腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生早期并發癥的影響因素分析

謝鵬

陽泉市第一人民醫院，山西 陽泉 045000

0 引言

胃癌（gastric carcinoma,GC）是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，隨著診斷技術的進步，其發病率逐漸上升，且多發于老年人群，有研究報道GC已成為中國老年患者的第二大致死因素[1]。非轉移性GC常以手術治療，隨著技術的逐漸成熟，GC患者圍手術期死亡率大幅降低，但由于手術術式復雜、清掃淋巴結范圍大以及病人本身的營養狀況差等因素，容易出現術后并發癥。研究[2]證明，腹腔鏡胃癌切除術是一種微創手術，且術后恢復快，能夠降低患者的疼痛程度。然而患者手術后仍舊容易出現并發癥，影響預后[3-4]，因此目前臨床上急需開展相關研究以預防。鑒于此，本研究特選取在本院接受治療的50例GC患者進行腹腔鏡胃癌切除術治療，進一步探討其相關影響因素，以提供借鑒，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2022年1月本院收治的50例GC患者為研究對象，均行腹腔鏡胃癌切除術治療。男27例、女23例；年齡30～80歲，平均（56.76±6.51）歲。將出現并發癥的患者分為A組（14例），未發生并發癥的分為B組（36例），并發癥發作率為28%（14/50）。本研究已由院內倫理委員會審批。

納入標準：①結合臨床體征及相關影像學檢查符合《中華人民共和國衛生行業標準：胃癌診斷標準（WS 316-2010）》[5]中關于GC的診斷標準；②沒有發生轉移和擴散；③均進行腹腔鏡胃癌切除術；④腹主動脈周圍淋巴結無明顯腫大；⑤患者資料、主訴完整，均知情同意且簽署同意書。

排除標準：①存在精神缺陷，言語及視聽障礙；②證實為復發、再發或轉移的GC；③患有其他影響研究的疾病者；④術前已行輔助放、化療者；⑤非GC根治術者；⑥因穿孔或出血行急癥手術者；⑦傳染性疾病。

1.2 方法

所有患者行腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術。采取平臥位，全麻，插管。經臍孔下方進行切入。放置腹腔鏡，腹腔鏡下肉眼檢查、器械探查，觀察腫瘤位置、大小進行手術。建立氣腹，腹壓保持在13mmHg左右，行腹腔針穿刺，建立主輔操作孔。以腹腔鏡引導，切除病灶。清掃淋巴結，確認病灶及淋巴結清掃完整后，進行傷口縫合。術后做好護理工作，密切監測患者生命體征，并進行健康宣教。

采用自行設計的調查問卷對所有患者的臨床資料進行統計分析。主要內容包括：①一般資料：年齡、性別、BMI數值等；②患者身體健康狀況及既往病史情況，有無合并內科疾病等；③腫瘤狀況；④術前營養狀況。

記錄相關手術情況：①醫護人員操作水平；②手術時間；③出血量；④血紅蛋白、白蛋白、白細胞等指標水平；⑤病情癥狀分期：按第5版國際抗癌聯盟（union for international cancer control,UICC）分期標準進行TNM分期[6]；⑥并發癥發生情況，并按是否發生并發癥進行分組；⑦術后2～5d行血清CRP檢測，并記錄其分值，高表達為CRPmax≥30mg/dL，低于此數值為低表達。

患者術后仍進行定期隨訪與復查，觀測患者生命體征變化以及并發癥狀況。將腹腔出血、吻合口瘺、胃排空障礙、切口感染、腹腔感染等判定為嚴重術后并發癥，并針對并發癥情況分為A組和B組。整理相關資料，并對相應影響因素進行統計單因素分析對比，其中具有統計學意義的因素進一步進行Logistic回歸分析。

1.3 觀察指標

觀察術后30d內患者發生并發癥的情況。出現2種及以上并發癥時，只記錄最嚴重的并發癥，嚴重并發癥以Clavien Dindo分級＞Ⅲ級表示。

以并發癥發生的相關因素作為自變量，以是否發生并發癥作為因變量，觀察并記錄患者年齡、性別、手術時間、出血量、術前營養狀況、腫瘤直徑、血紅蛋白、白蛋白、術前合并癥、病情分期、醫務人員操作水平、輸血量、BMI數值、淋巴結清掃數量、腫瘤分化程度以及CRP水平等因素，進行單因素分析。將上述危險因素進行篩選，再行多因素回歸分析。

1.4 統計學方法

數據采用Excel進行錄入，采用SPSS 18.0統計軟件對研究得到的數據進行分析，計量資料采用t檢驗，影響術后并發癥發生的危險因素采用單因素分析，行χ2檢驗，再將單因素分析結果差異有統計學意義的因素納入多因素進行Logistic回歸分析，P＜0.05代表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥情況

并發癥發生情況如表1所如示。

表1 并發癥類型明細表（n，%）

2.2 單因素分析

伴有并發癥患者的年齡、性別、手術用時、腫瘤直徑等因素比較分析如表2所示。

表2 單因素比較分析（）

表2 單因素比較分析（）

2.3 多因素分析

經多因素分析可知，影響行腹腔鏡胃癌根治術患者術后并發癥的相關因素如表3所示。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

針對GC患者實施腹腔鏡胃癌切除術需要更高的成本和較長的手術時間，但是最終療效與開腹手術相當，可以有效清除癌細胞，還可徹底清掃周圍的淋巴結，降低術中出血風險、減少組織牽拉、減輕患者疼痛、減小體表切口。研究[7]顯示，行腹腔鏡胃癌切除術后患者并發癥發生率在7.3%～33.0%，本研究中為28%，與研究結果相一致。具有微創、出血量較少、術后疼痛程度較輕等優點，但術后仍易產生堿性反流性胃炎、吻合口瘺、腹腔感染等并發癥，影響患者預后。但影響患者并發癥的因素較多，因而明確術后并發癥發生的危險因素并采取干預措施，對改善患者預后尤為重要，需要進一步明確其中較為關鍵的影響因素，進行臨床上的指導。

