC對比 %

2.4兩組患者術后滿意度及問卷調查結果術后3mo隨訪時，分別對兩組患者的問卷調查表進行分析，A組有95%(19/20)、B組有90%(18/20)的患者視物無需配戴眼鏡(遠、近距離)，兩組的視近脫鏡率都在90%及以上，A組僅有1例患者視近偶爾需依賴老視鏡,B組有2例患者需要配戴眼鏡進行近距離的活動。兩組患者遠距離視物(如看電視、觀看公交牌等)滿意度均較高，中距離視物(如使用電腦、烹飪等)B組滿意度明顯高于A組(P<0.01)，近距離視物(如讀書、寫字等)A組、B組滿意度差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。調查問卷里顯示兩組患者均有不同程度眩光、光暈等表現，部分患者夜間有輕度的光學干擾現象，但患者生活質量均不受影響，總體滿意度較高。

表4 兩組術后3mo調查問卷滿意度情況對比

2.5并發癥觀察期內所有患者均未出現眼壓升高、IOL位置異常、后囊混濁及前囊收縮綜合征等并發癥。

3 討論

隨著現代生活水平的不斷提高，信息化時代越來越多電子產品的應用，老年患者近距離及中距離視力使用的需求也在不斷增加，而隨著年齡增長導致的漸進性和不可逆的眼調節能力的喪失是45歲以上人群生活質量下降的主要原因之一[5]。如何讓老年患者擺脫術后視近需要配戴眼鏡的困擾，如何改善他們的視覺質量以滿足不同患者的需求，這些問題在臨床上得到了越來越多的關注和研究。相對于傳統的單焦點人工晶狀體只能將光線匯聚于一個焦點，只能滿足患者對某一特定距離視力的需求，新型的功能性人工晶狀體在矯正老視方面的顯著優勢逐漸在臨床中得以體現[6]。本研究選取的AtLisa tri 809MP雙焦點人工晶狀體為一片式四襻衍射型IOL,利用光的衍射原理產生兩個主焦點[7]，光學面直徑6.00mm，遠焦(65%)和近焦(35%)不對稱的光線分布，實現遠、近兩個位置上的物體均能夠聚焦于視網膜上形成清晰的圖像，近焦附加+3.75D屈光度，從晶狀體設計上可以看出期望獲得良好的近視力，但是中距離視力欠佳。AtLisa tri 839MP人工晶狀體為非球面折射-衍射結合設計的一片式四襻人工晶狀體[8]，親水性丙烯酸材料，6.00mm的光學直徑，三焦點光學區的中心直徑為4.34mm，周邊為雙焦點衍射光學區直徑為4.34～6.00mm，50%、20%、30%的遠中近光能分布比例，還附加了近焦+3.33D補償+1.66D中焦補償及非球面像差矯正(-0.18)，以期為患者提供更好的中近距離視力[9]。

從我們的臨床研究結果看，兩款晶狀體植入術后都能為患者提供優質的遠程視力，術后3mo時各組BCVA及UDVA LogMAR值均可達到0.1以下,兩組患者BCVA、UDVA及UNVA比較均無統計學意義(P>0.05)；B組在UIVA(80cm)體現出明顯優勢，與A組比較差異有統計學意義(P<0.01)，說明839MP IOL在不損失遠距離視力的同時還能提供優質的中距離視力，這也與既往研究結果[10-11]相一致；A、B組UNVA改善程度相當，說明A組及B組均能夠提供較好的近視力，既往文獻[12-13]也報h道809M IOL附加的+3.75D屈光度、839M IOL也附加+3.33D近距離視力補償和+1.66D中距離視力補償均可以保證患者獲得良好的近視力，Cristian等研究結果顯示植入809MP IOL的患者最適合的閱讀距離為35cm，839MP IOL最適合的閱讀距離為40cm[14]。對于近距離工作需求較多(長時間連續作業)的患者選擇809MP IOL可能更為合適。

離焦曲線是能較準確反映臨床真實視覺表現的一種測量方法，我們通過計算離焦曲線下的面積(AUC)來定性比較兩種IOL的性能表現，高的AUC值體現更佳的視覺范圍。本研究離焦曲線結果顯示在同一明視環境下A組在0D和-3D顯示出兩個對應遠近距離視力的峰值，在-2.5～-4D段下降趨勢較緩慢，近AUC值大于B組，在33～40cm距離優勢更明顯；B組也出現兩個對應遠近距離視力的峰值(分別在0D和-2.5D)，在-1～-2.5D中距離視力表現更佳，中AUC值明顯高于A組，總AUC值(+1～-4D)亦高于A組，體現出優質的全程視力及更佳的中距離視力。

患者術后滿意度的問卷調查是評價手術成功的重要指標之一，楊琉舒等[15]也報道多項研究結果顯示三焦點IOL并沒有因為光能分布差異使得視覺質量降低，反而獲得了更高的脫鏡率。本研究顯示兩組患者術后均有較高的滿意度，近距離視物時A、B組都具有良好的脫鏡率(90%以上)，A組僅有1例患者視近偶爾需配戴老視鏡,B組有2例患者需要依賴眼鏡進行近距離的活動。839MP IOL采用疏水丙烯酸材料設計,獨特的平滑階梯設計也增加了光源的利用率[16]，不依賴瞳孔大小的擬調節力可適當修正邊緣的變形，也減少了眩光、光暈等不適的發生，遠中近視物患者滿意度均較高，體現出良好的全程視力；但809MP IOL通過不同衍射階梯將光線分配在遠近兩個焦點上，導致患者中間視力相對較差，夜間特別是低光照條件下可能增加眩光光暈等不適，患者的視近滿意度高，但總體滿意度A組略低于B組。

綜上所述，這兩款新型的功能性人工晶狀體在視覺質量方面雖然仍會有視覺干擾現象(眩光、閃光感、光暈等)，但其獨特的焦點設計及光線分配比例使得患者的適應性增強，滿意度增加，兩款功能型IOL均可為老視患者提供良好的全程視力，可預測性好，對近距離視力有需求的患者(手機、平板、寫字)可首選809MP IOL或者839MP IOL；對于有強烈脫鏡愿望各距離視力需求均衡的患者或者對中距離視力(烹飪、長時間使用電腦等)有較高要求的患者便可推薦選擇839MP IOL；對于那些需長時間近距離工作的患者(炒股、寫作等)可優先考慮809MP IOL。因此我們在白內障術前應充分了解患者的視覺需求及眼部情況，根據患者的視覺生活區域分配比例為患者制定個性化的方案。