本研究進行單因素分析提示并發癥發生的危險因素包括患者年齡、出血量的增加，而與性別、血紅蛋白水平、白細胞水平及病情分期等因素無關。再將上述差異因素結果進行多因素分析后顯示，術前有合并癥、腫瘤直徑≥5cm、手術時間長、術前營養情況、BMI數值、淋巴結清掃數量、腫瘤分化程度、白蛋白水平、醫務人員操作水平、輸血量≥800mL以及術后CRP水平等均為導致并發癥發生的危險因素。其中影響因素較多，逐步分析后總結如下：首先，大多數出現并發癥的患者在術前都有其他合并癥，而這類疾病會對機體免疫系統及其他臟器功能產生影響，導致機體免疫功能下降，其他臟器的功能也出現損傷。一方面導致患者機體比較虛弱，另一方面也使得實施手術具有較大困難，且在手術過程中需要格外注意。而術后又由于病人機體功能尚未恢復，加之多數患者年齡較大，也帶來了一定的手術風險與護理難度，因此患者在圍術期更容易感染并發癥[8]。冠心病患者圍手術期容易誘發心腦血管疾病，或出現肺水腫等。糖尿病患者多伴有微血管的病變，容易導致手術切口附近血液供應不足，免疫功能較弱，因此更容易感染。有研究[9]顯示，糖尿病更容易增加GC患者術后肺部感染和吻合口瘺的發生率。腹腔鏡胃癌切除術的吻合口瘺容易干擾預后效果，包括吻合口瘺及出血等狀況，導致部分患者不得不再次接受手術治療。而當患者伴有慢性阻塞性肺部疾病時，其呼吸道功能會受到限制，進而出現病變，影響呼吸道清潔能力，增大肺部感染的概率。本結果提示術前合并癥是影響GC術后并發癥的危險因素，因此圍術期的處理有重要意義，需提早治療合并癥，降低手術難度。其次，患者腫瘤直徑越大，手術過程中的處理難度越大，并且對于病灶周圍組織的損傷也相應增大，因此術后并發癥的發生率增加。再次，患者的營養情況也與之相關。營養不佳的患者往往合并低蛋白血癥、貧血、凝血時間延長等癥狀，其本身血液攜氧能力差，組織供氧不足，因此嚴重影響切口愈合和器官功能的恢復[10]。白蛋白水平能夠有效保護患者機體功能。白蛋白是人體重要蛋白質能反映人體營養水平。因此，白蛋白水平偏低證明患者營養狀況出現一定問題，術前白蛋白水平低下則是因為腫瘤會對患者身體造成慢性影響，導致患者進食減少，長期處于負氮平衡的狀態，進一步減弱患者體質，使其抵抗力下降[11]。臧杰等[12]的研究顯示，CRP水平與GC患者預后情況有關，本次研究結果與其一致。這是由于腫瘤微環境中存在著大量的炎癥和細胞因子，如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、TGF-β等，CRP水平表現的是炎癥狀態的綜合指標，其數值越高證明患者體內存在越多的炎癥因子，通過激活相應的信號傳導通路進而重構腫瘤微環境，促進腫瘤細胞的生長、增殖與轉移，進而導致患者預后情況較差。此外，手術創傷面積與病理分期也可能導致術后的炎癥。部分患者由于BMI數值偏高（BMI≥25kg/m2），其腹腔內聚集大量脂肪，容易包裹大網膜、小網膜、肝、十二指腸韌帶等，導致血管難以分辨，容易撕扯脂肪，從而使手術時間增長，擴大手術難度，增加患者術后并發癥的發生概率，容易增加胃腸道出血風險，造成患者出血量的增加，可能會引起患者術后心肺功能衰竭，給預后帶來一定影響及風險。同時，出血量高則需要進行輸血，輸血量的多少在一定程度上反映了患者術中創傷及失血的情況。而高齡患者耐受性差，大面積的創傷會使會術后恢復速度降低，增加引發相關并發癥的風險。而且，大量輸血也可能抑制患者的免疫功能，造成機體的排斥，增加了術后感染風險。因此需在保證機體功能的同時盡可能減少輸血，避免機體異常反應。病人病情的嚴重程度可通過淋巴結轉移數量反應，當其腫瘤處于低分化狀態時證明腫瘤惡性程度高，生長快，淋巴結轉移風險增加，導致與周圍正常組織粘連，也進一步加大了手術難度與出血量。醫護人員的經驗也與并發癥有關，在手術中醫師需與助手、護士之間協調配合，根據經驗進行判斷，因此主刀醫師經驗越豐富就越能增加手術的安全性，針對意外情況能夠及時處理，降低器械對機體的損傷，減少并發癥的發生。多因素回歸分析的結果提示腹腔鏡胃癌切除術術后影響并發癥發生的危險因素仍與常規手術相似，研究內容待進一步深入分析與探討。正確認識影響腹腔鏡胃癌切除術后并發癥的危險因素，能夠為實際治療提供經驗，提高手術成效與臨床治療情況，積極預防并發癥。本次研究中，患者出現術后并發癥的概率較高，其原因可能是樣本數量不足，以及患者自身機體功能差異，此外，腹腔鏡手術是一種侵入性操作，也可能對患者產生影響，進而增加并發癥風險。

綜上所述，腹腔鏡胃癌切除術術后并發癥受多種因素的影響，應結合相關影響因素進行積極預防，以期降低腹腔鏡下胃癌根治術后并發癥的發生率。